Субъективное и объективное обследование пациента
1. Методы обследования пациента: субъективный и объективный.
2. Содержание субъективного метода обследования. Источники информации.
3. Правила интервьюирования.
4. Документация данных субъективного обследования.
5. Содержание объективного метода обследования пациента: физическое обследование пациента, знакомство с данными медицинской карты, информация от врача и других медработников, изучение специальной литературы.
6. Условия проведения физического (объективного) обследования пациента.
7. Документация данных объективного обследования.
Методы обследования пациента: субъективный и объективный.
Субъективное обследование включает в себя оценку своего состояния самим пациентом и его немедицинском окружении.
Объективное обследование проводится медработниками, которые опираются на профессиональные знания и компетенцию.
2. Содержание субъективного метода обследования. Источники информации.
Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья. Субъективные данные – это чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой и жестами. Только сам пациент может дать такого рода информацию.
Источниками субъективной информации являются:
1.Пациент (лучший источник)
2.Семья
Для сбора субъективной информации, медсестра проводит расспрос пациента. Расспрос дает возможность наблюдать за пациентом. Во время наблюдения медсестра определяет согласуются ли данные, полученные в процессе наблюдения с теми, которые собраны посредством вербального общения. При расспросе пациент тоже получает информацию, которая его интересует: о медико-санитарном окружении, методах лечения, предстоящем обследовании. Существует пять источников информации:
1.Пациент
2.Родственники, знакомые, соседи по палате и т.д.
3.Медицинское окружение: врачи, медсестры, члены бригады скорой помощи, санитарки и т.д.
4.Медицинская документация: амбулаторная карта, история болезни, выписка об обследовании, анализы и т.д.
5.Специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной техники, перечень сестринских диагнозов, журнал «Сестринское дело» и т.д.
Правила интервьюирования пациента
1. Проверить общие сведения о пациенте
- Ф.И.О.
- Возраст
- Пол
- Место работы, занимаемая должность, рабочий телефон
- Ф.И.О. адрес ближайших родственников, их телефоны
- Дату поступления в стационар (при неотложной госпитализации часы и минуты).
- Диагноз направившего лечебного учреждения.
2. Познакомиться с мед. документацией пациента о настоящем заболевании (чтобы расспрос был целенаправленным)
3. Заранее подготовить вопросы и план беседы (это делает обсуждение понятным для обоих)
4. Исключить те вопросы, информация по которым уже имеется (это позволяет сократить продолжительность беседы)
5. Продумать обстановку для расспроса.
Расспрос – это первый шаг установления контакта между медсестрой и пациентом.
Документация данных субъективного обследования
Все полученные данные при обследовании пациента регистрируются в листе сестринского динамического наблюдения.
Содержание объективного метода обследования пациента.
Объективное обследование пациента включает в себя соматоскопические, саматометрические и физиометрические исследования. Обследование пациента начинается с общего осмотра. Для медсестры метод объективного исследования имеет существенное значение, так как он дает наиболее полную объективную информацию о пациенте.
Соматоскопическое исследование – это осмотр пациента, при котором выявляются отклонения от нормы.
Схема общего осмотра пациента
| Последовательность осмотра | Оценочный критерий |
| I. Осмотр в целом | |
| 1. Общее состояние | - удовлетворительное - средней тяжести - тяжелое -крайне тяжелое |
| 2. Сознание | - ясное - нарушенное (помраченное, ступор, сопор, кома, обморок) |
| 3. Положение | - активное - пассивное - вынужденное |
| II. Осмотр по частям | |
| 1.Голова | - форма (правильная, асимметричная) - размеры (среднего размера, крупная, микроцефалия) |
| 2.Лицо | - продолговатое - овальное - округлое - симметричное - несимметричное |
| 3.Выражение лица | - мимика сохранена - отсутствует (маскообразное лицо) |
| 4.Глаза | - разрез глаз - ширина глазной щели - частота моргания - зрачки (широкие, узкие, реакция на свет) - страбизм (сходящиеся или расходящиеся косоглазие) - цвет - склер |
| 5.Шея | - обычной формы - деформированная - длинная - средней длины - коротка - окружность шеи - щитовидная железа (осмотр и пальпация) |
| 6.Конституция (телосложение) | - нормостеническая - астеническая - гиперстеническая |
| III. Исследование «снаружи внутрь» | |
| 1.Кожа и ее дериваты | - цвет (белый, бледно-розовый, розовый, красный, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый, пестрый, цианотичный, альбинизм) - влажность (нормальная, повышенная, пониженная, гиперэластичность) - тургор (обычный, пониженный, гиперэластичный) - температура на ощупь (нормальная, повышенная, пониженная) - сыпи (локализация, размер элементов, характер, другие патологические элементы и пр.) - очаговые гиперпигментации, диспигментации - рубцы (локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер) - наружные опухолевые образования (атерома, ангиома, бородавки и пр.) - ногти (форма, цвет, блеск, деформация поверхности, ломкость, расслоение, характер края) - волосы (густые, редкие, облысение, поседение волос, повышенная ломкость, выпадение) |
| 2.Слизистые (глаз, век, носа, губ, полости рта) | - цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, красный и пр.) - высыпание на слизистых (энантема) - локализация - размер - характер |
