Семиотика, синдромология и клиническая диагностика болезней бронхо-легочной системы
ОБНИНСК
УДК 616.12-035
ББК 54.101
Р-85
Сборник заданий для самостоятельной работы студентов по пропедевтике внутренних болезней часть II: учебное пособие для студентов медицинских вузов: / Составители: Н.К. Вознесенский, В.А. Петров / - 2012 - 227 с.
Учебное пособие предназначено для студентов лечебного факультета для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней и содержит перечень контрольных вопросов, набор ситуационных задач и тестовых заданий к каждому занятию в соответствии с Государственным образовательным стандартом по специальности «Лечебное дело».
@ Вознесенский Н.К., Петров В.А.
ОГЛАВЛЕНИЕ
| Глава 1 СЕМИОТИКА, СИНДРОМОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИТКА БОЛЕЗНЕЙ БРОНХО-ЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ | ||
| 1.1 | Общие представления о пропедевтике внутренних болезней и основных методах клинического обследования | |
| 1.2 | Расспрос, осмотр, пальпация при заболеваниях органов дыхания | |
| 1.3 | Перкуссия легких | |
| 1.4 | Аускультация легких | |
| 1.5 | Семиотика и синдромология заболеваний, протекающих с синдромом уплотнения легочной ткани и полости в легком | |
| 1.6 | Синдром поражения бронхов. Синдром эмфиземы | |
| 1.7 | Синдром поражения плевры. синдром кровохарканья и легочного кровотечения | |
| 1.8 | Синдром дыхательной недостаточности. Показатели функции внешнего дыхания | |
| 1.9 | Итоговое занятие по пульмонологии | |
| Глава 2 СЕМИОТИКА, СИНДРОМОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИТКА БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА | ||
| 2.1 | Расспрос и осмотр больных с заболеваниями органов кровообращения. Пальпация и перкуссия сердца. Свойства периферического пульса | |
| 2.2 | Аускультация сердца. Тоны и шумы сердца | |
| 2.3 | Электрокардиографический метод исследования. | |
| 2.4 | Синдром поражения миокарда | |
| 2.5 | Синдром острой и хронической коронарной недостаточности | |
| 2.6 | Семиотика и синдромология при артериальной гипертензии | |
| 2.7 | Синдром поражения эндокарда. Понятие о ревматизме. Стеноз и недостаточность митрального клапана | |
| 2.8 | Симптоматология аортальных пороков сердца Инфекционный эндокардит | |
| 2.9 | Синдром поражения перикарда. Понятие о синдроме легочного сердца | |
| 2.10 | Защита фрагмента истории болезни. Написание тестового контроля | |
| 2.11 | Итоговое занятие. Проверка практических навыков | |
| 2.12 | Приложение. ПРИМЕРЫ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ | |
| Глава 3 СЕМИОТИКА СИНДРОМОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИТКА В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ | ||
| 3.1 | Синдромы при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной киши | |
| 3.2 | Синдромы при заболеваниях толстого и тонкого кишечника | |
| 3.3 | Синдромы при заболеваниях поджелудочной железы | |
| 3.4 | Синдромы при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей | |
| 3.5 | Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Гепатит хронический | |
| 3.6 | Синдром портальной гипертензии. Циррозы печени | |
| 3.7 | Итоговое занятие по гастроэнтерологии | |
| Глава 4 СЕМИОТИКА СИНДРОМОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИТКА БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК | ||
| Синдромы при остром и хроническом пиелонефрите, мочекаменной болезни | ||
| Симптомы и синдромы при остром и хроническом гломерулонефрите. Амилоидоз почек | ||
| Синдромы при острой и хронической почечной недостаточности | ||
| Глава 5 СЕМИОТИКА СИНДРОМОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИТКА БОЛЕЗНЕЙ КРОВИ | ||
| Синдромы при заболеваниях крови. Анемии. Геморрагические диатезы. | ||
| Синдромы при гемобластозах. Острый и хронический лимфолейкоз и миелолейкоз | ||
| Глава 6 СЕМИОТИКА СИНДРОМОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИТКА БОЛЕЗНЕЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ (, заболевания щитовидной железы и надпочечников) | ||
| 6.1 | Синдромы при заболеваниях эндокринной системы. Сахарный диабет 1 и 2 типов | |
| Синдромы при заболеваниях щитовидной железы (тиреотоксикоз и гипотиреоз) и надпочечников (понятие о гипо- и гиперкортицизме) | ||
| ГЛАВА 7 СЕМИОТИКА СИНДРОМОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИТКА РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И БОЛЕЗНЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ | ||
| 7.1 | Синдромы при заболеваниях соединительной ткани | |
| ГЛАВА 8 СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ В АЛЛЕРГОЛОГИИ | ||
| 8.1 | Синдромы в аллергологии. Крапивница, отек Квинке. Анафилактический шок | |
| Приложения ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ ПРИМЕР РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ | ||
| РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА |
Глава 1
СЕМИОТИКА, СИНДРОМОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ БРОНХО-ЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ
В.
