Синдром портальной гипертензии. циррозы печени.

Цель.Освоить методику сбора жалоб, объективного и дополнительных методов исследования больных с заболеваниями печени с ведущим синдромом портальной гипертензии.

Приступая к изучению темы, необходимо повторить:

1. Сущность цирроза печени. Этиология, патогенез, морфология.

2. Типы цирроза печени (этиология, особенности развития).

3. Внепеченочные проявления при циррозе.

4. Назовите осложнения цирроза печени.

Ответьте на контрольные вопросы:

1. Синдром портальной гипертензии (сущность, клинические признаки).

2. Асцит (сущность, клинические и лабораторные признаки).

3. Варикозное расширение вен пищевода, желудка, гемороидальных и мезентериальных вен.

4. Спленомегалия.

5. Гиперспленизм.

6. Дополнительные методы исследования: УЗИ печени, сканирование при циррозе печени. Какую информацию несут эти методы?

7. Особенности клинических проявлений цирроза печени.

Проверьте свои знания, решая ситуационные задачи:

ЗАДАЧА 1.

Больной А., 49 лет. Доставлен с жалобами на слабость, тошноту, рвоту со сгустками крови, отсутствие аппетита, головную боль, сонливость.

Из анамнеза: болен около 6 лет, когда после перенесенного вирусного гепатита сохранялась слабость, тошнота. Диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. Ухудшение около 1,5 месяцев, когда стал отмечать выраженное похудание, увеличение живота, последнюю неделю беспокоит рвота, понос.

Объективно: состояние тяжелое, кахексия. Кожные покровы бледные, желтушные, малиновый язык. Живот увеличен в размерах, видны стрии вокруг пупка, расширенные подкожные вены на боковых поверхностях живота. Размеры печени -11 х 10 х 9 см, печень плотная, бугристая. Селезенка 12 х 9 см.

Общий анализ крови: Эр. - 2,8 х 10 ¹²/л, Лейк. - 3,2 х 10 ⁹/л, Нв - 94 г/л, СОЭ - 20 мм/час.

Биохимический анализ крови: тромб. – 96 х 10 ⁶/л, билирубин- 80 ммоль/л, непрямой -30 мкмоль/л, прямой -50 мкмоль/л, общий белок - 52 г/л, АСАТ – 0,8 мкмоль/л, АЛАТ – 1,0 мкмоль/л.

На сканировании поражение печени в виде холодных зон.

ФГДС – варикозно расширенные вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка.

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.

4. Составьте план лечения.

ЗАДАЧА 2.

Больная Г., 52 лет. Поступила с жалобами на интенсивный кожный зуд, потемнение кожи до темно-коричневой окраски, тяжесть в правом подреберье, тошноту, метеоризм, головную боль, очень сильно похудела вплоть до истощения.

Из анамнеза: больна около семи месяцев, когда стала отмечать кожный зуд, амбулаторное лечение спазмолитиками и желчегонными эффекта не дало. В течение 5 лет страдает холангитом. Дважды лечилась в стационаре по поводу кожного зуда, сопровождающегося повышением аминотрансфераз в крови. Среди родственников подобное заболевание было у тети по линии матери.

Объективно: состояние средней тяжести, температура 37,7°С рост 167 см, вес 46 кг. Кнаружи от медиальных узлов глаз, на ладонях, груди, спине, разгибательной поверхности локтей, коленей и ягодицах обнаруживаются плоские, незначительно приподнятые, узловатые, мягкие образования. Кожные покровы желтуха с темно- коричневым оттенком, видны следы расчесов, телеангиоэктазии, пальмарная эритема. Со стороны легких и сердца без особенностей. На передней и боковых поверхностях живота видны подкожные вены. Печень 11,5 х 11 х10 см, плотно-эластичной консистенции, край заострен, болезненен. Селезенка 16 х 8 см.

