VI раздел – Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
VII раздел – Диагноз.
VIII раздел – Лечение.
IX раздел – Дневники.Пишутся ежедневно, в них отражается состояние больного, динамика симптоматики заболевания.
X раздел – Эпикриз(выписной, этапный, переводной, посмертный). Это итог истории болезни, общее заключение по ней.
Контрольные вопросы:
1. Что такое деонтология?
2. Для чего нужно соблюдать принципы деонтологии?
3. Определение понятия «история болезни».
4. Что такое детализация жалобы?
5. Какие жалобы следует считать основными и какие второстепенными?
6. Определение понятия «анамнез».
7. Роль отечественных ученых в разработке методики собирания анамнеза.
8. Какие вопросы необходимо отразить в анамнезе заболевания?
9. Какие вопросы необходимо отразить в анамнезе жизни?
Ситуационные задачи
Задача 1. Женщина, 26 лет, жалуется на головную боль, слабость, кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела, колющие боли в правой половине грудной клетки при вдохе. Выделите главные и второстепенные жалобы.
Задача 2. При дальнейшем расспросе установлено, что заболела после переохлаждения 3 дня назад. С ознобом повысилась температура до 39ºС, появился кашель с мокротой, боли в грудной клетке при дыхании, головная боль, слабость. Какая система поражена?
Задача 3. Мужчина, 40 лет, жалуется на ноющие боли в эпигастральной области, возникающие натощак, изжогу, отрыжку. Болен 12 лет. Периодически беспокоили боли в области желудка, изжога. При исследовании желудочного сока кислотность была повышена. При ФГС обнаружили язву в 12-перстной кишке. Больной курит много лет, алкоголь не употребляет. В настоящее время работа связана с частыми командировками, нерегулярным питанием. Отец больного страдал язвенной болезнью 12-перстной кишки. О заболевании какой системы можно думать? Какие условия могли способствовать развитию болезни?
Основные источники информации:
1. Лекции.
2. Схема истории болезни. Минздрав, 1999 г.
3. А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. 2001 г.
4. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. 1992 г.
5. Н.А Мухин, В.С Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней. 2002 г.
Дополнительные:
1. Кассирский И.А. «О врачевании»
Тема 2. Общий осмотр и пальпация. Состояние, сознание, положение, измерение веса, роста. Конституция больного. Осмотр отдельных частей тела. Свойства кожи, подкожной клетчатки, лимфоузлы. Мышечная и костно-суставная системы. Измерение температуры, температурные кривые.
Цель занятия: Овладеть методикой общего осмотра и научиться оценивать полученные данные.
К занятию студент должен знать:
1. Оценка общего состояния, сознания, положения больного, типы конституции и отдельные части тела, свойства кожи, подкожной клетчатки, лимфоузлов, мышц, костей, суставов.
2. Измерение температуры тела и температурные кривые.
В итоге занятия студент должен уметь:
1. Правильно и последовательно проводить общий осмотр.
2. Выявлять патологические признаки при общем осмотре.
3. Правильно записывать данные общего осмотра в историю болезни.
Мотивация: Осмотр больного может дать много для диагностики заболеваний. Патологические признаки, обнаруженные при осмотре пациента, оказывают существенную помощь в собирании анамнеза и в проведении дальнейших исследований.
Исходные данные:
| Предмет | Тема |
| Нормальная анатомия Гистология | Кожа, подкожная клетчатка, лимфоузлы, мышцы, кости, суставы. |
| Нормальная физиология | Сознание, рефлексы, температура тела. |
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
Оценка общего состояния больного. Выделяют удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое состояние.
1. Сознание. Для оценки сознания учитывают 3 критерия: наличие или отсутствие рефлексов, ориентация в месте и времени, адекватность ответов больного на заданные вопросы:
Ясное сознание. Больной правильно ориентирован в месте (обстановке) и времени, адекватно отвечает на заданные вопросы, рефлексы сохранены.
Ступор – помрачение сознания в виде «оглушения». Восприятие снижено, больной реагирует только на сильные раздражители (боль, окрик, яркий свет, тормошение), с большим трудом осознает смысл заданного примитивного вопроса, отвечает после неоднократно заданного вопроса односложно и часто невпопад. Не ориентируется в месте и времени.
