Классификация, клиника и течение

Единой классификации психических нарушений вследствие стихийных бедствий и катастроф в настоящее время пока не существует.

Используемая на данный момент классификация психических расстройств, возникающих при экстремальных ситуациях, основывается на изучении психических нарушений при землетрясениях, но может быть в силу своей схематичности и общности целого ряда условий направлена и на другие виды стихийных бедствий и катастроф, так как содержит анализ всего развития экстремальной ситуации, вызывающей различные психогенные расстройства как с психотической, так и с непсихотической симптоматикой.

По рассматриваемой классификации, сформированной по динамическому принципу, в развитии жизнеопасной ситуации психиатры выделяют три основных периода.

Первый период развития психического расстройства характеризуется доминированием переживаний страха и ужаса при возникновении угрозы собственной жизни и гибели близких. Мощное стрессорное влияние в это время вызывает неспецифические, внеличностные психогенные реакции, касающиеся жизненных инстинктов. Психические расстройства выражаются реактивными психозами и непсихотическими психогенными реакциями. Первый период продолжается обычно от момента начала мощного стрессорного воздействия до организации спасательных работ, что может занимать как несколько минут, так и несколько часов.

Второй период захватывает время развертывания спасательных работ. Во время данного периода в развитии психических нарушений существенная роль принадлежит личностным особенностям пострадавших, а также осознанию ими жизне-опасной обстановки, ожиданию новых страшных воздействий, переживаний в связи с потерей близких, разрушением жилищ, утратой своего имущества. В начале второго периода преобладает эмоциональное напряжение, которое плавно сменяется повышенной утомляемостью и демобилизацией в сочетании с астенической депрессивной или апатодепрессивной симптоматикой.

Третий период начинается после эвакуации пострадавших в безопасные районы. В это время у многих происходит сложная эмоциональная и мыслительная переработка пережитой ситуации, обостряется горечь утрат и потерь. Стойкие психогенные расстройства непсихотического уровня могут появляться в связи с изменением жизненного уклада, необходимостью проживания в условиях эвакуации или в незнакомой разрушенной местности. В таких случаях достаточно часто возникают соматогенные психические расстройства, обычно носящие подострый характер. Также может отмечаться сома-тизация большинства имеющихся невротических нарушений.

Психические расстройства, возникающие в случае стихийных бедствий или катастроф, могут быть представлены разнообразными психогенными нарушениями. Однако наиболее характерными именно для экстремальных ситуаций (преимущественно в первом периоде развития этих ситуаций) являются реактивные психозы в виде аффективно-шоковых реакций и истерических психозов.

Аффективно-шоковые реакции проявляются формированием у личности реактивного ступора или реактивного двигательного возбуждения. Иногда такой тип психогенных реакций называют шоковыми реакциями, шоковыми неврозами, эмоциогенными неврозами или эмоцией-шоком.

Реактивный ступор в случае экстремальной ситуации проявляется внезапно наступившей у человека обездвиженностью. Несмотря на возникшую смертельную опасность, он не двигается с места, оказывается не в состоянии сделать ни одного шага, ни одного движения, не произнести ни одного слова. После выхода из такого ступора человек в большинстве случаев не помнит всего происходившего. Такой реактивный психогенный ступор может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и достаточно часто переходит в другой тип психогенной реакции, которым является депрессия.

Изредка при шоковой реакции преимущественно страдает эмоциональная сфера, наступает так называемый эмоциональный паралич, когда все чувства на какой-то момент как бы атрофируются, человек становится безучастным и никак эмоционально не реагирует на происходящее вокруг. В то же время мыслительные способности почти полностью сохраняются, человек все видит, все замечает, несмотря на нередко смертельную опасность, за всем наблюдает как бы со стороны.

