Клиническая картина инволюционной депрессии (пресенильной меланхолии)
Инволюционная депрессия начинается медленно, хотя иногда имеет место и острое начало заболевания, что отмечается в тех случаях, когда возникновению психоза предшествует неожиданная психическая травма либо острая соматическая патология. У больных развивается и прогрессирует угнетенность, отмечается необоснованная либо резко преувеличенная боязнь за собственное здоровье, состояние родственников и близких людей. С течением времени указанные проявления инволюционной депрессии усугубляются и перерастают в картину выраженной депрессии тревожного характера.
Сочетание депрессии с тревогой – самая существенная клиническая особенность инволюционной меланхолии. Тревога в большинстве случаев носит беспредметный характер, не имеет конкретного содержания либо может быть насыщена неоправданными пессимистическими предчувствиями, ожиданием всевозможных бедствий, как правило, выражаясь в вечернее и ночное время. Часто выявляется симптом нарушения психической адаптации в виде резкого нарастания тревоги с бессмысленным сопротивлением при любых незначительных изменениях привычной обстановки. Например, тревога усиливается при переводе больного на другое место в палате, при появлении нового пациента.
Классической картине инволюционной меланхолии свойственно сочетание тревожно-депрессивного аффекта с речевым и двигательным беспокойством, доходящим в более тяжелых случаях до возбуждения и даже неистовства (ажитированная депрессия). Речь больных непоследовательна или бессвязна, состоит из обрывков фраз или бессмысленного перечня слов, сходных по звучанию и выражающих недоумение и тревогу. Больные находятся в растерянном состоянии, бестолково бродят или мечутся по помещению, бесконечно причитают, стонут.
Ажитация традиционно рассматривается как существенный клинический признак инволюционной депрессии. Вместе с тем выраженное речевое и двигательное беспокойство или возбуждение не являются обязательными проявлениями этого психоза. В последние десятилетия ажитированная депрессия встречается все реже. Обычно тревожно-тоскливый аффект сочетается с невыразительной речью, малоподвижностью, замедленной, вялостью.
В некоторых случаях депрессия может сопровождаться бредом. Чаще встречаются бредовые идеи несправедливого обвинения, осуждения больного окружающими. Бывают патологические идеи преследования, отравления, ущерба, ревности, ипохондрический бред. Бредовые идеи самообвинения малохарактерны для инволюционной депрессии.
Иногда на высоте тяжелой инволюционной меланхолии развивается бред депрессивно-фантастического содержания (бред Котара, или синдром Котара). Этот синдром характерен для психозов позднего возраста. В более ранние возрастные периоды он возникает редко.
Для синдрома Котара типичен нигилистический бред, или бред отрицания, – своеобразный чувственный бред, близкий к ипохондрическому. Больные утверждают, что у них отсутствуют жизненно важные органы и функции (нет желудка, кишечника, пища попадает непосредственно в брюшную полость и там накапливается, не перевариваясь, месяцами не бывает физиологических отправлений). В структуру синдрома могут входить идеи злого могущества (своим существованием больной причиняет неисчислимые страдания и гибель людям, всему человечеству; люди умирают, задыхаясь в заполнивших всю атмосферу ядовитых испарениях, миазмах, исходящих от больного). Бывают идеи мучительного бессмертия (больной считает себя обреченным на вечные страдания, подобно грешникам в аду). Распространение бредовых переживаний на целую страну, планету или даже вселенную является основанием для обозначения такого бреда мегаломаническим, или бредом громадности.
Возникновение синдрома Котара свидетельствует об особой глубине, исключительной тяжести депрессии.
Обманы восприятия в рамках инволюционной меланхолии возникают редко. Возможны вербальные иллюзии и галлюцинации, содержание которых соответствует тревожно-депрессивному аффекту. Динамика инволюционной меланхолии чаще всего носит характер затяжного однократного приступа. При более остром начале психоза и своевременной активной терапии через несколько месяцев иногда наступает достаточно глубокая и стойкая ремиссия. Однако у большинства больных тревожно-депрессивная и бредовая симптоматика сохраняется в течение ряда лет в почти неизменном виде. Монотонность, однообразие аффективно-бредовых расстройств – одна из клинических особенностей инволюционной депрессии.
С течением времени отмечается постепенное стихание тревожно-депрессивных и бредовых проявлений, они становятся более скудными. Также может формироваться своеобразный психический дефект, заключающийся в появлении уныло-пессимистической окраски всех эмоциональных реакций, склонности к беспокойству по мелочам, ригидности всех психических процессов. К выраженным органическим изменениям психики, слабоумию инволюционная депрессия не приводит. Отмечаемое у части больных некоторое ослабление памяти и интеллекта обусловлено естественными процессами старения и присоединением церебрального атеросклероза.