Сопор – это более глубокое помрачение сознания, «спячка». Рефлексы еще сохранены, но отсутствует ориентация во времени и обстановке, реагирует только на очень сильные раздражители (боль, вспышка яркого света, резкий звук) в виде стона, двигательной реакции.
Кома характеризуется отсутствием сознания и рефлексов.
2. Положение:
Активное – больной может самостоятельно совершать движения.
Пассивное – больной не может сам совершать движения, его положение определяется силой тяжести. Бывает при коме или в случаях крайней слабости и истощения больного.
Вынужденное – это положение больной занимает для облегчения своего состояния, уменьшения болей, одышки.
3. Оценка типа конституции. Различают нормостенический, астенический и гиперстенический типы телосложения.
При нормостеническом типе – пропорциональное телосложение, среднее развитие мышц, подкожной клетчатки.
При астеническом типе преобладают вертикальные размеры, характерен высокий рост, слабое развитие мышц и подкожной клетчатки, преобладание грудной клетки над размерами живота.
При гиперстенической конституции отмечается невысокий рост, преобладание поперечных размеров в телосложении, сильное развитие мышц и подкожной клетчатки, преобладание размеров живота над грудной клеткой.
4. Оценка отдельных частей тела. Это выявление патологии в формах головы, лица, шеи, верхних и нижних конечностей.
5. Свойства кожи. Следует оценить цвет кожи, влажность, тургор и чистоту, т.е. отсутствие или наличие сыпей и рубцов на коже.
6. Оценка подкожно-жировой клетчатки: степень выраженности, равномерность распределения.
7. Отеки. Могут локализоваться в подкожной клетчатке на нижних конечностях, на пояснице, передней брюшной стенке, на лице. Отечность всей подкожной клетчатки называется анасарка.
8. Исследование лимфоузлов проводят методом пальпации. Нужно исследовать затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, локтевые и подколенные лимфоузлы. В случаях увеличения отметить их размеры, консистенцию, болезненность, подвижность и изменения кожи над лимфоузлами.
9. Мышцы. Оценивают деформации костей, их целостность, болезненность при ощупывании.
10. Суставы. Необходимо отметить форму суставов и объем движений. При наличии воспаления сустава – краснота, отечность, боль, изменение формы сустава и ограничение движения.
11. Измерение температуры производят обычно в подмышечной впадине (можно в прямой кишке, в полости рта) 2 раза в сутки максимальным термометром. Результаты измерения отмечают в температурном листе. Температурные кривые характеризуют типы лихорадки: постоянная, послабляющая, перемежающаяся, истощающая (гектическая), обратный тип, неправильная лихорадка. Также различают 2 формы лихорадки: волнообразная и возвратная. Периоды лихорадки: период нарастания, период высокой температуры, период снижения температуры. Снижение температуры может произойти постепенно в течение нескольких дней – лизис. Быстрое падение температуры до нормы в течение суток – кризис.
Контрольные вопросы:
1. Расскажите схему (порядок) общего осмотра.
2. Какие существуют оценки общего состояния больного?
3. Назовите критерии ясного сознания.
4. Охарактеризуйте ступор и сопор.
5. Дайте характеристику комы.
6. Перечислите признаки различных типов конституции.
7. Как может измениться цвет кожи при различных заболеваниях?
8. Какие свойства кожных покровов следует определять при общем осмотре?
9. Какова в норме толщина подкожной клетчатки?
10. Как выявить наличие отеков?
11. Как оценить мышечную систему у больного?
12. На что нужно обратить внимание при исследовании костно-мышечной системы?
13. Что включает в себя осмотр отдельных частей тела?
14. Назовите цифры нормальной температуры тела человека.
15. Охарактеризуйте различные типы и формы температурных кривых.
16. Дайте характеристику кризиса и лизиса.
Ситуационные задачи
Задача 1. Больной заторможен, односложно отвечает на вопросы после неоднократных повторений вопроса, часто не понимает о чем идет речь, о чем его спрашивают. На слабые раздражители не реагирует. Оцените состояние больного.
Задача 2. У больного отсутствует сознание, контакт с ним невозможен, на боль не реагирует. Отсутствуют рефлексы. Нет самостоятельных движений. Оцените состояние, сознание и положение больного.
Задача 3. Больной заторможен, спит. Контакт с ним невозможен. Реагирует на болевые раздражители. Какое состояние и сознание больного?