| 3.Подкожно-жировая клетчатка | - степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно) - равномерность распределения (общее ожирение, кахексия, места локального отложения или исчезновения жира) - отеки их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки – анасарка), цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная), для контроля за динамикой отеков определить глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д. - болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущении хруста (при подкожной эмфиземе) - подкожные образования (жировики, опухоли и пр.) |
| 4.Суставы | - осмотр симметричных суставов конечности (форма, припухлость, гиперемия кожи над суставами) - объем движений в суставах (полный, ограничение подвижности, избыточная подвижность) - степень подвижности позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах, симптом нагрузки. |
| 5.Глаза | - разрез глаз - ширина глазной щели - частота моргания - зрачки (широкие, узкие, реакция на свет) - страбизм (сходящиеся или расходящиеся косоглазие) - цвет - склер |
| 6.Шея | - обычной формы - деформированная - длинная - средней длины - короткая - окружность шеи - щитовидная железа (осмотр и пальпация) |
| 7.Конституция (телосложение | - нормостеническая - астеническая - гиперстеническая |
| IV. Исследование «снаружи внутрь» | |
| 1.Кожа и ее дериваты | - цвет (белый, бледно-розовый, розовый, красный, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый, пестрый, цианотичный, альбинизм) - влажность (нормальная, повышенная, пониженная, гиперэластичность) - тургор (обычный, пониженный, гиперэластичный) - температура на ощупь (нормальная, повышенная, пониженная) - сыпи (локализация, размер элементов, характер, другие патологические элементы и пр.) - очаговые гиперпигментации, диспигментации - рубцы (локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер) - наружные опухолевые образования (атерома, ангиома, бородавки и пр.) - ногти (форма, цвет, блеск, деформация поверхности, ломкость, расслоение, характер края) - волосы (густые, редкие, облысение, поседение волос, повышенная ломкость, выпадение) |
| 2.Слизистые (глаз, век, носа, губ, полости рта) | - цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, красный и пр.) - высыпание на слизистых (энантема) - локализация - размер - характер |
| 3.Подкожно-жировая клетчатка | - степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно) - равномерность распределения (общее ожирение, кахексия, места локального отложения или исчезновения жира) - отеки их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки – анасарка), цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная), для контроля за динамикой отеков определить глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д. - болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущении хруста (при подкожной эмфиземе) - подкожные образования (жировики, опухоли и пр.) |
| 4.Суставы | - осмотр симметричных суставов конечности (форма, припухлость, гиперемия кожи над суставами) - объем движений в суставах (полный, ограничение подвижности, избыточная подвижность) - степень подвижности позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах, симптом нагрузки. |
Обследование пациента проводится медсестрой последовательно, начиная с внешнего осмотра, который проводится при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света должен находиться с боку, так более рельефно выделяются контуры различных частей тела.
Физиометрические измерения
Включают в себя антропометрию, определение величины артериального давления, подсчёт пульса, дыхания, измерение температуры тела, выявление отёков.
Антропометрия– это совокупность методов и приемов измерения человеческого тела.
Проводя антропометрию, медицинская сестра чаще все измеряет массу тела, рост пациента и окружность груди.
Массу тела определяют (если позволяет состояние пациента) при поступлении в стационар, а затем обязательно каждые 7 дней или чаще (по назначению врача). Данные измерений массы тела записывают в температурный лист истории болезни.
Рост измеряют с помощью ростомера. Отечественная промышленность выпускает росометры деревянные и металлические, совмещенные с весами.
Измерение окружности грудной клетки проводят мягкой сантиметровой лентой в трех положениях:
1. В состоянии покоя
2. При полном вдохе
3. При максимальном выдохе
Массу телав стационаре определяют при помощи медицинских весов в одних и тех же условиях: утром, натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря, пациент должен быть в одном и том же легком белье. Измерение проводиться по определенному алгоритму.
Чтобы охарактеризовать свой вес наиболее точно, следует рассчитать так называемый индекс массы тела (ИМТ). Его вычисляют таким образом. Индекс массы тела = вес, кг: (рост, м х рост, м):
Свой рост в метрах, а не в сантиметрах (т.е. 170 см = 1,7 м) возведите в квадрат (1,7 х 1,7=2,89).
Свою массу тела в килограммах (90 кг) разделите на полученное число: 90:2,89=31,1. Число «31,1» как раз и будет Вашим индексом массы тела.
Полученный индекс массы тела сравните с таблицей ниже, где напротив значений индекса массы тела приведена их оценка.
Например, мужчина из описанного примера ростом 170 см и весом 90 кг имеет индекс массы тела 31,1, что сразу позволяет поставить ему диагноз «ожирение» и посоветовать изменить диету и расширить физическую активность (см. ниже).
Трактовка индивидуального индекса массы тела
| Значение индекса массы тела | Оценка веса |
| 1.Менее 18,5 | Недостаточная масса тала |
| 2.18,6 – 24,9 | Нормальная масса тела |
| 3.25 – 29,9 | Избыточная масса тела |
| 4.30 – 39,9 | Ожирение |
| 5.40 и более | Резко выраженное ожирение |