Основные синдромы при патологии органов дыхания.

Данные осмотра и пальпации.

Синдром	Осмотр грудной клетки	Пальпация грудной клетки
Воспалительное уплотнение доли легкого	Отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания	Усиление голосового дрожания на пораженной зоне
Синдром обтурационного ателектаза	Отставание пораженной половины в акте дыхания, западение грудной клетке в зоне ателектаза	Отсутствие проведения голосового дрожания
Синдром компрессионного ателектаза	Отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания	Усиление голосового дрожания
Синдром полости сообщающейся с бронхом (если полость более 4 см в диаметре и расположена не глубоко)	Отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетке	Усиление голосового дрожания
Эмфизема легких	Бочкообразная форма грудной клетки	Снижение эластичности грудной клетки, ослабление голосового дрожания
Жидкость в плевральной полости	Отставание пораженной половины грудной клетке в акте дыхания, сглаженность, выбухание межреберий	Голосовое дрожание над зоной жидкости не определяется
Пневмоторакс (закрытый)	Увеличение объема пораженной половины грудной клетки, выбухание межреберий, отставание в акте дыхания	Голосовое дрожание ослаблено

Ситуационные задачи

Задача 1. Больной К., 41 год, слесарь. Жалобы на кашель с небольшим отделением слизисто-гнойной мокроты (до 1ст.л. в сутки), больше по утрам. Кашель беспокоит 4 года. Год назад перенес воспаление легких. Курит с 20 летнего возраста по 20-25 сигарет в день.

Какова наиболее вероятная локализация и характер патологического процесса в легких?

a) Поражение плевры

b) Хронический воспалительный процесс в бронхах

c) Гнойный воспалительный процесс в бронхах (бронхоэктазы) или в легком (абсцесс)

d) Изолированное поражение альвеол

e) Воспалительное поражение альвеол в бронхах

Задача 2. Больной М., 36 лет, рабочий. Госпитализирован с жалобами на кашель с выделением мокроты с неприятным гнилостным запахом (250-300 мл за сутки). Кашель усиливается в положении больного лежа на правом боку. При осмотре выявлены положительные симптомы «барабанных пальцев» и «часовых стекол».

Каковы наиболее вероятные локализации и характер патологического процесса в легких?

a) Поражение плевры

b) Хронический воспалительный процесс в бронхах

c) Гнойный воспалительный процесс в бронхах (бронхоэктазы) или в легком (абсцесс)

d) Изолированное поражение альвеол

e) Воспалительное поражение альвеол в бронхах

Задача 3. Больной О., 32 года, монтажник. Госпитализирован с жалобами на колющие боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, на повышение tº тела до 37,9º. Больной лежит на правом боку, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Какова наиболее вероятная локализация и характер патологического процесса в легких?

a) Поражение плевры

b) Хронический воспалительный процесс в бронхах

c) Гнойный воспалительный процесс в бронхах (бронхоэктазы) или в легком (абсцесс)

d) Изолированное поражение альвеол

e) Воспалительное поражение альвеол в бронхах

Задача 4. В отделение поступил больной Т., 50 лет, инженер. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, тихий сухой кашель, сопровождающийся усилением болей в грудной клетке справа, повышение температуры до 37,5º. Положение больного вынужденное – больной лежит на правом боку, прижимая правую половину грудной клетки. Какова наиболее вероятная локализация и характер патологического процесса в легких?

a) Поражение плевры

b) Хронический воспалительный процесс в бронхах

c) Гнойный воспалительный процесс в бронхах (бронхоэктазы) или в легком (абсцесс)

d) Изолированное поражение альвеол

e) Воспалительное поражение альвеол в бронхах

Задача 5. Больной С., 49 лет, бухгалтер. Жалобы на удушье, возникшее за 2 часа до госпитализации, сухой приступообразный кашель. Осмотр: состояние тяжелое. Положение вынужденное – больной сидит в постели, опираясь на нее руками, грудная клетка эмфизематичная, число дыхательных движений до 1'=30, резко затруднён выдох. Отмечается диффузный цианоз, набухание жидких вен, участие вспомогательной мускулатуры при дыхании. Какова наиболее вероятная причина удушья?