Б.
ТЕМА 1.3 ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Цель: научиться методике проведения сравнительной и топографической перкуссии легких. Уметь определять локализацию патологического процесса в легких с помощью перкуссии.
Приступая к изучению темы, необходимо повторить:
1. Анатомическое строение легких, строение бронхиального дерева,
2. Плевральная полость, топография долей легких, границ легких.
3. Физиологические механизмы процесса вентиляции.
Основные вопросы темы, подлежащие изучению
1. Цели перкуссии.
2. Последовательность проведения топографической и сравнительной перкуссии
3. Физические различия перкуторных звуков
Б.
Решите ситуационные задачи.
Задача1
Больная Б., 42 года, доставлена в стационар скорой помощью с жалобами на боли в грудной клетке при глубоком дыхании и кашле. Кашель со ржавой мокротой. Одышка в покое. Повышение температуры тела до 41°С, озноб.
Из анамнеза: больна 4-й день, заболевание связывает с переохлаждением. В 1-й день заболевания обратилась к врачу, который обнаружил ослабление везикулярного дыхания и крепитацию справа ниже угла лопатки. Была направлена в стационар, но от госпитализации отказалась.
Объективно: состояние тяжелое, сознание спутанное, цианоз губ, ЧДД 28 в мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Ниже 5-го ребра справа притупление перкуторного звука, дыхание над местом притупления бронхиальное.
Общий анализ крови: Эр. - 3,6*10 12 /л, Нв - 122 г/л, Лейк. - 14*10 9/л, Э - 2%, Б - 0%, П - 12%, С - 72%, Л - 8%, М - 2%, СОЭ - 28 мм/час.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.
4. План лечения.
5. Как изменится голосовое дрожание справа?
6.Почему над пораженным легким не выслушивается крепитация?
ЗАДАЧА 2
Больной М., 16 лет, поступил с жалобами на кашель с трудноотделяемой желтой мокротой, слабость, повышение температуры тела до 37,4°С.
Из анамнеза: болен 5 дней, заболевание началось с кашля, затем поднялась температура.
Объективно: состояние удовлетворительное, ЧДД 18 в мин, голосовое дрожание не изменено. Дыхание жесткое, над всей поверхностью легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Слева на уровне 7-9-го ребер по лопаточной линии - крепитация.
Общий анализ мокроты:
Количество 35мл
Запаха нет
Цвет желтый
Характер слизисто-гнойная
Консистенция вязкая
Микроскопия:
Эпителий цилиндрический
Альвеолярные макрофаги 30-40 в п/зр.
Лейкоциты 40-50 в п/зр.
Флора пневмококки
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.
4. План лечения.
ЗАДАЧА 3.
Больной Ф., 43 года, поступил с жалобами на малопродуктивный кашель с прожилками крови, одышку при ходьбе до 100 метров, подъем температуры тела до 37,2°С, слабость, похудание на 6 кг за 3 месяца.
Из анамнеза: курит 25 лет, считает себя больным около 6 месяцев, симптомы нарастали постепенно.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные с землистым оттенком, питание понижено, ЧДД 24 в мин, отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, видимое западание межреберных промежутков. Перкуторно справа ниже угла лопатки притупление, аускультативно здесь дыхание отсутствует, но при форсированном вдохе появляется ослабленное везикулярное дыхание и крепитация.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.
4.План лечения.
ЗАДАЧА 4.
