Принципы диагностики параноидного расстройства личности

Для диагностики необходимо наличие не менее четырех признаков: чрезмерная чувствительность к отказу и препятствиям (в отношении своих притязаний); злопамятность в отношении оскорблений и всякого ущемления; тенденция постоянно быть недовольным кем-то, отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока; подозрительность в отношении оскорблений и всякого ущемления; подозрительность и склонность перетолковывать ничего не значащие факты и действия других как враждебные и неприязненные; воинственное отстаивание собственных прав, не считаясь с обстоятельствами; склонность к патологической ревности; чувство собственной важности в своих глазах и тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет (постоянные ссылки на самого себя в сочетании с завышенной самооценкой). В параноидное расстройство личности включаются: фанатичное; экспансивно-параноидное; кверулянтское расстройство личности. Исключаются: шизофрения; бредовое расстройство.

При шизоидном расстройстве личности должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: неспособность переживать удовольствие (ангедония); эмоциональная холодность, отчужденность или уплощенная аффективность; неспособность проявить свои чувства в отношении других; ослабленная реакция на похвалу и порицания; слабый интерес к сексуальным контактам с другими лицами; чрезмерная склонность к фантазиям и деятельности в одиночку, уходу в себя; отсутствие близких друзей, недостаток тесных доверительных личностных отношений и нежелание иметь таковые; выраженные трудности в распознавании социальных конвенциональных норм, что проявляется эксцентричностью поведения. При этом исключаются такие болезненные состояния, как шизофрения, шизотипическое расстройство, синдром Аспергера, шизоидное расстройство в детском возрасте, бредовое расстройство.

Диссоциальное расстройство личности обращает на себя внимание грубым несоответствием между поведением и социальными нормами. При этом должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: бессердечное пренебрежение к чувствам других, неспособность к эмпатии; крайняя и постоянная безответственность в отношении социальных норм, правил и собственных обязательств; неспособность поддерживать прочные отношения с другими при отсутствии затруднений в их становлении; низкая толерантность к фрустрации, низкий порог агрессивных реакций, включая жестокость; неспособность переживать чувство своей вины и извлекать уроки из жизненного опыта, особенно из наказаний; склонность во всем бранить других и жалостливо оправдывать свои проступки, приводящие субъекта к конфликту с обществом. Завершают картину постоянная раздражительность и присутствие расстройств поведения в детском и подростковом возрасте, но они не требуются для установления диагноза. В диссоциальное расстройство личности включаются со-циопатическое, аморальное, асоциальное, антисоциальное, психопатическое; исключаются расстройства поведения, эмоционально нестабильное расстройство личности.

Эмоционально неустойчивое расстройство отличают: тенденция действовать неожиданно, без учета последствий; конфликтность до драчливости наряду с неустойчивостью настроения, вспышки ярости и жестокости без способности контролировать свои действия; бросающаяся в глаза неспособность планировать заранее и предвидеть будущие события и обстоятельства; трудность устойчиво работать, если это не сулит немедленной награды; неустойчивое и капризное настроение. Разделяют два вида данного расстройства личности: импульсивный и пограничный типы, при каждом из которых присутствует общая основа импульсивности и отсутствия самоконтроля.

Импульсивный тип. Характеристикой данного типа является наличие минимум трех признаков, причем один из них должен быть следующим: выраженная тенденция действовать неожиданно и не принимая в расчет последствия; склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью контролировать «поведенческие взрывы», являющиеся результатам этих эмоций; трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения; выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них; нестабильное и капризное настроение.

Доминирующими характеристиками служат эмоциональная неустойчивость и отсутствие контроля импульсивности. Вспышки жестокости и угрожающего поведения в ответ на осуждение окружающими обычны. Также отмечается эксплозивное и агрессивное расстройства личности.

Пограничный тип. Для данного типа необходимо наличие трех симптомов для импульсивного типа и дополнительно еще двух: расстройство и неопределенность образа «я» и внутренних предпочтений (включая сексуальные); чрезмерные усилия избегать уединения; склонность вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам; периодические угрозы и акты самоповреждения; хроническое чувство пустоты.

Склонность быть охваченным напряженными отношениями может привести к возобновляющимся эмоциональным кризисам и сопровождаться серией суицидальных угроз или актов самоповреждения.