Реактивное психогенное возбуждение характеризуется внезапно наступившим хаотическим, бессмысленным двигательным возбуждением. Человек мечется, совершая при этом множество лишних движений, бесцельно размахивает руками, кричит, просит окружающих о помощи, не замечая реальных и совсем близких путей к спасению. Иногда внезапно бросается куда-то бежать без всякой цели. Если несколько человек охвачено таким психогенным возбуждением, то подобное явление называется паникой. Подобные реакции в ряде случаев могут принимать характер массового индуцированного психоза. Такое развитие событий довольно часто наблюдается, если индуктором становится крайне внушаемая личность с истерическими чертами характера. Реактивное возбуждение обычно сопровождается состоянием помраченного сознания с формированием в последующем ретроградной амнезии. При шоковых реакциях характерны разнообразные вегетативные нарушения в виде тахикардии, резкого побледнения, потливости, профузного поноса. Истерические психозы в последнее время представлены истерическим сумеречным помрачением сознания и крайне редко пуэрилизмом, псевдодеменцией.

При истерическом сумеречном помрачении сознания обычно в поведении больных всегда отражается конкретная психотравмирующая ситуация, нередко сопровождаемая громким демонстративным плачем, неадекватным смехом или даже громким хохотом. Возможны истерические припадки. После острого периода может наступить кратковременная эйфория (минуты, часы), когда у пострадавших возникает неадекватно повышенное настроение с переоценкой своих сил и возможностей, пренебрежением реальной опасностью. Эйфория у пострадавших при землетрясениях и катастрофах возможна и как следствие нередких в таких ситуациях черепно-мозговых травм.

После острого психотического состояния наиболее типично развитие реактивной депрессии. Депрессии при этом могут иметь различный характер, но с часто появляющейся характерной чертой: чувством вины перед погибшими, отвращением к жизни, сожалением, что остался жив.

Наряду с острыми реактивными психозами у подавляющего числа пострадавших в первом периоде возникают непсихотические расстройства в виде растерянности, невозможности сразу осмыслить ситуацию. Такое состояние длится обычно недолго и сменяется ориентированностью в происходящем, мобилизацией сил, воли, активности.

Из психических нарушений при стихийных бедствиях и катастрофах наиболее частыми являются непсихотические расстройства невротического уровня, начиная от невротических реакций до неврозов и невротических развитий. Особенно характерно развитие разного рода навязчивых страхов, тематически обычно связанных с экстремальной ситуацией, а также тягостных навязчивых воспоминаний о пережитом. Эти состояния могут длиться долгое время, то затухая, то вновь обостряясь, особенно в ситуациях, хоть чем-то, даже весьма отдаленно напоминающих пережитую катастрофу. По таким же механизмам может возникать или резко обостряться истерическая симптоматика. Долгое время может сохраняться нарушение сна, нередко с кошмарными сновидениями, также отражающими ужас всего пережитого.

Психогенные воздействия могут также реализовываться в виде психосоматических заболеваний, таких как инфаркт миокарда, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, экзема.

Клиническая картина психических нарушений при стихийных бедствиях и катастрофах может быть значительно изменена за счет воздействия дополнительных вредных факторов, нередко сопутствующих экстремальным воздействиям самой ситуации. К ним относятся психические расстройства, связанные с кровопотерями, черепно-мозговыми травмами, смогами, синдромом длительного раздавливания, размозже-ния мягких тканей обломками домов, глыбами земли (травматический токсикоз, краш-синдром, миоренальный синдром). В связи с этими дополнительными вредностями возникают различные состояния помрачения сознания вплоть до сопора и комы, иногда развиваются эпилептиформные припадки, тяжелые органические поражения головного и спинного мозга.

Сравнительно-возрастные особенности. У подростков и особенно у детей, переживших катастрофы и стихийные бедствия, чаще всего возникают тревога и разнообразные страхи, в том числе ночные. Тревожно-фобические явления обычно появляются на фоне пониженного настроения и вегетативных расстройств. Возможны задержки физического и особенно психического развития, дети трудно адаптируются в новой ситуации, им трудно усваивать новый материал.