Больной К., 56 лет, поступил с жалобами на кашель с отделением мокроты зеленого цвета с запахом, около 280 мл (вчера), боли в области грудной клетки справа по передней поверхности. Одышка, резкая слабость, температура до 38°С.
Из анамнеза: болен 5 дней. Была высокая температура до 40°С. Лечился домашними средствами. Употреблял алкоголь.
Объективно: состояние средней тяжести, цианоз губ, ЧДД 28 в мин. Голосовое дрожание усилено справа на уровне 2-4-го ребер, здесь же перкуторный звук притупленный с участком тимпанита. Дыхание над местом тимпанита амфорическое с наличием крупнопузырчатых влажных хрипов.
Общий анализ мокроты:
Количество 280мл
Запаха гнилостный
Цвет желтый с серым оттенком
Характер гнойный
Консистенция пенистая
Микроскопия:
Эпителий 150-200 в п/зр
Альвеолярные макрофаги 30-40 в п/зр.
Лейкоциты покрывают поле зрения
Эритр. 5-7 в п/зр
Эластические волокна в большом кол-ве
Флора стрептококки, клостридии
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Нарисуйте схему ведущего синдрома.
4. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.
5. План лечения.
Решите тестовые задания.
1. Установите соответствие для каждого из приведенных ниже бронхолегочных синдромов с наиболее характерными изменениями грудной клетки
| Синдромы | Изменения грудной клетки |
| 1) очагового уплотнения легочной ткани 2) полости в легком 3) массивного уплотнения легочной ткани 4)обтурационного ателектаза | а) уменьшение половины грудной клетки, отставание в дыхании, западение межреберных промежутков при дыхании б) отставание в дыхании, увеличение половины грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков в) только отставание в дыхании половины грудной клетки г) увеличение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки, втяжение межреберных промежутков в нижнебоковых отделах с обеих сторон д) нет характерных изменений |
Варианты ответов: А (1-д, 2-в, 3-в, 4-а); Б (1-в, 2-г, 3-б, 4-а);
В(1-д, 2-д, 3-в, 4г)
2. Установите соответствие между основным дыхательным шумом и синдромом.
| 1) массивного уплотнения (крупозная пневмония, стадия разгара) 2) очагового уплотнения легочной ткани 3) полости в легком | а) везикулярное дыхание б) жесткое дыхание в) ослабленное везикулярное г) бронхиальное дыхание д) амфорическое е) везикуло-бронхиальное |
Ответ: А (1-г, 2-е, 3-д); Б (1-е, 2- в, 3-г); В (1-в, 2-б, 3-а)
3.После прорыва острого одиночного абсцесса в бронх обычно наблюдаются следующие симптомы, кроме:
а) полость с горизонтальным уровнем на рентгенограмме
б) повышение температуры тела до 39°С и выше
в) кашель с выделением большого количества мокроты с неприятным запахом
г) улучшение общего состояния
4.Тест «верно-неверно» Укажите признак, не соответствующий крупозной пневмонии в фазе опеченения
а) отставание одной половины грудной клетки при дыхании
б) мелкопузырчатые влажные хрипы
в) притупление перкуторного звука соответственно доле
г) усиление бронхофонии
д) ослабленное везикулярное дыхание
5. Укажите основной рентгенологический признак крупозной пневмонии:
а) гомогенное затемнение соответственно доле или сегменту
б) картина ателектаза
в) тяжистый легочный рисунок
г) очаговые тени
д) диффузное снижение прозрачности
6. Укажите признаки массивного ателектаза
1) притупление перкуторного звука
2) притупление с тимпаническим звуком
3) ослабленное везикулярное дыхание или отсутствует
4) амфорическое дыхание, крупнопузырчатые хрипы
5) смещение средостения в сторону притупления
6) смещение средостения в здоровую сторону
Варианты ответов: а) 1, 3, 6. б) 1,3,5 в) 2, 3.5 г) 2, 4, 6
7. Тест «Верно-неверно» Какой из элементов мокроты с достоверностью свидетельтвует о деструкции ткани легкого
а) кристалы Шарко-Лейдена
б) лейкоциты
в) эластические волокна
г) спирали Куршмана
д) эритроциты
Ответы на тестовые задания: 1-А, 2-А, 3-Б, 4-Д, 5-А, 6-Б,
В.