Для диагностики истерического расстройства личности необходимы минимум четыре признака из числа следующих: театральность и выраженная экспрессивность эмоций; самодраматизация, внушаемость и легкое попадание под влияние других; лабильность эмоций; эгоцентричность, склонность прощать себе и не принимать во внимание других; чрезмерная озабоченность физической привлекательностью; постоянное стремление к признанию другими, легкая уязвимость в этом отношении; жажда быть в центре внимания; постоянное манипулирование для удовлетворения своих желаний.

Зачастую ананкастное расстройство личности называют об-сессивно-компульсивным. Также должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: нерешительность, сомнения, предосторожности из-за глубокого чувства «личной небезопасности»; перфекционизм (стремление к совершенству) и связанные с ним множество перепроверок, озабоченность мелочными деталями; чрезвычайная сознательность, скрупулезность и озабоченность своей продуктивностью в ущерб удовольствиям и межличностным отношениям; педантичность, строгое соблюдение правил и ограниченная способность выражать теплые чувства; ригидность и упрямство, настаивание на том, чтобы другие следовали установленному ими порядку; упорные неприятные мысли и действия, которые не достигают степени настоящих навязчивостей; необходимость все планировать далеко вперед и в малейших деталях.

При тревожном (уклоняющемся) расстройстве личности должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: постоянное и глубокое чувство напряжения и опасения; признание собственной социальной и личностной неполноценности и неуверенности; жажда всегда быть «принятыми», понравиться; сверхчувствительность к отвержению другими и критике в свой адрес; отказ вступать в контакты, пока твердо не уверились, что не будут восприняты критически; склонность преувеличивать возможную опасность и риск в каждодневных ситуациях; избегание некоторых действий, которое однако не достигает степени фобий; уклонение от социальной или профессиональной деятельности из-за страха критики, неодобрения или отвержения, самоограничение в стиле жизни из-за потребности чувствовать себя в безопасности и определенности.

При зависимом расстройстве личности наблюдаются следующие нарушения: перекладывание на других ответственности за большую часть важных решений в своей жизни; полное подчинение себя, своих нужд, желаний тому, от кого они зависят; неспособность предъявить какие-либо требования, постоянный страх быть покинутым своим «опекуном» и потребность в уверениях от него в противном; когда отношения с ним прерываются – ощущение беспомощности; тенденция действовать так, чтобы обрекать себя на неудачу, перенося ответственность на других. Для диагностики необходимо наличие четырех признаков из числа вышеперечисленных.

Данная классификация имеет как положительные (выделение типов и диагностических критериев для каждого из них), так и отрицательные (упрощенная диагностика по минимальному числу признаков, далеко не равноценных) стороны; нуждается в адаптировании в нашей стране.

В американской психиатрии распространено «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», согласно которому у больных с расстройствами личности имеют место глубоко укоренившиеся негибкие дез-адаптационные паттерны как в отношении, так и в восприятии окружающей обстановки, самих себя.

В руководстве расстройства личности подразделены на три класса (кластера). Первый включает параноидные, шизоидные и шизотипальные личностные расстройства, второй – истерические, нарциссические, антисоциальные и пограничные личностные расстройства, третий кластер включает личностные расстройства в виде избегания, зависимости, а также обсессив-но-компульсивные и пассивно-агрессивные. Отдельную группу составляют расстройства личности смешанного типа. Предлагаемые диагностические критерии для различных типов личностных расстройств во многом совпадают с Международной классификацией болезней-10.

К недостаткам классификации можно отнести «атеоретич-ность», которая неизбежно ведет к эклектичности, и чрезмерное увлечение квантификацией без определения диагностической ценности каждого симптома.

Динамика психопатий

Динамика психопатий является самым сложным и важным разделом учения о психопатиях. Лишь в динамике удается выявить степень выраженности симптома, характерные черты его становления, редукции и связь с другими патологическими образованиями. П. Б. Ганнушкин выделял основные динамические сдвиги психопатической личности:

1) фаза или эпизод;

2) шок;

3) реакция;

4) развитие, подчеркивая при этом, что «отправной точкой является динамический подход к психопатиям», а главным методом – клинический.

Ведущими принципами изучения психопатий он считал статический (поперечный) и динамический (продольный). В понятие статики П. Б. Ганнушкин включал фактическое содержание психопатии, а в понятие динамики – законы и формулы развития. Статика и динамика неотделимы одна от другой. Динамический анализ психопатий проводился им в 3-х направлениях:

1) динамика социальных условий (семья, быт, труд и т. д.);

2) биологическая динамика (возраст, возрастные кризы и т. д.);

3) клиническая динамика.

