Тема 2.7 синдром поражения эндокарда. понятие о ревматизме. стеноз и недостаточность митрального клапана

Цель: научиться распознавать синдром поражения эндокарда (недостаточность и стеноз митрального клапана) на основании данных объективного обследования больного: опроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации и дополнительных методов обследования (ЭКГ, рентгенографии, ЭХОКС).

Приступая к изучению темы, необходимо повторить:

1. Строение клапанного аппарата сердца.

2. Причины гемодинамических нарушений при стенозе и недостаточности атриовентрикулярных клапанов.

3. Пороки сердца, сопровождающиеся перегрузкой объемом.

4. Пороки сердца, сопровождающиеся перегрузкой давлением.

5. Степень сужения атриовентрикулярных клапанов, которая вызывает нарушение гемодинамики.

6. Механизм гиперфункции и гипертрофии левых и правых отделов сердца при митральных пороках.

7. Рефлекс Китаева.

8. Этиология и механизмы формирования пороков атриовентрикулярных клапанов.

9. Патологическая анатомия ревматизма, ревматическое поражение сердца.

Ответьте на контрольные вопросы:

1. Назовите основные и дополнительные признаки синдрома поражения эндокарда.

2. Причины поражения эндокарда и приобретенных пороков сердца.

3. Недостаточность митрального клапана. Сущность, клинические проявления. Нарисуйте в альбоме аускультативную картину при недостаточности митрального клапана. ЭКГ-признаки.

4. Стеноз митрального клапана. Сущность, этиология, клинические проявления. Нарисуйте в альбоме аускультативную картину при митральном стенозе (при легкой и тяжелой степени стеноза). ЭКГ-признаки.

5. Сочетанный порок митрального клапана. Нарисуйте аускультативную картину при преобладании стеноза и преобладании недостаточности митрального клапана.

6. Ревматизм. Этиология, патогенез, основные синдромы. Диагностические критерии ревматизма. Принципы лечения.

Проверьте свои знания, решая ситуационные задачи:

ЗАДАЧА 1.

Больная Д., 22 лет. Поступила в клинику с жалобами на тупые, ноющие боли в области сердца без иррадиации. одышку при небольшой физической нагрузке (ходьба по комнате), боли в коленных суставах.

Из анамнеза: После перенесенной ангины в 14 летнем возрасте отмечала периоды повышения температуры, летучие боли в крупных суставах. Ухудшение состояния в течение двух недель, появилась боль и отечность голеностопных суставов, тяжесть в области сердца и стала нарастать одышка.

Объективно: состояние средней тяжести, акроцианоз. ЧД 24 в мин, в легких жесткое дыхание. Пульс ритмичный, 88 ударов в мин. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. На верхушке сердца выслушиваются ослабление первого тона и систолический шум с иррадиацией в подмышечную область. Печень не увеличена. Отеков нет. Коленные суставы отечные, гиперемированы.

1. Выделите основые симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Нарисуйте аускультативную картину.

3. Поставьте предварительный диагноз.

4. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

5. План лечения.

ЗАДАЧА 2.

Больной С., 32 года. Поступил с жалобами на одышку при спокойной ходьбе и положении лежа на спине, по вечерам повышение температуры тела до 37,5°С.

Из анамнеза: считает себя больным с 18 лет, когда после перенесенной ангины длительное время беспокоили слабость, сердцебиение, летучие боли в суставах. Ухудшение состояния в течении месяца. Стал отмечать появление одышки при быстрой ходьбе, кашель с кровохарканьем. За последние 3 дня одышка стала нарастать, повысилась температура тела.

Объективно: состояние средней тяжести. Положение вынужденное - ортопноэ. Цианоз губ, носогубного треугольника, гиперемия щек. Дыхание в легких жесткое, в подлопаточной области с обеих сторон крепитация. При пальпации определяется сердечный толчок и диастолическое “кошачье мурлыканье”. Пульс 96 ударов в мин, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отеков нет.

Передняя срединная

Левая парастернальная

Левая срединноключичная

Общий анализ крови: эр. - 4,8´10¹²/л, Нв - 146 г/л, лейк. - 6,0´10⁹/л, СОЭ - 36 мм/час.

СРБ +++, фибриноген - 5,2 г/л, титр АСЛ-О - 1:400.

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. План лечения

Решите тестовые задания

1.Симптомами какого заболевания являются кардит, полиартрит, подкожные узелки, эритема.

а) инфекционного эндокардита

б) ревмокардита

в) перикардита

г) миокардит

д) СКВ

2. Для ревматического полиартрита характерно:

1) поражение крупных суставов

3) поражение мелких суставов

3) симметричность поражения

4) летучесть болей

5) после лечения суставы деформируются

Ответы: А (1,3,4,5); Б (1,3,4); В (2,3,5); Г(1,4,5).

3.Одна из патофизических аномалий при стенозе митрального клапана?

а) увеличение наполнения левого желудочка

б) увеличение давления в левом предсердии

в) увеличенный сердечный выброс

г) снижение давления в правом желудочке

д) снижение наполнения левого желудочка

4.При пальпации сердца на верхушке выявляется дрожание, не совпадающее с пульсацией на а.carotis. Для какого порока сердца это характерно?

а) митральный стеноз

б) митральная недостаточность

в) аортальный стеноз

г) аортальная недостаточность

д) недостаточность трехстворчатого клапана.

5. Какой ритм наиболее характерен при аускультации сердца у больных со стенозом митрального клапана?

а) ритм "перепела"

б) протодиастолический ритм галопа

в) пресистолический ритм галопа

г) систолический ритм галопа

д) суммационный ритм галопа

6. Установите соответствие между заболеваниями и данными аускультации

Заболевания	Аускультативные признаки
1)Недостаточность митрального клапана 2) Стеноз митрального клапана	а) ослабление второго тона и систолический шум на аорте б) ослабление первого тона систолический шум на верхушке в) хлопающий первый тон, диастолический шум на верхушке г) ослабление второго тона диастолический шум на аорте

Ответы: А (1- б, 2- в); Б (1-в, 2-б); В(1-г, 2- а).

7. Тест «верно-неверно» Какие (ое) из нижеперечисленных данных не характерны для митрального стеноза:

а) акроцианоз

б) отсутствие верхушечного толчка

в) эпигастральная пульсация, обусловленная правым желудочком

г) мерцательная аритмия

д). низкое (ниже 40 мм рт.ст.) диастолическое давление.

8. Как и почему изменяется диастолический шум у больных с митральным стенозом при появлении у них мерцательной аритмии

а) шум ослабевает вследствие декомпенсации и тахикардии

б) шум усиливается в связи с еще большим увеличением давления в левом предсердии и увеличением градиента: предсердие-желудочек

в) мезодиастолический компонент шума ослабевает, а пресистолический остается, в связи с декомпенсацией левого желудочка

г) исчезает пресистолическое усиление шума, в связи с резким уменьшением силы сокращений левого предсердия

д) исчезает пресистолическое усиление шума, в связи с отсутствием систолы левого предсердия, в виде одномоментных сокращений его волокон

Ответы на тестовые задания:1-Б, 2-А, 3-Б,4-А, 5-А, 6-А, 7-Д, 8-Д