Задача 4. Больной высокого роста, с длинными конечностями, с длинной вытянутой грудной клеткой, худой, мышцы слабо развиты. Определите тип конституции.
Задача 5. Больной ниже среднего роста, повышенного питания, хорошо развиты мышцы, шея короткая, грудная клетка широкая и короткая. Определите тип конституции.
Задача 6. При осмотре больного отмечен равномерно синюшный цвет кожных покровов, кожа влажная, чистая. Кожная складка расправляется медленно. Какие свойства кожи изменены? Как называется цвет кожи?
Источники информации основные:
1. Лекции.
2. Схема истории болезни. Минздрав, 1999 г.
3. А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. 2001 г.
4. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. 1992 г.
5. Н.А Мухин, В.С Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней. 2002 г.
Дополнительные:
1. Энциклопедия клинического обследования больного: пер. с англ.//М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.
Тема 3. Жалобы и анализ больных с заболеваниями дыхательной системы, осмотр и пальпация грудной клетки.
Цель занятия
1. Научиться полно, детализировано и целенаправленно выяснять жалобы у больных с патологией органов дыхания, выявлять в анамнезе факторы, способствующие развитию и влияющие на течение заболевания.
2. Научиться проводить осмотр и пальпацию грудной клетки, выявлять отклонения от нормы и правильно их оценивать.
3. Сопоставляя данные осмотра, пальпации выявлять признаки одного из синдромов, характерных для патологии лёгких (гидроторакс, пневмоторакс, воспалительное уплотнение доли лёгкого, наличие полости в лёгком, связанной с бронхом, эмфиземы лёгких, компрессионного или обтурационного ателектазов).
К занятию студент должен знать
1. Жалобы больных с патологией органов дыхания и механизм возникновения.
2. Факторы, способствующие развитию патологии органов дыхания и влияющих на течение заболевания.
3. Нормальные и патологические конфигурации грудной клетки.
4. Цель пальпации грудной клетки и методика её проведения.
5. Условия проведения
6. Ритм, частоту и глубину дыхания в норме и изменения этих показаний при патологических процессах.
В итоге занятия студент должен уметь:
1. Детально и полно выяснять жалобы больных с патологией органов дыхания.
2. Проводить осмотр органов дыхания и пальпацию грудной клетки, правильно оценивать полученные данные.
3. Выявлять признаки основных синдромов, характерных для патологии органов дыхания.
Мотивация: Анализ жалоб и анамнеза больного, оценка данных, полученных при осмотре и пальпации грудной клетки являются этапом клинического мышления в установлении диагноза, поскольку позволяют выявить признаки одного из синдромов характерных для определённой патологии органов дыхания.
Исходные данные:
| Предмет | Тема |
| Нормальная анатомия | Строение и топография органов дыхания |
| Нормальная физиология | Физиология органов дыхания |
| Патофизиология | Патология органов дыхания |
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
Жалобы
При патологии органы дыхания можно разделить на 2 группы:
1 – проявление бронхо-легочно-плеврального синдрома,
2 – проявление синдрома интоксикации.
К проявлениям бронхо-легочно-плеврального синдрома относятся жалобы на: кашель, мокроту, боли в грудной клетке, одышку, удушение.
Механизм возникновения жалоб:
1. Кашель – защитный рефлекторный акт, который возникает при раздражении кашлевых рецепторов инородными телами зкзо- и эндогенного происхождения. Кашлевые рецепторы дыхательной системы находятся в слизистой воздухоносных путей (гортань, трахея и бронхи в местах разветвления). При раздражении кашлевых рецепторов импульсы идут в кашлевой центр в продолговатом мозгу и от туда распространяются по двигательным волокнам нижнего гортанного нерва, вызывая замыкание голосовой щели. Одновременного импульсы идут и по двигательным волокнам диафрагмального нерва к мышцам диафрагмы и по волокнам межреберных нервов к выдыхательным мышцам, обусловливая их сокращение и внезапный быстрый и сильный выдох. Так как голосовая щель в это время закрыта, происходит резкое повышение давления в воздухоносных путях, которое, достигнув определённой степени, с силой раскрывает голосовую щель. Воздух при этом вырывается через голосовую щель с большой скоростью и уносит инородные массы из дыхательных путей.