Клиническая динамика имеет два источника – ситуационный и конституциональный; ей присущи два пути: появление качественно новых свойств и дисгармоническое развитие имевшихся особенностей личности, а также два течения – компенсация и декомпенсация. Учение о динамике психопатий в последующем разрабатывалось О. В. Кербиковым (1955–1971 гг.), Н. И. Фелинской (1963–1979 гг.), которая в динамике психопатий выделяла временные колебания состояния (психопатические фазы, реакции, декомпенсации) и более выраженную динамику (патологическое и психогенное развитие личности). Динамику психопатий можно рассматривать как динамику становления психопатии, так и как временные динамические сдвиги самой психопатии.

При формировании психопатий выделено 3 этапа:

1) начальных проявлений;

2) структурирования;

3) завершения формирования.

При сформированной психопатии могут наблюдаться фазы: кратковременные, возникающие колебания настроения; психопатические реакции – реакция на ситуацию в пределах характерологических ресурсов личности путем усиления привычного способа личностного реагирования (Н. И. Фелинская, О. В. Кербиков, 1965 г.); декомпенсации – поломка компенсаторных механизмов, при которой вторичные характерологические особенности перестают играть защитную роль, приобретая характер дополнительных патологических черт личности, затрудняющих адаптацию (Н. К. Шубина, 1965 г.). Суть декомпенсации – это психогенное утяжеление психопатических проявлений в сочетании с аффективными расстройствами (В. А. Гурьева, 1986 г.; Б. В. Шостакович, 1988 г.). Среди психиатров нет еще полного взаимопонимания по вопросу разграничения психопатических реакций и декомпенсаций. Существует точка зрения об идентичности этих понятий. Согласно другой понятие декомпенсации более широкое, и психопатическая реакция не является единственным ее симптомом. Признаками декомпенсации психопатий являются нарастание дисгармонии психики, неадекватность поведения, снижение интеллектуальной продуктивности и работоспособности, нарушение критики и социальной адаптации. Психопатические реакции более кратковременны, чем декомпенсации, которые всегда ведут к углублению дисгармонии личности. И реакции, и декомпенсации в подавляющем большинстве случаев вызываются действием психотравмирующих факторов. Психопатические реакции в целом имеют аффективно-взрывчатую основу, но проявления их при каждом типе имеют свои особенности: для возбудимых психопатов типичен непосредственно взрывной характер реагирования; для тормозимых – комплексно-кумулятивный; для истерических – демонстративно-подчеркнутый. При аномальном развитии личность теряет качества, выработанные ею ранее, и приобретает другие, свойственные психопатиям (Н. Д. Лакосина, 1983 г.). По сути это односторонне ориентированные динамические изменения личности, связанные с длительными неблагоприятными воздействиями социальной среды и индивидуального жизненного опыта (В. В. Ковалев, 1980 г.).

Типологическую сущность любой психопатии составляет тип ее реагирования, представляющий собой способ ответа дисгармоничной личности на внешние воздействия, формирующийся в результате аномального генеза. Ранее подмечено, что каждому типу психопатий соответствует особый, характерный только для него способ реагирования. Тип психопатического реагирования зависит от особенностей психической активности и моторики, подвижности и ригидности психики, экстра– или интравертированности, а также склонности к тем или иным реакциям. Поскольку психопатическое реагирование проявляется в действиях и поступках психопатических личностей, то основной тенденцией всех типов реакций было использование критерия «стеничности» (действенности) реагирования. По этому критерию психопатические реакции были дифференцированы на стенический и астенический типы. Однако дихотомическое разделение типов психопатического реагирования является упрощенным и не исчерпывает всего многообразия клинических проявлений реагирования психопатических лиц. К двум ранее описанным типам реагирования следует добавить дисстенический, содержащий элементы стенического и астенического типов (В. В Нечипоренко., А. С. Брюховецкий, 1988 г., 1990 г.). Тип психопатического реагирования может быть присущ нескольким формам психопатий. Различаются типы реагирования между собой не только клинически, но и параклинически при психологическом, электрофизиологическом и биохимическом исследованиях. Тип психопатического реагирования в отличие от реакции свойственен данной личности на протяжении всей ее жизни.

Наиболее частым видом динамики психопатий являются психопатические реакции, проявляющие тип психопатического реагирования. Психопатическую реакцию следует расценивать как патологическую адаптацию дисгармонической личности к трудной ситуации. Принципиальная структурная схема психопатической реакции (отчетливо прослеживается у возбудимых психопатов) включает ряд этапов, сменяющихся в определенной закономерной последовательности, каждый из которых имеет свой временной интервал и клиническую специфичность. В развернутой реакции выделяются следующие этапы:

1) отрицательного эмоционального напряжения;

2) предаффективный;

3) аффективной разрядки;

4) постаффективной астении (В. В. Нечипоренко, А. С. Брю-ховецкий, 1988 г.).

