Классификация психических расстройств при черепно-мозговых травмах
Вследствие выраженного клинического полиморфизма, систематика психопатологических проявлений травматического генеза затруднительна.
Классификация, предложенная Н. Е. Бачериковым (1989).
1. Непсихотические психические нарушения травматического генеза: постконтузионный синдром (астенический, асте-ноневротический, астеноипохондрический, астенодепрессив-ный, астеноабулический; травматическая церебрастения); травматическая энцефалопатия с непсихотическими нарушениями – синдромом аффективной неустойчивости и психопа-топодобным синдромом; органический психосиндром без психотических нарушений.
2. Психотические психические нарушения травматического генеза:
1) острое преходящее психотическое состояние (делириоз-ный синдром, сумеречные расстройства сознания);
2) подострое преходящее психотическое состояние (галлюцинаторное, параноидное и т. д.);
3) другие (более 6 месяцев) преходящие психотические состояния (галлюцинаторно-параноидный, депрессивно-параноидный, маниакально-параноидный, кататоно-пара-ноидный синдромы);
4) неуточненные по длительности преходящие психотические состояния;
5) хронические психотические состояния (галлюцинаторно-параноидное).
3. Дефектно-органические состояния (синдром лобной доли; Корсаковский синдром; слабоумие травматического гене-за; эпилептиформный синдром).
Выделяют четыре периода развития травматического повреждения головного мозга: начальный (острейший), острый, реконвалесцентный (поздний) и отдаленных последствий. Их длительность и особенности клинического оформления зависят от характера травмы, проводимого лечения и преморбид-ного фона.
В начальном (острейшем) периоде, наступающем непосредственно вслед за травмирующим воздействием, в 90–95 % случаев наблюдается потеря сознания различной глубины: от легкого оглушения до комы. Его длительность – от нескольких минут до 1-2-х недель. Чем тяжелее травма мозга, тем глубже и продолжительнее нарушение сознания.
Второй (острый) период начинается по мере ликвидации явлений выключения сознания. При этом выявляются различные расстройства памяти: гипомнезия, амнезия, парамнезии. Замедленно и затруднено осмысление происходящего, отмечается повышенная психическая и физическая истощаемость, неустойчивое настроение, гиперестезия, усиление восприимчивости к психогенным влияниям (гиперпатия), транзиторный Корсаковский и лобный синдромы. Наряду с психическими, выявляются неврологические, вегетососудистые и вестибулярные расстройства.
Возможно появление эпилептиформных припадков, а также развитие острых психозов. Психозы острого периода ЧМТ развиваются в течении первых часов или дней, иногда на 2-3-й неделе, при всех видах черепно-мозговых травм, но чаще при контузиях и открытых ЧМТ. В клинической картине преобладают состояния нарушенного сознания с последующим исходом в психоорганический или астенический синдром.
Сумеречное состояние сознания – наиболее часто встречающийся психоз с резким сужением поля сознания, наличием иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных расстройств, отрывочных бредовых идей, аффективным и психомоторным возбуждением. Его длительность от нескольких часов до 1-2-х дней. При осложнении в течение травмы (нарастание внутричерепной гематомы) сумеречное состояние может перерастать в аменцию, сопор и кому. По мере устранения расстройств сознания выявляются различные варианты нарушения памяти, глубокая астения. Возможны сумеречные помрачения сознания по типу амбулаторного автоматизма с внешне упорядоченными действиями.
Встречаются состояния с легчайшим изменением сознания, так называемые ориентированные сумерки, которые могут сопровождаться эйфорией или гневливостью с повышенной активностью.
Онейроид обычно развивается в начале острого периода травмы. Характерным является сочетание фантастических картин с переживаниями обыденного содержания, психотрав-мирующей ситуации. Свойственно обилие психосенсорных расстройств: неправильность восприятия формы предметов, пространственных взаимоотношений, течения времени. Длится травматический онейроид несколько часов или дней, бывает однократным.
