Эпилептический статус (Status epilepticus, SE) (G41).

Определяется как «стойкое эпилептическое состояние» с повторяющимися или непрерывными приступами, которые продолжаются более 30 минут или между которыми больной не может полностью достичь своего нормального психического и неврологического состояния.

Этиология

Этиологические факторы, определяющие развитие статуса, разнообразны. Статус может возникать как осложнение эпилепсии или быть ее манифестным проявлением. Основные причины возникновения эпилептического статуса без предшествующих эпилептических пароксизмов (de novo):

— нейроинфекции,

— острые нарушения мозгового кровообращения,

— черепно-мозговая травма,

— прогрессирующие заболевания ЦНС,

— интоксикации.

Распространенность

Эпилептический статус встречается с частотой 18–20 случаев на 100 000 населения и является одним из наиболее распространенных неотложных неврологических состояний. В 50 % случаев эпилептический статус возникает у детей раннего возраста. Среди больных эпилепсией статус также чаще отмечается у детей (10–25 %), чем у взрослых (5 %).

Классификация

Разновидности эпилептического статуса обозначаются в соответствии со встречающимися при нем формами приступов. Наиболее известны — статус судорожных припадков, статус малых припадков, статус сложных фокальных приступов, эпилепсия Кожевникова (G40.5), статус миоклонических приступов.

Прогноз

При SE представляет собой ситуацию, требующую неотложной помощи, так как связанная с ним смертность даже в настоящее время может доходить до 30–50 %.

Терапия

«Статус является истинным кризисом болезни (эпилепсии) и в меньшей степени вероятным ее завершением, которого нужно избегать с помощью правильного лечения…» (L.P. Clare, T.P. Prout, 1903).

Если ранее была диагностирована эпилепсия, то развитие SE всегда указывает на необходимость критического переосмысления стратегии применяемого медикаментозного лечения и прежде всего в тех случаях, когда не удается выяснить факторы, провоцирующие SE.

Эпилептический статус Grand mal (судорожных припадков) (Тонико-клонический эпилептический статус) (G41.0).

Этиология

Причины, чаще встречающиеся у взрослых (цереброваскулярные процессы, лишение алкоголя, гипоксические состояния), в детском возрасте почти не играют никакой роли. У детей этиологически доминируют менинго-энцефалические инфекции, врожденные аномалии развития, последствия церебральных повреждений, прогрессирующие нейродегенеративные заболевания. У новорожденных в подавляющем большинстве случаев статусы обусловлены нейрометаболическими нарушениями, инфекциями, кровоизлияниями в мозг, гипоксически-ишемическими энцефалопатиями, а в раннем грудном возрасте — острыми воспалениями и электролитными нарушениями.

У пациентов с выявленной ранее эпилепсией наиболее частой причиной статусов является снижение концентрации АК в крови (неправильная смена терапии, отмена антиконвульсантов). Наиболее частые «поставщики» статусов — лобнодолевые эпилепсии. Если статус встречается впервые, причиной может быть целый ряд основных заболеваний (опухоль мозга, энцефалит, церебро-васкулярная патология, черепно-мозговые травмы, интоксикации, алкоголизм, метаболические нарушения). Эти заболевания должны быть диагностированы и лечиться параллельно со статусом приступов.

Клиника

Частота судорожных приступов составляет от 3 до 20 в час. Основные критерии SE — наличие выраженных изменений, вызванных предшествующим припадком и относящихся к состоянию сознания, дыхания, гемодинамики. Сознание ко времени возникновения следующего припадка полностью не восстанавливается, и больной остается в состоянии оглушения, сопора или комы. При SE пролонгированном в клинике наступают изменения: длительность ГТКП уменьшается, коматозное состояние углубляется, судороги принимают тонический характер, гипотония мышц сменяется атонией, а гиперрефлексия — арефлексией. Нарастают гемодинамические и дыхательные нарушения. Наконец, судороги могут полностью прекратиться и наступает стадия эпилептической прострации: глазные щели и рот полуоткрыты, взор безучастный, зрачки широкие. В таком состоянии может наступить смерть.

Диагностика

SE изучен достаточно хорошо и его диагностика не вызывает затруднений при клиническом наблюдении.

Прогноз

Прогноз значительно зависит от его этиологии, так как смертность от статусов Grand mal в случаях ранее диагностированной эпилепсии — не 30–50 %, как при острых симптоматических, а только около 5 %. Вторым по важности прогностическим фактором является продолжительность статуса. Если статус длится более 30 минут, следует опасаться развития серьезных церебральных, сердечно-сосудистых, респираторных, вегетативных и метаболических осложнений (отек мозга, гипоксия, гипотензия, гиперпирексия, лактатацидоз, изменения электролитного баланса), которые приводят к необратимым неврологическим и нейропсихологическим нарушениям.

Терапия

В международной практике принято использовать унифицированную этапную схему со строго определенными временными рамками. На первом этапе применяется комбинированное лечение Диазепамом и Фенитоином, которое купирует статус больших приступов в 85–90 % случаев.

Этап 1 (0—10 мин.)

A) Необходимо обеспечить функции дыхания и кровообращения, при необходимости — кислородный зонд.

Б) Определить концентрацию противоэпилептического препарата в крови.

B) Измерить температуру.