a) Уменьшение дыхательной поверхности легких (долевое воспалительное уплотнении)

b) Снижение эластичности легких вследствие эмфиземы

c) Спазм мелких бронхов

d) Механическое препятствие в верхних дыхательных путях (трахеи, крупных бронхов)

Задача 6. В отделение поступил больной Н., 60 лет, рабочий. Жалобы на одышку, возникающую при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице. Одышка беспокоит 5-6 лет. Других жалоб нет. Грудная клетка бочкообразная, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка ригидная. Голосовое дрожание ослабленоодинаково над симметричными участками грудной клетки. Какова наиболее вероятная причина одышки?

a) Уменьшение дыхательной поверхности легких (долевое воспалительное уплотнении)

b) Снижение эластичности легких вследствие эмфиземы

c) Спазм мелких бронхов

d) Механическое препятствие в верхних дыхательных путях (трахеи, крупных бронхов)

Задача 7. В отделение поступила больная К., 34 года, преподаватель. Жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при физической нагрузке, повышение tº тела до 39º, кашель с небольшими (до 1 ч.л. за сутки) количеством ржавой вязкой мокроты. На боли в грудной клетке, связанные с дыханием. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Число дыхательных движений за 1 минуту – 36. Диффузный цианоз, герпес на губах. Какова наиболее вероятная причина одышки?

a) Уменьшение дыхательной поверхности легких (долевое воспалительное уплотнении)

b) Снижение эластичности легких вследствие эмфиземы

c) Спазм мелких бронхов

d) Механическое препятствие в верхних дыхательных путях (трахеи, крупных бронхов)

Задача 8. Больной М., 70 лет, пенсионер. Жалобы на выраженную одышку в покое. Больной сидит в постели, отмечается выраженный диффузный цианоз. Дыхание шумное, слышное на расстоянии, затруднен вдох и выдох. Какова наиболее вероятная причина одышки?

a) Уменьшение дыхательной поверхности легких (долевое воспалительное уплотнении)

b) Снижение эластичности легких вследствие эмфиземы

c) Спазм мелких бронхов

d) Механическое препятствие в верхних дыхательных путях (трахеи, крупных бронхов)

Задача 9. Больной Е., 43 года, столяр. При осмотре выявлено следующее: левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, несколько увеличена в размерах. Межреберные промежутки немного выбухают. Голосовое дрожание над левой половиной грудной клетки ослаблено. Признаки какого синдрома у больного?

a) Жидкость или воздух в плевральной полости

b) Обтурационный ателектаз

c) Воспалительное уплотнение доли легкого

Задача 10. У больного А., 73 года, при осмотре выявлено следующее: западение правой половины грудной клетки и отставание ее в акте дыхания. Голосовое дрожание над нижней половиной грудной клетки справа не определяется. Признаки какого синдрома у больного?

a) Жидкость или воздух в плевральной полости

b) Обтурационный ателектаз

c) Воспалительное уплотнение доли легкого

Задача 11. У больного В., 35 лет, рабочий, при осмотре выявлено отставание правой половины грудной клетки при дыхании, голосовое дрожание над нижней половиной грудной клетки справа усилено.

Признаки какого синдрома у больного?

a) Жидкость или воздух в плевральной полости

b) Обтурационный ателектаз

c) Воспалительное уплотнение доли легкого

Основные источники информации:

1. Лекции

2. Схема истории болезни. Минздрав, 1999 г.

3. А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. 2001 г.

4. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. 1992 г.

5. Н.А Мухин, В.С Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней. 2002г.

6. Шкляр Б.С. «Диагностика внутренних болезней» - Киев, 1959.