Классификация психических расстройств согласно МКБ-10 В МКБ-10 посттравматическое стрессовое расстройство представлено в разделе «Невротические, связанные со стрессом, и соматические расстройства» Б 40-Б 48 и кодируются в зависимости от ведущего синдрома.

Этиология

Постоянным этиологическим фактором, вызывающим психические нарушения при стихийных бедствиях и катастрофах, является психическая травма, тем более мощная, если бедствие носит массовый характер, имеет большую разрушительную силу, наступает внезапно (эффект неожиданности, внезапности). В то же время психогении при экстремальных ситуациях бывают не единственным вредным фактором: нередко они сопровождаются травмами головного и спинного мозга, травматическими токсикозами, ожогами, ранениями, кровопотерями.

Патогенез

При массовых катастрофах и стихийных бедствиях патологические сдвиги происходят на системных уровнях. Благодаря этим функционально-динамическим сдвигам нарушаются обычные взаимоотношения коры и подкорки, первой и второй сигнальных систем. При экстремальных воздействиях эти сдвиги достигают такой силы, что кора временно утрачивает свою обычную регулирующе-синтезирующую роль.

В патогенезе психических нарушений, возникающих в экстремальных ситуациях, наряду с другими факторами большая роль принадлежит ретикулярной формации либо в виде патологической активизации определенных ее систем, в частности, адренергической, либо патологического блокирования ее неспецифически-блокирующей импульсацией.

Наряду с изменениями в нервной системе происходят и гуморальные сдвиги, являющиеся следствием стресса, вызываемого не только тяжелой психотравмирующей ситуацией, но и дополнительными факторами (сильная боль, тяжелые интоксикации).

При общем синдроме адаптации организма к вредности любой природы, в том числе и к сильным эмоциональным нагрузкам, происходит определенная перестройка внутренней среды организма, связанная с функциями гипофизарно-адренало-кортикальной системы. Эта перестройка внутренней среды организма является мобилизацией защитных сил организма.

Адаптационный синдром развивается по стадиям. После «фазы шока», характеризующейся явлениями острой надпо-чечниковой недостаточности, наступает вторая фаза – «фаза противотока», когда отмечаются усиление функции надпочечников, выделение в кровь кортикостероидов, увеличение объема крови, повышение содержания сахара и хлоридов в крови. Неспецифическая адаптивная реакция не всегда проходит гармонично, отмечаются и так называемые болезни адаптации, зависящие от диспропорции антагонистических гормонов, избытка или недостатка адаптационных гормонов в период стресса.

По некоторым данным возникновение реактивных психозов связано с нарушениями функций катехоламиновых систем мозга, что обусловлено определенными биологическими свойствами функций адреналовых механизмов центральной нервной системы, не только реагирующих на стрессовые ситуации, но и имеющих тенденцию к затяжным формам реакции.

Исследования, проведенные с целью изучения патогенеза реактивного ступора, показали, что важную роль в возникновении двигательной заторможенности играет связанное с застойным очагом возбуждения в коре застойное возбуждение структур сетевидного образования среднего мозга и гипоталамуса с патологическим активированием адренергического субстрата. Кроме того, при реактивном ступоре имеет место также и патология центральных холинергических элементов.

При наличии целого ряда существенных особенностей, таких как множественность и внезапность воздействующих пси-хотравмирующих факторов, а также необходимость бороться за выживание, за жизнь окружающих, психические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клинической картиной нарушений, развивающихся при иных пси-хотравмирующих ситуациях. Следовательно, в ряде случаев и патогенез психических расстройств при катастрофах и стихийных бедствиях имеет сходство с таковым при психогениях в целом, особенно если болезненная симптоматика выражается в нарушениях невротического уровня.

В этом плане представляют большой интерес данные, связанные с изучением ультраструктурных и биохимических изменений в коре больших полушарий при экспериментальном неврозе, свидетельствующие о таких изменениях в нейронах и синапсах, которые отражают нарушение протеинового и гли-копротеинового синтеза и в то же время реализацию процессов защиты, предотвращающих гибель нервных клеток. Примером таких защитных реакций может служить развитие лизосом.

