Рецидивы депрессии после завершения терапии.
Хотя результаты некоторых исследований показывают, что курс когнитивной терапии дает более стойкий эффект по сравнению с другими формами терапии и снижает вероятность рецидивов, терапевт и пациент должны быть готовы к ним. Иногда возобновление депрессивной симптоматики длится всего несколько дней, и пациент может самостоятельно справиться с ней, не обращаясь за консультацией к терапевту. Если же симптомы не ослабевают, показана дополнительная терапевтическая сессия. Она может быть проведена по телефону, хотя предпочтительнее все же встреча пациента с терапевтом. Мы обнаружили, что даже в случаях серьезной «посттерапевтической» депрессии пациент обычно справляется с ней быстрее, чем прежде. В некоторых отношениях рецидивы полезны для пациента. Во-первых, пациент получает возможность попрактиковаться в применении методов преодоления депрессии, во-вторых, рецидив может мотивировать пациента к более энергичной аутотерапии.
По нашим наблюдениям, посттерапевтические рецидивы случаются реже и переносятся пациентом легче, если в исходном курсе терапии было предусмотрено постепенное сокращение частоты сессий (например, сначала по две сессии в месяц, потом по одной сессии в месяц, затем по одной сессии в три месяца и наконец 1-2 бустерные сессии в год).
Глава 16. Групповая когнитивная терапия в лечении депрессии.
Стивен Д. Холлон и Брайан Ф. Шо
Введение.
Большая часть этой монографии посвящена обсуждению практики когнитивной терапии при индивидуальном лечении униполярной депрессии. В данной главе мы поговорим о месте групповой когнитивной терапии в лечении депрессии. Одним из основных и очевидных преимуществ групповой терапии, при условии ее эффективного проведения, является то, что она экономит время терапевта, позволяя ему работать одновременно с несколькими пациентами.
Сначала мы обсудим плюсы и минусы проведения когнитивной терапии в групповом формате. В следующей — основной — части главы будет подробно описана последовательность шагов при проведении групповой когнитивной терапии. И в заключение мы рассмотрим результаты нескольких исследований, изучавших эффективность групповой когнитивной терапии в сравнении с другими видами групповой терапии и индивидуальной когнитивной терапией.
Общие соображения.
Пациенты с умеренной и тяжелой депрессией традиционно считаются плохими кандидатами для групповой терапии (Cristie, 1970). Это мнение обычно обосновывается двумя соображениями. Во-первых, высказывается опасение, что групповой контекст не позволяет удовлетворить особые, очень интенсивные нужды этих пациентов и может, что еще страшнее, ухудшить состояние пациентов, так как пациент будет невольно сравнивать себя с другими участниками группы, более активными, более сообразительными, более разговорчивыми, и это сравнение лишь укрепит низкую самооценку пациента. Во-вторых, считается, что депрессивные пациенты могут нарушить нормальное течение групповых процессов. Погруженность в свои мысли, безысходный пессимизм, желание немедленного выздоровления и неприятие предложений других — все эти характеристики депрессии рассматриваются как помеха для групповых процессов.
По мнению Ялома (Yalom, 1970), вышеприведенные соображения составляют противопоказание не столько для групповой терапии депрессии как таковой, сколько для включения депрессивных пациентов в гетерогенные группы. В гомогенной группе, состоящей только из депрессивных пациентов, вышеперечисленные проблемы теряют свою остроту. Использование гомогенных групп рекомендовано при лечении и просто депрессивных пациентов (Shaw, 1977), и пациентов с суицидальными тенденциями (Farberow, 1977).
Наряду с фактором однородности группы огромное значение имеет характер проводимой терапии. Попытка лечения гомогенных групп депрессивных пациентов традиционными психотерапевтическими методами оказалась не более эффективной, чем плацебо-терапия, и менее эффективной, чем лечение трициклическими антидепрессантами (Covi, Lipman, Degoratis, Smith, Pattison, 1974). Такой результат не вызывает удивления, ибо известно, что традиционная психотерапия обычно неэффективна ни в лечении острой депрессии (Daneman, 1961; Friedman, 1975), ни в предотвращении рецидивов (Klerman et al., 1974).
Как и при индивидуальной терапии, структурированная, ограниченная во времени когнитивно-поведенческая терапия, по-видимому, представляет наиболее перспективный подход при лечении однородных групп пациентов с униполярной депрессией. Шо (Shaw, 1977) выполнил сравнительное исследование эффективности разных видов групповой терапии на трех группах студентов. С одной группой проводилась когнитивная терапия, с другой — поведенческая терапия, с третьей — недирективная терапия. У первой группы пациентов по сравнению с двумя другими группами через четыре недели терапии было отмечено более выраженное ослабление симптоматики, и этот результат сохранялся на протяжении месяца по завершении терапии.
Таким образом, имеющиеся данные убеждают нас в предпочтительности гомогенного состава группы и в преимуществах структурированных, ограниченных по времени когнитивно-поведенческих подходов перед более традиционными или сугубо поведенческими видами терапии. Отталкиваясь от этих исходных данных, мы можем сформулировать ряд вопросов.
1. Какими теоретическими соображениями должны быть обоснованы возможность и необходимость групповой терапии депрессивных пациентов?
2. Какие практические шаги необходимо предпринять, чтобы адаптировать возможности индивидуальной когнитивной терапии, с присущей ей комбинацией когнитивных и поведенческих техник, к групповому формату?