Общий анализ мокроты
Количество 100 мл
Запаха нет
Цвет желтый
Характер гнойный
Консистенция пенистая
Микроскопия:
Эпителий 5-10 в п/зр
Альвеолярные макрофаги 30-40 в п/зр.
Лейкоциты покрывают поле зрения
Эритр. 30-40 п/зр
Эластические волокна в большом кол-ве
Пробки Дитриха - 40-50 в п/зр.
Флора стрептококки, стафилококки
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Выделите ведущий синдром.
3. Поставьте предварительный диагноз.
4. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.
6. План лечения и ухода.
ЗАДАЧА 4.
Больная Д., 43 года. Поступила с жалобами на приступы удушья, возникающие во второй половине ночи и утром, сопровождающиеся кашлем в конце приступа с выделением стекловидной мокроты, одышку при быстрой ходьбе.
Из анамнеза: больна в течение 15 лет. В первые годы приступы удушья возникали весной и были связаны с вдыханием пыльцы. Последние 5 лет приступы удушья стали появляться во время ОРЗ.
Объективно: состояние удовлетворительное. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, ЧДД 22 в мин, дыхание над всей поверхностью жесткое, сухие свистящие хрипы в фазу выдоха.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Выделите ведущий синдром.
3. Поставьте предварительный диагноз.
4. Как изменится в данной ситуации голосовое дрожание, бронхофония.
5. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.
6. План лечения и ухода.
Решите тестовые задания
1. Установите соответствие между синдромом и жалобами
| 1) Бронхоспастический 2) Эмфиземы 3) бронхитический 4) бронхоэктатический | а) одышка б) приступы удушья в) сухой кашель г) кашель с мокротой в небольшом количестве д) кашель с мокротой более 50 мл |
Ответ: А(1-б, 2-в, 3-г, 4-д ), Б (1-б, 2-а, 3-г, 4-д ), (1-а, 2-г, 3-г, 4-б )
Как изменится перкуторный тон при следующих синдромах?
2. Бронхиальной обструкции
3 Эмфиземы
4. Бронхоэктатический
Варианты ответов:
а) ясный легочной звук
б) тимпанический звук
в) тупой или притупленный звук
г) коробочный звук
д) локальное притупление
5.Тест «верно-неверно» Какие побочные дыхательные шумы не выслушиваются при синдроме бронхиальной обструкции
Варианты ответов:
а) сухие хрипы
б) влажные хрипы
в) крепитация
д) шум трения плевры
6. Для обострения хронического бронхита не характерно:
а) усиления кашля
б) гнойная мокрота
в) удлиненный выдох, сухие хрипы
г) бронхиальное дыхание
д) влажные, звонкие хрипы
7. Для приступа бронхиальной астмы не характерно?
а) удлинение выдоха
б) затруднение выделение мокроты
в) влажные, звонкие хрипы
г) сухие дистантные хрипы
д) вынужденное положение больного
8. Больной 15 лет поступил с жалобами на кашель с выделением до 200 мл слизисто-гнойной мокроты с запахом, кровохарканье, повышение температуры до 38,2, недомогание, одышку. В детстве часто отмечал кашель. В течение последних 5 лет - ежегодные обострения. Наиболее вероятный диагноз
а) бронхоэктатическая ьолезнь
б) рак легкого
в) хронический абсцесс легкого
г) хронический бронхит
Ответы на тестовые задания:1-Б, 2-Г, 3-Г, 4-Д, 5-Б, В, Д 6-Г, Д
В, 8-А.
ГЛАВА 2
Г, 2-Д, 3-А, 4-В, 5-Г, 6-Г, 7-Б, 8-А.
ТЕМА 2.3 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ. ПЛАН РАСШИФРОВКИ ЭКГ
Цель:Научить расшифровке ЭКГ, выявлению простых нарушений ритма и проводимости (экстрасистолии, мерцательной аритмии, АV блокад, блокад ножек пучка Гиса).
Приступая к изучению темы, необходимо повторить:
1.Автоматизм, проводимость, возбудимость, сократимость, рефрактерность сердца.
2.Строение и функции проводящей системы сердца (синусный узел, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, правая и левая ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье).