Дополнительные:

1. Энциклопедия клинического обследования больного: пер. с англ.//М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.

Тема 4. Перкуссия легких

Цельзанятия:

1. Научится методике и технике сравнительной и топографической перкуссии легких,

2. Уметь распознавать основные перкуторные звуки, получаемые при перкуссии здорового человека и при патологических процессах в легких.

К занятию студент должен знать:

1. Физические основы перкуссии, основные перкуторные звуки, получаемые при перкуссии здорового человека и их характеристику.

2. Метода перкуссии.

3. Правила и технику перкуссии, условия, в которых она проводится.

4. Цель сравнительной перкуссии, последовательность ее проведения, данные, получаемые в норме.

5. Цель топографической перкуссии, последовательность определения границ легких, границы легких в норме.

6. Как определяется экскурсия легких.

7. Перкуторные звуки, возникающие при патологии органов дыхания (тупость, притупление, коробочный, тимпанический, притуплено-тимпанический), механизм их возникновения.

8. Патологические процессы, при которых происходит изменение границ легких и экскурсии легких.

9. Границы долей легких.

В итоге занятия студент должен уметь:

1. Правильно провести сравнительную перкуссию легких, оценить характер перкуторного звука над симметричными участками легких.

2. Определить верхние границы легких спереди и сзади, ширину полей кренига, нижние границы легких.

3. Определить экскурсию легких.

4. Оценить полученные данные и с учетом данных осмотра и пальпации грудной клетки выявить наличие или отсутствие патологического синдрома.

Мотивация: Перкуссия – ценный метод исследования. Он позволяет определить границы органа, его величину и форму. По разнице перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки можно выявить наличие патологических изменений в легких, сделать предположение о его характере. Умение правильно проводить сравнительную и топографическую перкуссию легких, четкое знание перкуторных данных над нормально функционирующими легкими, умение выявить изменение перкуторного звука, понимание возможных причин этих изменений имеет большое значение для установления правильного диагноза.

Исходные данные

Предмет	Тема
Нормальная анатомия	Сравнение и топография органов дыхания

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Методы перкуссии: посредственная и непосредственная перкуссия.

Инструменты: Молоточек и плессиметр требуются для посредственной перкуссии. Они могут быть сделаны из метала. В настоящее время перкуссия осуществляется пальцами рук, где роль плессиметра выполняет 3-ий палец левой руки, а роль молоточка 3-ий палец правой руки.

Основные перкуторные звуки у здорового человека:

Ø Легочный

Ø Тупой

Ø Тимпанический

Условия возникновения звуков: Над нормальными легкими при обычном соотношении воздуха и плотных элементов возникает легочный звук. При отсутствии воздуха возникает тупой звук. Полости, заполненные воздухом создают условия для тимпанического звука, т.к. в них возникают условия для правильных, длительных, с большой амплитудой колебательных движений и возникновения продолжительного, громкого, низкого звука, приближающегося к тону.

Техника перкуссии:

Ø Врач находится справа от больного при перкуссии спереди и слева от больного при перкуссии справа.

Ø Больной в положении стоя или сидя.

Ø Палец плессиметр плотно прилегает к поверхности тела, но не давит.

Ø Удары наносятся 3-им пальцем правой руки при движении всей кисти, быстро, одинаково по силе.

Ø Удар наносится перпендикулярно плессиметру (концевой фаланги 3-го пальца левой руки)

Правила перкуссии:

Ø Направление перкуссии – от ясного звука к тупому

Ø Положение пальца-плессиметра – параллельно искомой границе

Ø Направление движения пальца-плессиметра – перпендикулярно искомой границе

Ø Отметка о границе органа отмечается со стороны ясного звука

Виды перкуссии:

Ø Сравнительная

Ø Топографическая

Цель:

Ø Выявление патологического очага при сравнительной перкуссии

Ø Определение границы легких при топографической перкуссии

Сила: Зависит от размера и глубины расположения патологического очага (чем глубже расположен и чем больше размеры, тем громче должна быть перкуссия). Для определения границ легких используется тихая перкуссия.