Корсаковский психоз выявляется по выходу из состояния нарушенного сознания: сопорозно-коматозного, делириозно-аментивного или сумеречного типов. Преобладают фиксационная, ретроградная, в меньшей степени антероградная амнезии, типичны псевдореминисценции и конфабуляции. Содержание конфабуляций обычно связано с ситуацией, предшествовавшей травме.
В первые дни Корсаковский синдром часто сочетается с из-мененностью сознания. В целом аффект может быть самым различным: от апатии и благодушия до экзальтации и дисфории, могут возникать вспышки гнева. Длительность Корсаковского психоза от нескольких недель до двух-трех месяцев и более.
Острый конфабулез проявляется обилием конфабуляций без заметных расстройств памяти. В конфабуляторных переживаниях находят отражение сюжеты боевых действий. Кон-фабулез сочетается с эйфорией, двигательной расторможен-ностью, идеями переоценки собственной личности, бредом величия.
Аффективные психозы характеризуются развитием депрессии, нередко с дисфорическим оттенком. Пораженные аффективно напряжены, отказываются от процедур, приема пищи, склонны к самоповреждениям, агрессии, к побегам. В других случаях аффект носит гипоманиакальный или маниакальный характер, наблюдается двигательное возбуждение, либо, наоборот – вялость и заторможенность (по типу «застывшей мании»). На фоне преобладающих аффективных расстройств могут отмечаться конфабуляции, эпизоды нарушенного сознания, обманы восприятий.
Бредовые психозы протекают с синдромами острого чувственного бреда с иллюзорными восприятиями, вербальными галлюцинациями, дереализацией и деперсонализацией с феноменами по типу «уже виденного». Типичны аффекты страха, тревоги, ажитации, в поведении – импульсивность, склонность к агрессивным действиям. Периодически могут развиваться эпизоды измененного сознания различного типа. Длительность бредовых психозов от нескольких дней до нескольких недель.
Длительность всего острого периода составляет в среднем от нескольких дней до 1–1,5 месяца. В период реконвалес-ценции происходит полное или частичное восстановление нарушенных функций.
Отдаленные последствия чаще всего проявляются в виде психоорганического синдрома, характеризующегося повышенной истощаемостью и малой продуктивностью всех психических процессов, явлениями недостаточного осмысления, снижения памяти и интеллекта, недержания аффектов. Возможно формирование патологических свойств личности (по астеническому, ипохондрическому, паранойяльному, истерическому, эпилептоидному типу). Могут возникать поздние травматические психозы с аффективными (мания, депрессия), эпилептиформными, бредовыми и шизофреноподобны-ми синдромами. Отмечаются очаговая неврологическая симптоматика, диэнцефальные кризы.
Классификация психических нарушений при черепно-мозговых травмах согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра
В Международной классификации болезней-10 психические расстройства в связи с травмой головного мозга рассматриваются в разделе «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» Б 00-Б 09, с учетом ведущего синдрома.
Этиология и патогенез
В остром периоде черепно-мозговой травмы все расстройства обусловлены механическим повреждением и отеком мозговой ткани, развивающимися гемодинамическими нарушениями и гипоксией мозга. Считают, что диффузный невоспалительный отек развивается в первые дни, достигая наибольшей выраженности к середине первой недели.
Определенное значение придается блокаде проведения импульсов в синапсах, сдвигам в медиаторном обмене и нарушению функции ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамуса.
При легких травмах мозга наблюдается незначительное нарушение структуры нервных клеток, которое может не привести к их гибели, функция их через некоторое время восстанавливается; при тяжелых травмах нервные клетки необратимо повреждаются и гибнут, место их замещается либо соединительной тканью (глиозный рубец), либо жидкостью (киста).
В ряде случаев наблюдается нарушение синаптических связей между нервными клетками – травматическая асинапсия.
Патогенез психических нарушений отдаленного периода черепно-мозговой травмы различен, характер и выраженность расстройств обусловлены тяжестью травмы, возрастом больного, дополнительными вредностями. Большое значение имеют повторные травмы, присоединившийся алкоголизм и патологический сосудистый процесс. Возникновение состояний помраченного сознания и пароксизмальных расстройств связано чаще всего с ликвородинамическими нарушениями и локализацией травматического поражения.