3. Насколько эффективна групповая когнитивная терапия в сравнении (или в сочетании) с фармакотерапией — самым популярным на сегодняшний день методом лечения депрессии?
4. Какова эффективность групповой когнитивной терапии в сравнении с индивидуальной когнитивной терапией, преимущества которой перед трициклическими антидепрессантами заключаются в более быстром устранении симптомов и более надежном предотвращении рецидивов?
5. Какими соображениями следует руководствоваться терапевту, делая выбор между групповой и индивидуальной формами когнитивной терапии при лечении депрессии?
Обсуждению именно этих вопросов посвящен остаток главы.
Клинические соображения.
Когнитивная теория депрессии утверждает, что негативный аффект и пассивность — эти главные и наиболее очевидные компоненты депрессивного синдрома — возникают вследствие негативных паттернов мышления и неверного восприятия пациентом самого себя, среды и своего будущего. Групповой формат дает терапевту возможность извлечь из каждого пациента множество негативных установок и убеждений, которые не всегда всплывают наружу при индивидуальной терапии. Как любая автоматическая негативная мысль, эти установки могут и навредить, и пойти на пользу терапевтическому процессу — все зависит от того, как отнесется к ним терапевт. Оставленные без внимания негативные мысли, такие как «Я продвигаюсь медленнее, чем другие», «Другие гораздо смышленее меня», «Я напрасно отнимаю у группы время, мои проблемы неразрешимы», могут ввергнуть пациента в еще более подавленное состояние и сделать невозможным его участие в терапевтическом процессе.
Систематическое выявление и исследование подобных мыслей открывает блестящую возможность для того, чтобы продемонстрировать пациенту связь между мыслью и эмоцией или поведением, а также научить его отслеживать свои негативные когниции и оспаривать их. Трудности, возникающие в ходе групповой терапии депрессии, обычно связаны с такими факторами, как склонность пациентов сравнивать себя друг с другом, потенциально негативные эффекты общения депрессивных пациентов и ограниченная способность депрессивных пациентов учиться на «чужом примере».
Сравнение себя с другими.
Депрессивные пациенты склонны воспринимать себя, свой мир и свое будущее в исключительно мрачном свете (глава 1). Групповой формат терапии служит благодатной почвой для возникновения огромного числа негативных автоматических мыслей. Находясь в окружении других людей, пациент невольно сравнивает себя с ними и, оставаясь на какое-то время без внимания терапевта, тут же погружается в мрачные раздумья о собственной ущербности или неадекватности. Однако при должном исследовании посредством ранее описанных когнитивных техник эта склонность может быть обращена во благо терапевтического процесса.
Проиллюстрируем сказанное конкретным клиническим примером. Одна из участниц группы, женщина средних лет, на протяжении нескольких сессий почти все время молчала. Если кто-то обращался к ней с вопросом, она ограничивалась односложным ответом, явно испытывая неловкость от того, что ее вынуждают говорить. При этом было замечено, что до и после сессии она более охотно идет на контакт. Когда ее прямо спросили, почему она постоянно молчит во время сессии, она после долгого замешательства с трудом призналась, что считает себя «глупой» и что вряд ли сможет сказать здесь «что-нибудь путное». Она рассказала, что точно так же чувствовала себя в школе, когда ее вызывали к доске: стоя перед классом и учителем, она не могла выдавить из себя ни слова, хотя за контрольные всегда получала высокие оценки. Она перенесла эту Я-концепцию во взрослую жизнь и была твердо убеждена в том, что не способна рассуждать о столь «важных вещах», о каких говорилось на группе. Подчас у нее возникало желание высказать свое мнение по обсуждаемой проблеме, но она боялась обнаружить перед другими свою «тупость».
Озвучив свое убеждение, пациентка приобрела возможность проверить в условиях группы и в процессе выполнения домашних заданий его обоснованность. Примечательно, что эта установка выявилась именно на группе, а не в ходе ранее проведенных индивидуальных встреч терапевта с пациенткой. Хотя ретроспективно было очевидно, что сдержанное поведение пациентки во время индивидуальных сессий указывало на возможное наличие такой установки, терапевту не удалось тогда получить достаточно данных о генерализованном характере установки и ее месте в Я-концепции пациентки.
В другом случае один из участников группы, мужчина, по профессии плотник, расстроился из-за собственной «несостоятельности», когда начал сравнивать себя с другим членом группы, который был специалистом в области финансов, но временно не работал из-за депрессии. Первый пациент демонстрировал стабильное улучшение в течение первых трех недель терапии, однако впал в уныние после того, как терапевт отметил быстрый прогресс второго пациента. Он признался, что в его голове крутились такие мысли: «Я работал над собой куда дольше, чем К. Он схватывает все быстрее меня. Я всегда все делаю не так. Мне никогда не будет лучше». Эти автоматические мысли были исследованы и соотнесены с процессами (необоснованная генерализация, дихотомизм мышления, избирательное абстрагирование), которые часто обнаруживались в тревогах пациента.
В обоих случаях групповой формат не только обеспечил возникновение ситуаций, провоцирующих пациента на ошибочные интерпретации, детерминированные его депрессогенным когнитивным складом, но и явился контекстом для систематического исследования и корректировки неверных умозаключений.