Глава xiii. лечебная физкультура при детских заболеваниях (дошкольный и младший школьный возраст)

Организм ребенка отличается от организма взрослого человека целым рядом существенных особенностей. Главной особенностью детского организма является его быстрый рост и развитие (рис. 133). Высокий темп роста и развития сохраняется в дошкольном и школьном возрасте, особенно усиливаясь в период, предшествующий половому созреванию, и в период полового созревания.

Рост и развитие детского организма зависят от условий внешней среды, активности ребенка, его питания и многих других факторов. Особую роль играют движение, игры, закаливание и др. (рис. 134).

Рис. 134.Работа сердца в покое и при различной активности школьника

Значительные энерготраты при мышечной деятельности стимулируют рост и развитие ребенка, ведь при недостаточной двигательной активности нарушаются обменные процессы. Академик П.К. Анохин считает, что двигательная активность растущего организма очень важна для функционального совершенствования отдельных его органов и систем (рис. 135).

В процессе физического воспитания улучшаются функциональные показатели сердечно-сосудистой системы, ускоряется ее развитие, происходит укрепление здоровья ребенка. И здесь невозможно переоценить роль ЛФК. Под влиянием дозированных мышечных нагрузок в организме ребенка происходят многообразные физиологические и биохимические процессы, направленные на восстановление нарушенных функций. Упражнения вызывают усиление обменных процессов в тканях, улучшают общее состояние. Благодаря механизму стимулирующего действия они предупреждают задержку роста и развития ребенка, повышают неспецифическую сопротивляемость его организма.

В раннем детском возрасте массаж (см. рис. 52) является одним из важных методов комплексной терапии. Он прост в исполнении, его может освоить и проводить мать ребенка, предварительно пройдя обучение у специалиста.

Рис. 135. Кардиореспираторная система при различных функциональных состояниях

школьника

Реабилитация в педиатрии

Реабилитация в педиатрии имеет свою специфику в силу особенностей детского организма. Последствия многих заболеваний, дефекты развития существенно нарушают адаптивные способности детского организма, не позволяя считать такого ребенка вполне здоровым. В Уставе ВОЗ определено, что здоровье — это состояние физического, духовного и социального благополучия при отсутствии болезней или физических дефектов. Восстановление здоровья заболевшего ребенка во всех аспектах, в том числе и функциональном, должно быть в центре внимания врача-педиатра.

Реабилитация в педиатрии — четко очерченный этап в стройной системе детского здравоохранения. Начинается он с момента возникновения заболевания, травмы или дефекта развития и заканчивается восстановлением физического, психического и социального благополучия при отсутствии или стойкой компенсации патологических отклонений морфологического или функционального характера.

Возможности и эффективность реабилитации зависят не только от социальных условий, но и от правильного понимания каждым врачом ее целей и особенностей.

Цель реабилитации в педиатрии — не только вернуть больному ребенку здоровье, но и развить его физические и психические функции до оптимального уровня (схема XV).

Местом осуществления реабилитационных мероприятий в педиатрии являются все учреждения здравоохранения и просвещения, а также семья ребенка, обеспечивающие восстановление его здоровья на определенном этапе. Медицинская реабилитация проводится, как правило, в нескольких учреждениях. Из них наиболее важное значение имеют родильный дом (родильное отделение); детская поликлиника (амбулатория, консультация); стационар; реабилитационные отделения; специализированный диспансер; санаторные отделения больницы; специализированный детский санаторий; оздоровительный лагерь санаторного типа; школа, школа-интернат.

Схема XV

Комплексное применение разнообразных средств реабилитации в соответствии с планом восстановления здоровья и функциональной полноценности заболевшего ребенка требуют особого подхода к вопросам организации и методики. Отечественный и зарубежный опыт восстановительного лечения имеет ряд основополагающих положений:

реабилитация больного ребенка должна осуществляться в условиях учреждения, располагающего всеми видами восстановительного лечения, а также имеющего хорошо налаженную связь с другими лечебными и реабилитационными учреждениями;

реабилитация заболевшего ребенка должна начинаться на самых ранних стадиях болезни, составляя естественную и органичную часть лечебных мероприятий, дополняя и обогащая комплексное лечение;

процесс реабилитации должен осуществляться непрерывно, пока не будет достигнуто максимальное восстановление здоровья ребенка;

реабилитация на каждом этапе должна носить комплексный характер;

индивидуальный характер как программы реабилитации, так и применяемых средств, учитывающих особенности личности ребенка и своеобразие патологических и функциональных изменений;

конечная цель реабилитации — возвращение ребенка к обычным для него условиям жизни, учебы, а при необходимых изменениях — адаптация к новым условиям жизни.