Исходом реакции могут быть либо компенсация, либо стертые аффективные колебания на фоне заострившихся аномальных черт личности, способствующие развитию повторных психопатических реакций.

Для декомпенсаций психопатии характерен определенный спектр клинических синдромов. В каждом конкретном случае на первый план в клинической картине выступает стержневая симптоматика, которая и определяет клинический тип декомпенсации. С учетом стержневой симптоматики декомпенсации дифференцируются на три клинических типа: по аффективному, невротическому, аномально-личностному типам (А. С. Брюховецкий, 1990 г.).

Психопатические декомпенсации по аффективному типу проявляются рядом синдромов: эксплозивно-дисфорический – возбудимостью, конфликтностью, повторяющимися приступами расстройства настроения в виде озлобленности, мрачной угрюмости, раздражительности.

Аффективная неустойчивость – характерны непостоянство и изменчивость аффективных расстройств, частые колебания настроения, «мое настроение как ветер, никогда не знаю, что буду делать дальше, плакать или смеяться».

Субдепрессивный тип декомпенсации – преобладание длительно сниженного фона настроения, ослабление побуждений, уныние, недовольство, расстройство сна, легкая тревожность.

При декомпенсации по невротическому типу выявляются следующие синдромы.

Астенический тип декомпенсации – повышенная утомляемость, снижение работоспособности, разбитость, головная боль, трудность сосредоточения, адинамия, вегетативные расстройства, заострение и огрубление черт личности. Обсессивно-фобический тип декомпенсации – образные навязчивые явления и фобии, сопровождающиеся тягостными переживаниями, с тенденцией к повторению. Преобладают фобии, перепроверка своих поступков, прослеживается связь с конкретными условиями и психотравмирующей ситуацией.

Ипохондрический тип декомпенсации – неадекватно-беспокойное отношение к своему здоровью, анализ ощущений и фиксация на них, убежденность в наличии тяжелого заболевания, использование мнимой болезни для разрешения ситуации.

Истеро-невротический тип декомпенсации – тенденциозность и демонстративность проявления симптоматики при незначительном эмоциональном напряжении, истерические моносимптомы и выраженные вегетативные нарушения.

Аномально-личностный тип декомпенсации характеризуется усилением патологических особенностей личности. Встречается при психопатиях паранойяльного, шизоидного и психастенического круга. Длительность декомпенсации составляет несколько месяцев. На клинику и течение психопатических реакций, протекающих в структуре декомпенсаций, оказывают влияние ее тип и преобладающий стержневой синдром. Динамика психопатий у лиц молодого возраста отличается разнообразием, непостоянством и кратковременностью симптоматики. Динамические сдвиги носят обратимый характер, и главная их закономерность заключается в возможности быстрых переходов от компенсации к состоянию декомпенсации и наоборот.

Дальнейшие усилия по изучению динамики психопатий, которые могут принести практические результаты, должны быть направлены на выявление наработанных личностью механизмов самокупирования, на определение компенсаторных возможностей аномальных личностей, на профилактику состояний отрицательного эмоционального напряжения.

В последнее время все чаще встречаются ссылки на непостоянство психопатических проявлений у лиц юношеского и молодого возраста. Обсуждалось мнение о существовании в особых условиях таких форм психопатического реагирования, при которых в поперечнике диагноз психопатии не вызывает сомнения, в длиннике не подтверждается жизнью, т. е. речь идет о возможности регрессивной динамики личностных расстройств (временных дисгармоний).

Депсихопатизация (по Ю. В. Попову) – стойкое сглаживание психопатических черт характера с многолетней компенсацией. Обыденные жизненные трудности и повседневные стрессы переносятся удовлетворительно. Тип характера остается прежним, но не препятствует социальной адаптации. Наступает в благоприятных условиях, особенно при наличии гармоничной семьи, приблизительно в 15 % случаев. Это обусловливается онтогенетической компенсацией юношеских возрастных дисгармоний личности, развитием с возрастом механизмов психологической защиты и саногенеза, усилением саногенеза, адаптирующими социальное поведение личности (В. К. Смирнов, В. В. Нечипоренко, 1989 г.;В. В. Нечипоренко, 1990 г.). Отсутствие критерия стабильности и парциальность дисгармонии указывают на транзиторность этих личностных расстройств.