3.Потенциалы действия и ионные токи кардиомиоцитов.
4.Вектор ЭДС сердца
Ответьте на контрольные вопросы:
1. Нарисуйте нормальную ЭКГ. Обозначьте зубцы, интервалы и сегменты. Отличия интервала от сегмента. Укажите нормальные величины зубцов, интервалов. Объясните происхождение зубцов и интервалов.
2. Нарисуйте положение на поверхности тела стандартных, усиленных и 6 грудных отведений ЭКГ. Как они обозначаются.
3. Определение электрической оси сердца. Правила построения треугольника Эйнтховена и определения электрической оси сердца (ЭОС).
4. Опишите порядок расшифровки ЭКГ. Водитель ритма, ЧСС, вольтаж зубцов, характеристика зубцов и интервалов, клиническая оценка ЭКГ.
5. ЭКГ признаки нарушения ритма: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий.
6. ЭКГ признаки нарушения проводимости: AV- блокады, блокады ножек пучка Гиса, внутрижелудочковые блокады.
7. ЭКГ- признаки гипертрофии предсердий и желудочков.
Решите тестовые задания:
1.Нормальные значения длительности (L) и амплитуды (А)
зубца Р:
а) L<=0,1 c; A=1-2,5 mm;
б) L<=1,0 c; A=1-2,5 mm;
в) L<=0,1 c; A=0,5-1,5 mm;
г) L<=1,0 c; A=0,5-1,5 mm;
д) L<=0,1 c; A=2-4 mm.
2.Интервал от начала зубца Т до начала зубца Р соответствует:
а) электрической систоле желудочков;
б) электрической диастоле желудочков;
в) электрической диастоле предсердий;
г) электрической диастоле всего сердца.
3.Увеличение зубца R в V5, V6, по сравнению с V4 свидетельствует
а) гипертрофии левого предсердия;
б) гипертрофии левого желудочка;
в) гипертрофии правого предсердия;
г) гипертрофии правого желудочка.
4.Уширенный (>0,12 с), часто двугорбый зубец Р свидетельствует:
а) гипертрофии левого предсердия;
б) гипертрофии левого желудочка;
в) гипертрофии правого предсердия;
г) гипертрофии правого желудочка.
5. Постепенное удлинение интервала PQ и периодическое выпадение комплекса QRST является признаком:
а) АВ-блокады 1 степени;
б) АВ-блокады 2а степени;
в) АВ-блокады 2б степени;
г) АВ-блокады 3 степени.
6. Признаком желудочковой экстрасистолы является:
Ответы:
| 1) Преждевременное появление QRS; | а) 1,3,5,7; |
| 2) Своевременное появление QRS; | б) 1,3,6,8; |
| 3) Отсутствие зубца Р; | в) 1,4,6,8; |
| 4) Наличие зубца Р; | г) 1,3,6,7; |
| 5) QRS не изменен; | д) 2,3,6,8; |
| 6) QRS изменен; | е) 2,3,6,8; |
| 7) Неполная компенсаторная пауза; | ж) 2,3,5,8; |
| 8) Полная компенсаторная пауза. | з) 2,3,5,7. |
7. Признаком полной блокады левой ножки пучка Гиса является:
1) высокий двухфазный R (V1-V2);
2) высокий двухфазный R (V5-V6)
3) QRS не уширен
4) QRS >0,12 с;
Варианты ответов: а) 1, 4; б) 2,4; в) 2, 3; г) 1, 3
8. Признаками фибрилляции предсердий являются:
1) различная длительность R-R;;
2) одинаковая длительность R-R;
3) волны F
4) волны f.
Варианты ответов: а) 1, 3; б) 1,4; в) 2,3; г)2,4.
Ответы на тестовые задания:
А, 2-Г, 3-Б, 4-А, 5-Б, 6-Б, 7-Б, 8-Б.
Передняя срединная
Левая парастернальная
Левая срединноключичная
Левая переднеподключичная
II м/р слева
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Выделите ведущий синдром.
3. Поставьте предварительный диагноз.
4. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.
5. План лечения.
ЗАДАЧА 2.
Больной М., 28 лет. Жалобы на общую слабость, потливость, одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, колющие боли в области сердца, повышение t до 37,2-37,5°С.