В основе патогенетических механизмов, по которым болезненная психическая симптоматика может обостряться спустя иногда даже длительное время после катастрофы, лежит принцип «следовых реакций». Примером является такой эксперимент: значительное время спустя после сильного наводнения маленькая струйка воды, пущенная под дверь, вызывает у животного такие же невротические расстройства, которые были несколько лет назад при наводнении.

Прогноз

Прогноз психических нарушений при катастрофах и стихийных бедствиях различен в зависимости от характера ситуации, своевременности оказанной помощи, величины утрат и потерь, наличия или отсутствия тяжелых соматических поражений, личностных особенностей потерпевшего.

Лечение и реабилитация

Психиатрическая помощь при экстремальных ситуациях должна быть частью общего комплекса медицинских мероприятий, составляющих важное звено первоочередных аварийно-спасательных работ. Психиатрическая помощь, как и медицинская в целом, должна быть максимально приближена к пострадавшему населению с целью активного выявления лиц с психической патологией. Острая и неотложная психиатрическая помощь должна оказываться соответствующе подготовленными психиатрическими бригадами, для нее должны быть выделены специальные помещения при развертывании в зоне бедствия общемедицинских поликлиник и стационаров. Очень важным является организация психотерапевтической работы среди населения не только в районе стихийного бедствия и катастрофы, но и в местах эвакуации. Во избежание возникновения соматогенных психических расстройств или для их уменьшения чрезвычайно важно принятие своевременных мер по лечению всех поражений, причем также начиная с самых ранних этапов.

Реабилитационные мероприятия должны проводиться с учетом характера перенесенного психического заболевания, степени выраженности его остаточных явлений, наличия тех или иных соматических заболеваний и быть обязательно комплексными, включающими, помимо лекарственной терапии, психотерапию в самых различных ее вариантах, физиотерапию, психокоррек-ционные методики с учетом личностной характеристики пострадавших. По возможности следует проводить профессиональную реабилитацию.

Профилактика

Профилактика психических нарушений при стихийных бедствиях и катастрофах затруднена, так как эти экстремальные ситуации возникают обычно внезапно и неожиданно. Большое значение имеет возможное прогнозирование землетрясений в сейсмически неблагополучных регионах с принятием мер, в первую очередь – эвакуацией населения.

Для организации скорейшей медицинской, в том числе и психиатрической помощи, способной приостановить, а в ряде случаев и предотвратить развитие психических расстройств у населения в зоне бедствия, существуют специализированные отряды по проведению первоочередных аварийно-спасательных работ, включающие различные службы, в том числе и медицинскую. Расширяется создание таких отрядов и в нашей стране. Подобное прогнозирование необходимо и в районах с возможными наводнениями, оползнями, обвалами, снежными лавинами, а также проведение просветительной работы среди населения с соответствующей тактической и психологической подготовкой. Необходимо, чтобы все медицинские работники, независимо от места проживания, были знакомы с основными положениями медицины катастроф и в том числе психиатрического ее раздела.

Соответственно подготовленные медицинские работники, проживающие в районе, где возникла экстремальная ситуация, смогут сразу же, еще до прибытия специальных отрядов, приступить к необходимым лечебно-профилактическим мероприятиям.

Экспертиза

При полной обратимости психических нарушений лица, пережившие экстремальную ситуацию, могут быть трудоспособны и возвращаются к своей прежней трудовой деятельности. При неблагоприятном течении заболеваний вопрос о трудоспособности должен решаться в зависимости от уровня поражения: при невротических расстройствах больные либо возвращаются к своей прежней работе, либо направляются на более легкую.

При выраженных психических нарушениях, особенно органическом поражении мозга, часто сопровождающемся тяжелыми соматическими расстройствами, больные переводятся на инвалидность.

Вопрос о вменяемости или невменяемости должен решаться строго индивидуально в зависимости от характера психических расстройств, их стойкости, обратимости или необратимости, степени интеллектуально-мнестических нарушений.