Общий анализ крови: Эр. - 2,9 х 10 ¹²/л, Лейк. - 3,6 х 10 ⁹/л, Нв - 94 г/л, СОЭ - 46 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин- 189,5 мкмоль/л, непрямой -27 мкмоль/л, прямой -162,5 мкмоль/л, общий белок - 50 г/л, альбумины -38 %, глобулины - 62 %, α ₁ -3%, α₂ - 16%, β - 12%, γ- 31%, АСАТ - 1,8 мкмоль/л, АЛАТ - 2,5 мкмоль/л, протромбин - 60%, холестерин - 7 ммоль/л, щелочная фосфотаза- 14 ед.

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.

4. Составьте план лечения

Выполните тестовые задания:

1. Тест «Верно-неверно». Выберите абсолютно неправильные ответы. К синдрому портальной гипертензии относятся:

а) асцит

б) ахоличный кал

в) паренхиматозная желтуха

г) гиперспленизма

д) «печеночный» запах изо рта

Варианты ответов:

А (1, 2, 3, 5, 6); Б (1, 3, 4, 5,7); В (1, 3, 5, 6); Г (1, 2, 3, 5); Д (4, 7, 8)

2. . Тест «Верно-неверно». Выберите неправильные ответы. Морфологические изменения характерные для цирроза печени:

а) некроз гепатоцитов

б) фиброз

в) жировая дистрофия

г) перестройка архитектоники печени (формирование ложных долек)

д) атрофия

3. Цирроз печени от хронического гепатита отличается:

а) наличием цитолитического синдрома

б) наличием холестатического синдрома

в) наличием портокавальных и кава-кавальных анастомозов

г) наличием синдрома холестаза

д) наличием паренхиматозной желтухи

4. У больного имеется портальный цирроз печени со спленомегалией. В Общем анализе крови: Hb - 90 г/л, эритроциты - 2,5 млн., лейкоциты - 3,5 тыс., тромбоциты - 74 тыс. Формула без особенностей. Чем объяснить изменения в крови?

а) гемолизом

б) кровопотерей из расширенных вен пищевода

в) гиперспленизмом

г) нарушением всасывания железа

д) синдромом холестаза

5. Гепатомегалия, спленомегалия и мелена вызывают подозрение на:

а) кровоточащую язву 12-перстной кишки

б) кровоточащие вены пищевода при циррозе печени

в) тромбоз мезентериальной артерии

г) неспецифический язвенный колит

д) кровоточащие язвы желудка

6. Асцит при циррозе печени образуется вследствие:

а) вторичного гиперальдостеронизма

б) гипоальбуминемии

в) портальной гипертензии

г) Б и В

д) А и В

7. Типичным признаком при асците является

а) выраженная асимметрия живота

б) втянутый пупок

в) симптом флюктуации

г) расхождение прямых мышц живота

д) громкий тимпанит в боковых отделах живота при положении

больного лежа на спине.

8. Переход хронического активного гепатита в цирроз печени

характеризует обнаружение:

а) варикозное расширение вен пищевода

б) гиперспленизма

в) желтухи

г) гипоальбуминемии

д) верно А и Б

9. Печеночная кома развивается в результате:

а) массивного некроза клеток печени

б) обширного фиброза

в) нарушения микроциркуляции в печени

г) всего перечисленного

д) верно А и Б.

10. Печеночная кома бывает осложнением:

а) острого гепатита

б) цирроза печени

в) токсического гепатита

г) лекарственного гепатита

д) Всего выше перечисленное

11. Печеночный запах связан с обменом

а) холина;

б) билирубина;

в) метианина

г) глютамина;

д) α- кетоглутаровой кислоты

12. «Сосудистые звездочки», пальмарная эритема, симптом « Головы Медузы» выявляются при осмотре больного:

а) циррозом печени

б) хроническим гепатитом

в) язвенной болезнью

г) хроническим холециститом

д) все вышеперечисленное верно.

13.Установите соответствие.

Название болезни	синдромы
1) Хронический гепатит 2) цирроз печени	а) портальная гипертензия б)печеночно-клеточная недостаточность в) асцит г) варикозное расширение вен пищевода д)геморрагический синдром

Комбинация ответов:

А (1-а,в,д; 2-б,г); Б (1-б,г;2-а,в,д); В (1-б,в,д, 2-а,б,в, г,д); Г (1-а,д,2-б,в,г);

Д (1б,в,г, 2-а,б)