Из анамнеза: 2 недели назад перенес тяжелую форму гриппа, не лечился.
Объективно: состояние средней тяжести. Акроцианоз. Пульс 92 удара в мин, ритмичный. АД 110/60 мм рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 6-м межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, ослабленный, разлитой. Над легкими в нижних отделах укорочение перкуторного звука, там же дыхание ослаблено, крепитация. Печень по правому краю реберной дуги. Отеков нет.
на верхушке
II м/р слева
II м/р справа
Передняя срединная
Левая парастернальная
Левая срединноключичная
Анализ крови:
эр. - 3,7´1012/л, Нв - 120 г/л, лейк. - 10,0´109/л, СОЭ - 36 мм/час, фибриноген - 5,2 г/л, СРБ - +++, белок - 78 г/л, альбумины - 46%, глобулины - 54%, из них g-глобулины - 20%.
ЭхоКС: ЛП - 50 мм, ЛЖ - 60 мм, МЖП=ЗСЛЖ=9 мм, ФВ ЛЖ - 35%.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Выделите ведущий синдром.
3. Поставьте предварительный диагноз.
4. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.
Дайте интерпритацию данных ЭхоКС.
5. План лечения.
Решите тестовые задания:
1. Какие изменения внутрисердечной гемодинамики развиваются при митральном стенозе?
а) увеличение преднагрузки на правый желудочек (ПЖ)
и правое предсердие (ПП)
б) увеличение постнагрузки на ЛП и ПЖ
в) увеличение постнагрузки на ЛЖ
г) увеличение преднагрузки на ЛЖ и ЛП
д) увеличение преднагрузки на ЛЖ
2. Тест «верно-неверно» Перечислите три абсолютно неверных гемодинамических следствия падения насосной функции сердца
а) миогенная дилатация
б) тоногенная дилатация
в) гипертрофия миокарда
г) подъем АД в большом круга кровообращения
д) повышения конечнодиастолического давления в желудочке
е) «застой» крови в большом или малом круге кровообращения
О чем свидетельствуют следующие признаки:
3. Набухшие шейные вены и отрицательный венный пульс
4. Набухшие шейные вены и положительный венный пульс
5. "Пляска каротид"
6. Прекапиллярный пульс Квинке
Варианты ответов:
а) застой крови в венозном русле большого круга кровообращения
без недостаточности 3-х створчатого клапана
б) застой крови в венозном русле большого круга кровообращения и недостаточность 3-х створчатого клапана
в) стеноз устья аорты
г) недостаточность клапана аорты
д) резкое снижение пульсового АД
Укажите, при каких заболеваниях наиболее вероятно развитие:
7. левожелудочковой недостаточности;
8. левопредсердной недостаточности
9. правожелудочковой недостаточности
Заболевания:
1) острый инфаркт миокарда
2) аортальная недостаточность
3) недостаточность 3-х створчатого клапана
4) легочное сердце
5) аортальный стеноз
6) митральный стеноз
7) митральная недостаточность
Ответы: А (1,2,5,7); Б (1,2,6); В (6); Г (3,4); Д (3,4,5).
Ответы на тестовые задания: 1-Б, 2-Б,В,Г. 3-В, 4-А, 5-Б, 6-Д,
А, 8-В, 9-Г.
Передняя срединная
Левая парастернальная
Левая срединноключичная
Общий анализ крови: эр. - 4,8´1012/л, Нв - 146 г/л, лейк. - 6,0´109/л, СОЭ - 36 мм/час.
СРБ +++, фибриноген - 5,2 г/л, титр АСЛ-О - 1:400.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.
4. План лечения
Решите тестовые задания
1.Симптомами какого заболевания являются кардит, полиартрит, подкожные узелки, эритема.
а) инфекционного эндокардита
б) ревмокардита
в) перикардита
г) миокардит
д) СКВ
2. Для ревматического полиартрита характерно:
1) поражение крупных суставов
3) поражение мелких суставов
3) симметричность поражения
4) летучесть болей
5) после лечения суставы деформируются
Ответы: А (1,3,4,5); Б (1,3,4); В (2,3,5); Г(1,4,5).
3.Одна из патофизических аномалий при стенозе митрального клапана?