Последовательность: Вначале проводится сравнительная перкуссия на симметричных участках справа и слева вначале по передней поверхности грудной клетки, затем по боковым, затем по задней поверхности грудной клетки.

При топографической перкуссии последовательно определяют:

Ø верхние границы легких спереди и сзади

Ø ширину полей кренига

Ø нижние границы легких

Исходное положение пальца-плессиметра:При сравнительной перкуссии спереди над ключицами параллельно им, сзади – над лопатками параллельно лопаточной ости. При определении верхних границ легких спереди – над ключицами параллельно им. При определении верхних границ легких сзади – от средины лопаточной ости параллельно ей. При определении ширины полей кренига – от средины трапоцевидной мышцы. При определении нижних границ легких – по топографическим линиям грудной клетки на 2-3 межреберья выше предполагаемой границы.

Направление перкуссии:При сравнительной перкуссии сверху вниз. При определении верхних границ легких спереди – внутрь и вверх. При определении верхних границ легких сзади – к 7 шейному позвонку. При определении ширины полей кренига – сначала внутрь, затем к наружи до появления притупления легочного звука. При определении нижних границ легких – вниз до притупления легочного звука.

Данные, получаемые в норме: При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких определяется одинаковый ясный легочный звук. Верхние границы легких спереди – на 3-4 см выше ключиц. Верхние границы легких сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей кренига – 3-8 см.

Нижние границы легких	справа	Слева
По окологрудинной линии	5 м/р	―
По среднеключичной линии	6 ребро	―
По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По паравертебральной линии	Ост. отр. 11 гр. поз-ка	11 ребро

Определение подвижности легочных краев

Последовательность:

1. Определяют нижнюю границу легких по одной из линий (подмышечной, лопаточной) справа и слева.

2. Определяют нижнюю границу легких по той же линии при задержке дыхания на вдохе справа и слева.

3. Определяют нижнюю границу легких по той же линии при задержке дыхания на выдохе справа и слева.

4. Измеряют расстояние между нижними границами легких на вдохе и выдохе.

Экскурсия легких в норме: По подмышечным линиям 6-8 см,

по лопаточной 4-6 см.

Возможные изменения перкуторного звука:

Ø притупление

Ø тупость

Ø коробочный

Ø тимпанический

Ø притуплено-тимпанический

Причины изменение перкуторного звука:

Притупленный звук возникает при понижении воздушности легких.

Тупой звук – при отсутствии воздуха.

Коробочный– при увеличении воздушности и потере эластичности альвеол.

Тимпанический– при наличии гладкостенной полости, заполненной воздухом (при условии ее достаточной величины не менее 4-6 см в диаметре, залегания на глубине не более 1-2 см, при умеренно напряженной стенке полости).

Притуплено-тимпанический – при снижении воздушности в сочетании с уменьшением тонуса альвеол.

Патологические состония, приводящие к изменению перкуторного звука:

Притуплениезвука возникает при крупозной пневмонии, ателектазах (компрессионных и обтурационных), пневмосклерозе, отеке легких, утолщении плевры (плевральные шварты), больших абсцессах легких до их опорожнения.

Тупой звук возникает при экссудативном плеврите, гидро и гемотораксе.

Коробочныйзвук при эмфиземе легких.

Тимпанический звук кавернах, пневмотораксе, абсцессе легкого после его опорожнения.

Притуплено-тимпанический звук при I ст. крупозной пневмонии, начальной стадии отека легких, начальной стадии ателектаза.

Возможные изменения границ легких:

1. Смещение нижних границ легких вверх.

2. Смещение нижних границ легких вниз.

3. Увеличение верхних границ легких и полей кренига.

4. Уменьшение верхних границ легких и полей кренига.