Кашлевой центр может возбуждаться под влиянием раздражений, поступающих из других мест, расположенных вне дыхательных путей.
Кашель может возникнуть при охлаждении кожи, раздражении слухового прохода, надавливание на печень. Кашель может иметь и отрицательное действие. Поскольку при кашле повышается внутрибронхиальное и внутриальвеолярное давление, кашель может способствовать развитию бронхоэктазов и эмфиземы. Перемещение инородных масс приводит к распространению инфекции по дыхательным путям.
2. Мокрота – патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле. Образуется при воспалительных и нагноительных процессах в бронхах, легких и плевре при сообщении их с бронхом.
3. Кровохарканье – возникает при нарушении целостности сосудов (разрушение сосудов при ране легкого, бронхоэктазах, абсцессах, гангрене легкого) и при повышении проницаемости сосудистой стенки (васкулиты).
4. Боли в грудной клетке возникают:
Ø В результате раздражения болевых рецепторов, которые имеются в листках плевры (но нет в бронхах и альвеолах). Эти боли носят колющий характер, усиливаются при глубоком вдохе, кашле, т.е. когда увеличивается экскурсия легких и происходит трение пораженных воспалительным процессом листков плевры и раздражение болевых рецепторов.
Ø Боли могут быть связаны с патологическим процессом в грудной стенке – межреберной невралгией (боли локализуются в межреберьях, усиливаются при наклоне в больную сторону), миозитом (боли усиливаются при глубоком вдохе и наклоне в здоровую сторону), заболеваниями ребер, (боль при пальпации ребер, при движениях, при пальпации неровность ребра, при переломе ребер – хруст).
Ø При заболеваниях сердца (коронарная болезнь) боли локализуются за грудиной, носят сжимающий характер, возникают при физических и эмоциональных нагрузках, купируются приемом нитроглицерина.
5. Одышка – отражает недостаток кислорода в организме. При патологии органов дыхания она возникает как результат нарушения функции внешнего дыхания – газообмена между внешней средой и кровью легочных капилляров, который включает вентиляцию (газообмен между внешним воздухом и альвеолами), диффузию и перфузию. Нарушение на любом этапе внешнего дыхания приводит к тому, что кровь в легких не подвергается достаточной оксигенации. В крови уменьшается количество кислорода и повышается содержание углекислоты, что вызывает раздражение дыхательного центра и появление одышки.
Наиболее часто возникновение одышки связано с нарушением вентиляции. Причинами нарушения вентиляции могут быть:
1) нарушение проходимых бронхов;
2) ограничение объема дыхательных движений легких при поражении мышц, ребер, плевритах, асците, снижение эластичности альвеол (эмфизема);
3) уменьшение дыхательной поверхности легких (пневмония, ателектазы, пневмосклероз).
Реже одышка появляется в результате:
Ø нарушения диффузии газов из-за утолщения альвеолокапиллярной мембраны(при альвеолите, отеке легких) или ее уплотнения (альвеолярный склероз – болезнь Хамман).
Ø включения шунтового кровообращения (при гипертонии малого круга кровообращения кровь из артерии сбрасывается по шунтам в легочные вены, минуя капилляры, на уровне которых происходит диффузия газов и обогащение крови кислородом).
Ø при нарушении координации вентиляции и кровообращения. В норме в состоянии покоя в дыхании участвует только 1/12 – 1/8 часть легких, обеспечивая достаточную оксигенацию крови. Остальная часть легких находится в состоянии физиологического ателектаза, и сосуды в этой части легких находятся в состоянии спазма, не функционируют. Спазм сосудов – ответная реакция на уменьшение содержания кислорода и увеличение углекислоты в невентилируемых альвеолах, носит название рефлекса Эйлера-Лильестранда-Парина. Этот рефлекс обеспечивает координацию вентиляции и кровообращения и нормальную оксигенацию крови у здоровых. При заболеваниях легких эта координация может нарушаться. При прохождении крови через невентилируемые альвеолы насыщение ее кислородом снижается.
6. Удушье (астма) – резко выраженная одышка, возникающая в виде приступа. При заболеваниях легких удушье обусловлено внезапно возникающем нарушением вентиляции в результате нарушается проходимость бронхиол или верхних дыхательных путей (гортань, трахея).