Этап 2 (30–40 мин)

А) Диазепам 20 мг (детям 0,2–0,4 мг/кг/м.т.) ректально, или медленно внутривенно, или Клоназепам 2 мг (детям 0,01 — 0,04 мг/кг/ м.т.) медленно внутривенно. Следует учитывать быстрое наступление действия (5—15 мин), однако не только в плане противосудорожных эффектов, но и угнетения дыхания, седативного эффекта.

Б) Сразу после А) назначается внутривенно Фенитоин (детям — 10–15—20 мг/кг/м.т.), скорость инъекции — менее 50 мг/мин. Следует учитывать, что максимальный эффект наступит через 20–30 мин. При падении АД, возникновении аритмии скорость введения необходимо уменьшать. Часто первым симптомом интоксикации является нистагм.

В настоящее время на нашем рынке появляется инфузионная форма Фенитоина (например, Фенгидан фирмы «Деситин»).

Имеются «альтернативные» варианты международных стандартизированных схем, причем оговаривается, что «для лечения невосприимчивого к терапии статуса не существует надежных рекомендаций».

«Невосприимчивым», или резистентным (рефрактерным), считают статус, который продолжается 60 и более минут, несмотря на применение не менее двух антиконвульсантов первой очереди выбора. Эти варианты предполагают применение инфузионных форм Фенобарбитала или Лидокаина, или бензодиазепинов (Лоразепама, Паральдегида).

Фенобарбитал (детям: 4–6—10 мг/кг/м.т.) вводится внутривенно, скорость введения — менее 100 мг/мин. Следует учитывать возможность угнетения дыхания, седативный эффект, большой период полувыведения из организма.

Лидокаин — инъекция вводятся ударной дозы 100–200 мг внутривенно, затем — инфузия 3–4 мг/кг. Следует учитывать возможность аритмии, падения АД, реакции идиосинкразии, немедленное действие.

Лоразепам 4 мг (+4 мг через 10 минут) вводится внутривенно.

Следует учитывать возможность угнетения дыхания, седативный эффект, длительность действия около 12 часов.

Этап 3 (рефрактерный статус)

Применяется общая анестезия (наркоз), например с помощью тиопентала, который проводится в отделении интенсивной терапии (реанимации). Наркоз необходимо продолжать 12–24 часа после последнего приступа. Лучше, конечно, постоянно регистрировать ЭЭГ с целью подавления «вспышек».

Эпилептический статус Petit mal (Эпилептический статус абсансов, SEA) (G41.1).

Этиология

Эта форма статуса может быть первым проявлением эпилепсии, при котором у пожилых людей внезапно развивается спутанность сознания. Статус абсансов может последовать за «большим» приступом или перейти в него.

Распространенность

Наиболее часто встречается у детей. Может возникать в 5 % случаев генерализованных эпилепсии.

Клиника

SEA представляет собой разновидность генерализованного бессудорожного статуса. Состояние известно под устаревшими терминами: «статус спутанности», «пик-волновой ступор». Имеющиеся нарушения сознания выражены в различной степени — от легкого нарушения концентрации до дезориентации и ступора. В отдельных случаях изменение сознания столь незначительно, что может быть выявлено только при психологическом тестировании. Примерно у 50 % больных наблюдается дрожание век, подергивание рук и другие судорожные проявления. SEA в ряде случаев является причиной эпилептической фуги.

Различают две разновидности — статус типичных и статус атипичных абсансов — по ряду признаков, главным из которых являются ЭЭГ проявления.

Для статуса «типичных» абсансов клинически характерны:

— внезапное начало и окончание,

— продолжительность — до нескольких дней (обычно — меньше),

— трансоподобное состояние с отсутствием реакций на внешние стимулы,

— наличие в анамнезе идиопатических форм генерализованных эпилепсии.

Для статуса «атипичных» абсансов клинически характерны:

— постепенное начало и окончание, наличие продромального периода,

— продолжительность — до нескольких недель,

— сочетание атипичных абсансов с тоническими, миоклоническими приступами,

— наличие в анамнезе симптоматических или криптогенных генерализованных эпилепсии (чаще — синдрома Леннокса — Гасто).

Диагностика

Основывается на клинике и обязательном ЭЭГ исследовании. ЭЭГ всегда показывает комплексы пик-волн, более или менее непрерывные.

Частота разрядов и морфология комплексов может часто отличаться от их классического рисунка — 3 в с.

Для статуса «типичных» абсансов характерны на ЭЭГ — наличие генерализованных билатерально-синхронных комплексов «пик-волна», регулярно повторяющихся с частотой 3 в с.

Для статуса «атипичных» абсансов на ЭЭГ — наличие продолжительных медленных комплексов «пик-волн», нерегулярно повторяющихся с частотой 1,5–2 Гц.

Терапия

Вводятся в/в инъекции препаратов группы бензодиазепинов — Диазепам в дозе 10–20 мг, детям — 0,02 — 0,04 мг/кг/м.т., или ректальное введение 20–30 мг Диазепама. Грудным детям — 5 мг, детям с массой тела более 15 кг — 10–20 мг.

В последнее время применяют также в/в введение Вальпроатов. Терапия статуса абсансов должна проводиться по возможности при продолжающемся ЭЭГ контроле.