а) увеличение наполнения левого желудочка
б) увеличение давления в левом предсердии
в) увеличенный сердечный выброс
г) снижение давления в правом желудочке
д) снижение наполнения левого желудочка
4.При пальпации сердца на верхушке выявляется дрожание, не совпадающее с пульсацией на а.carotis. Для какого порока сердца это характерно?
а) митральный стеноз
б) митральная недостаточность
в) аортальный стеноз
г) аортальная недостаточность
д) недостаточность трехстворчатого клапана.
5. Какой ритм наиболее характерен при аускультации сердца у больных со стенозом митрального клапана?
а) ритм "перепела"
б) протодиастолический ритм галопа
в) пресистолический ритм галопа
г) систолический ритм галопа
д) суммационный ритм галопа
6. Установите соответствие между заболеваниями и данными аускультации
| Заболевания | Аускультативные признаки |
| 1)Недостаточность митрального клапана 2) Стеноз митрального клапана | а) ослабление второго тона и систолический шум на аорте б) ослабление первого тона систолический шум на верхушке в) хлопающий первый тон, диастолический шум на верхушке г) ослабление второго тона диастолический шум на аорте |
Ответы: А (1- б, 2- в); Б (1-в, 2-б); В(1-г, 2- а).
7. Тест «верно-неверно» Какие (ое) из нижеперечисленных данных не характерны для митрального стеноза:
а) акроцианоз
б) отсутствие верхушечного толчка
в) эпигастральная пульсация, обусловленная правым желудочком
г) мерцательная аритмия
д). низкое (ниже 40 мм рт.ст.) диастолическое давление.
8. Как и почему изменяется диастолический шум у больных с митральным стенозом при появлении у них мерцательной аритмии
а) шум ослабевает вследствие декомпенсации и тахикардии
б) шум усиливается в связи с еще большим увеличением давления в левом предсердии и увеличением градиента: предсердие-желудочек
в) мезодиастолический компонент шума ослабевает, а пресистолический остается, в связи с декомпенсацией левого желудочка
г) исчезает пресистолическое усиление шума, в связи с резким уменьшением силы сокращений левого предсердия
д) исчезает пресистолическое усиление шума, в связи с отсутствием систолы левого предсердия, в виде одномоментных сокращений его волокон
Ответы на тестовые задания:1-Б, 2-А, 3-Б,4-А, 5-А, 6-А, 7-Д, 8-Д
Передняя срединная
Левая парастернальная
Левая срединноключичная
Биохимический анализ крови: холестерин 8,2 ммоль/л.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Нарисуйте ФКГ (аускультативную картину).
3. Поставьте предварительный диагноз.
4. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.
5. План лечения.
ЗАДАЧА 2.
Больная М., 29 лет. После родов беспокоила лихорадка до 38°С, периодически появлялся озноб, проливной пот. Похудела. Последний месяц беспокоит одышка при умеренной физической нагрузке, сердцебиение.
Объективно: кожные покровы цвета “кофе с молоком”. В области предплечья и кистей красноватые узелки величиной с горошину. На коже предплечий и конъюктивы - геморрагические петехиальные высыпания. Положительные симптомы Кончаловского-Румпеля, Лееда. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах с обех сторон – крепитация. Левая граница относительной тупости сердца расположена в 5-м м/р по среднеключичной линии. ЧСС 100 в мин. АД 150/40 мм рт.ст. Увеличены печень и селезенка. Отеков нет.
Передняя срединная
Левая парастернальная
Левая срединноключичная
Анализ крови: эр. - 2,8´1012/л, Нв-90 г/л, лейк.-3,0´109/л, тромб.-140´1012/л, СОЭ - 42 мм/час.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.
4. План лечения.
Решите тестовые задания:
1.При пальпации на основании сердца выявляется дрожание, совпадающее с пульсацией на а.carotis. Для какого порока сердца это характерно?
а) митральный стеноз
б) митральная недостаточность
в) аортальный стеноз
г) аортальная недостаточность
д) недостаточность трехстворчатого клапана.