Детализация жалоб.
Каждая жалоба должна быть детализирована. При жалобе на кашель выясняют:
Силу кашля (при набухании голосовых связок (ларингите) кашель громкий, лающий, при разрушении голосовых связок кашель беззвучный)
Характер кашля (сухой или с мокротой). Сухой кашель бывает при плевритах (при трении листков плевры раздражаются не только кашлевые, но и болевые рецепторы, поэтому кашель болезненный), при бронхитах, когда кашлевой рефлекс связан с одним лишь набуханием слизистой оболочки бронха и повышением чувствительности кашлевых рецепторов или когда мокрота очень вязкая и не приводится в движение кашлевыми толчками.
Продолжительность. Постоянный кашель наблюдается при хронических бронхитах, хронических заболеваниях гортани или трахеи, при длительном застое крови в легких у больных с патологией сердца. Периодический кашель бывает при вдыхании при вдыхании холодного воздуха у чувствительных к холоду больных, при кавернах, бронхоэктазах вследствие накопления мокроты в ночное время, утром при ее передвижении возникает кашель с большим количеством мокроты. Периодический кашель возникает при попадании инородного тела в дыхательные пути.
Время появления. Утренний кашель у больных храническим бронхитом, ночной кашель при туберкулезе, лимфогрануломатозе, злокачественных новообразованиях. Увеличение лимфоузла средостения при этих заболеваниях раздражают рефлексогенную зону бифуркации трахеи, особенно у больных с повышенным тонусом блуждающего нерва.
При наличии мокроты выясняют:
Цвет (бесцветная мокрота при остром бронхите, бронхиальной астме, ржавая при крупозной пневмонии, зелёная при нагноительных заболеваниях легких)
Запах Гнилостный при распаде легкого, нагноительных хронических заболеваниях – абсцесс легкого, гангрене, бронхоэктазах.
Количество (скудная при бронхиальной астме, обильная гнойная при абсцессе, гангрене легкого, бронхоэктазах)
Консистенция (вязкая, стекловидная мокрота при бронхиальной астме, вязкая ржавая при крупозной пневмонии, светлая жидкая при очаговой пневмонии)
Положение, способствующее отделению мокроты.
При наличии кровохарканьяу больных спрашивают:
продолжительность (постоянное оно или приступообразное)
количество крови
При жалобе больного на боль в грудной клетке необходимо узнать:
· локализацию
· характер
· продолжительность
· связь с дыхательными движениями (боль при заболеваниях органов дыхания – обычно связана с глубоким дыханием и кашлем).
При жалобе на одышкуили удушье выясняют:
Характер одышки или удушья. Он может быть экспираторным, инспираторным и смешанным.
Ø Экспираторная (с затруднением выдоха) одышка развивается в результате спазма бронхиол и нарушения их проходимости.
Ø Инспираторная одышка (с затруднением вдоха) возникает при нарушении проходимости верхних дыхательных путей и препятствия для вхождения воздуха.
Ø Смешанная одышка возникает при снижении эластичности альвеол, уменьшение объема легких, поражениях плевры, грудной стенки (ребер, мышц, межреберных нервов).
Приступ экспираторного удушья характерен для бронхиальной астмы (в основе приступа спазм мелких бронхов). Инспираторное удушье возникает при попадании инородных тел в дыхательные пути. Удушье смешанного характера – проявление сердечной астмы (при отеке легких снижается эластичность легочной ткани).
Время возникновения.
Условия возникновения. Бронхиальная астма возникает при вдыхании резких запахов, пыли, сердечная – чаще возникает при физической или психоэмоциональной нагрузке.
Продолжительность.
Чем купируется – приступы бронхиальной астмы купируются введением бронхолитиков, сердечная – введением мочегонных и сердечных гликозидов.
Факторы, способствующие и влияющие на возникновение и течение заболевания:
Синдром интоксикации проявляется следующими симптомами: лихорадка, ознобы, потливость, головные боли, общая слабость, снижение аппетита, нарушение стула, боли в мышцах.
Анамнез:
-переохлаждение
-запыленность воздуха
-курение
-частые простудные заболевания
-контакт с больными туберкулезом
-перенесенные в прошлом заболевания легких и плевры
Осмотр грудной клетки, оценка дыхания
Формы грудной клетки: нормальные и патологические