2. Тест «Верно-неверно» Назовите абсолютно верный физикальный признак тяжелого аортального стеноза
а) грубый систолический шум
б) громкий аортальный компонент второго тона
в) запаздывание каротидной пульсации
г) диастолический шум
3. Тест «верно-неверно» Выберете абсолютно неверные ответы. Чем отличается систолический шум изгнания от систолического шума регургитации
а) сливается с первым тоном
б) возникает в последнюю треть систолы
в) сопровождается третьим тоном
г) возникает через небольшой интервал после первого тона, имеет ромбовидную форму
4. При каком пороке определяется двойной шум Дюрозье?
а) аортальный стеноз
б) аортальная недостаточность
в) митральный стеноз
г) митральная недостаточность
д) недостаточность трикуспидального клапана
5. При каком пороке определяется симптом Мюссе
а) аортальный стеноз
б) аортальная недостаточность
в) митральный стеноз
г) митральная недостаточность
д) недостаточность трикуспидального клапана
6. Тест «верно-неверно» Укажите симптом абсолютно характерный для внешнего вида больных со стенозом устья аорты
а) диффузный цианоз кожных покровов
б) акроцианоз
в) бледность кожных покровов
г) симптом Мюсси
д) пляска каротид
7. Выберите три характеристики артериального пульса свойственные аортальной недостаточности.
1) celer
2)turdus
3) altus
4) parvus
5) fiequens
6) rarus
Варианты ответов: а) 1,3,6; б) 1.3,5; в) 2,4,5; г) 1,4,5; д)2,4,6
8. Выберите три характеристики артериального пульса свойственные аортальному стенозу.
1) celer
2)turdus
3) altus
4) parvus
5) fiequens
6) rarus
Варианты ответов: а) 1,3,6; б) 1.3,5; в) 2,4,5; г) 1,4,5; д)2,4,6
Ответы на тестовые задания: 1-В, 2-В, 3-Г, 4-Б, 5-Б, 6-В,
Б, 8-Д.
Пример решения СИТУАЦИОННЫХ задач
ЗАДАЧА 1
Больной Л., 58 лет. Проснулся ночью от сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после 3 таблеток нитроглицерина. Через 30 мин боль стала нестерпимой, появился холодный пот. Вызвал бригаду скорой помощи. Доставлен в стационар. От начала появления симптомов прошло 2 часа.
Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 98 ударов в мин. АД 80/50 мм рт. ст. Отеков нет.
ЭКГ:
III avF
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.
4. План лечения.
I. Основные жалобы указывают на патологию сердечно-сосудистой системы. Заболевание острое, так как сердечный анамнез короткий.
Основные симптомы и их патогенез:
1. Сжимающие, нестерпимые боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, не купировались после 3 таблеток нитроглицерина. Боли возникают в результате резкого снижения или полного прекращения коронарного кровотока вследствии тромботической окклюзии коронарной артерии. Ишемия миокарда сопровождается накоплением в нем таких биологически активных веществ, как аденозин, брадикинин, гистамин и др. Эти вещества вызывают раздражение рецепторов миокарда и окончаний симпатического и блуждающего нервов. Импульсы передаются в гипоталамус и кору головного мозга – основные высшие центры, активация которых вызывает ощущение боли.
2. Снижение АД до 80/50 мм рт. ст., тахикардия 98 ударов в мин, бледность кожных покровов, холодный пот - проявления острой тяжелой сердечной недостаточности, приведшей к неадекватной перфузии органов и тканей.
3. Изменения на ЭКГ. В III и avF отведениях регистрируется признаки некроза миокарда - патологический зубец Q, повреждения - элевация сегмента ST и ишемии - отрицательный зубец T.
Имеющиеся симптомы можно сгруппировать в следующие синдромы:
1. Sd острой коронарной недостаточности:
· Сжимающие, нестерпимые боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, не купировались после 3 таблеток нитроглицерина
2. Sd поражения миокарда:
1) Sd сердечной недостаточности:
· АД 80/50 мм рт. ст.,
· ЧСС 98 ударов в мин,
· бледность кожных покровов,
· холодный пот.
3. Sd ЭКГ – изменений.
В III и avF отведениях регистрируются:
· патологический зубец Q,
· элевация сегмента ST,
· (-) зубец T.
Изменения на ЭГК указывают на острую стадию нижнего Q инфаркта миокарда.
5. Sd клинико-анамнестический:
Проснулся ночью от сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после 3 таблеток нитроглицерина. Через 30 мин боль ст