Ребенок, возвращающийся после обычного лечения в детское учреждение или домашнюю обстановку, не может без затраты определенных усилий быстро адаптироваться к условиям, казалось бы, привычной для него жизни. Эти усилия не всегда приводят к успеху, и в ряде случаев возникает рецидив заболевания или новое заболевание. Следовательно, для полноценного восстановления здоровья ребенка нужна качественно новая организация лечебно-реабилитационных мероприятий с широким использованием лечебно-охранительного режима, диетотерапии, фармакологии, ЛФК, массажа, физиотерапии, психотерапии.

Весь процесс реабилитации больного ребенка можно разделить на три этапа: клинический, санаторный и адаптационный.

Первый этап — клинический (стационарный). На этом этапе обеспечивается не только восстановление функции пораженных систем, но и подготовка организма ребенка к следующему этапу реабилитации. Для решения этих задач используются фармакология, диета, ЛФК, массаж, физиотерапия. Большое значение, в зависимости от степени и характера заболевания, имеет диета. Разгрузочная — в остром периоде, витаминная, калорийная и легко усвояемая — в период выздоровления. Первый этап реабилитации оценивается по биохимическим показателям, ЭКГ, функциональным показателям.

Второй этап реабилитации — санаторный. Он имеет решающее значение для нормализации функции пораженной системы наряду с восстановлением функций других органов и систем. Особое внимание уделятся расширению физической и психической деятельности ребенка в соответствии с его возрастными и индивидуальными особенностями. Этот этап реабилитации больного ребенка проводится в специализированном санатории. Основное внимание уделяется диете, закаливающим процедурам, физиотерапии, ЛФК.

После санаторного лечения функциональные показатели нормализуются. Успешность реабилитации определяется положительной динамикой роста и развития ребенка. Существенную роль в оценке результатов санаторного лечения играет наличие у ребенка положительных эмоций, хорошего самочувствия, нормального сна и аппетита. Показателем завершения санаторного этапа реабилитации надо считать отсутствие клинических, рентгенологических и иных признаков патологического процесса.

Третий этап реабилитации — адаптивный. На этом этапе достигается нормализация функциональных показателей, характерных для данного возраста, обеспечивающих возврат ребенка к обычным для него условиям жизни и учебы. Адаптационный этап реабилитации может проводиться и в специализированном центре. Содержание реабилитационных мероприятий определяется состоянием здоровья ребенка и степенью адаптации функциональных систем. Завершается третий этап реабилитации полным восстановлением здоровья. Однако это не всегда удается. Так, при хронических заболеваниях (пороки сердца, бронхиальная астма, полиомиелит и др.) задача реабилитации состоит не только в достижении состояния максимальной компенсации функций больного органа, но и в поддержании состояния этой компенсации. Такие дети продолжают оставаться на диспансерном учете в поликлинике, врачи которой наблюдают за состоянием здоровья ребенка (осмотр, анализы, функциональные пробы и т.д.). У таких детей реабилитация затягивается на неопределенный срок, перемежаясь с возвращением к первому и второму этапам в периоды обострения.

Реабилитационная программа в сжатом виде фиксируется в специальной карте.

Опрелость кожи

Заболевание характеризуется гиперемией кожи, ее постоянной влажностью, зудом. Ребенок беспокоен. Наряду с гигиеной кожи назначаются соллюкс на пораженные участки (3-5 мин), УФ-облучение местное или общее по основной схеме (начинают с 0,5 биодозы и доводят до 1,5-2 биодоз), курс 3-5 облучений; ванны марганцовые или крахмальные, таниновые, мыльнопени-стые, с температурой воды 36—37 °С по 3—5 мин через день, курс 8—12 ванн; воздушные и солнечные ванны; ЛГ; массаж здоровых тканей.

Рахит

Рахитом чаще болеют дети в возрасте до 2 месяцев и старше. Характерны изменения всех видов обмена веществ, прежде всего расстройство фосфорно-кальциевого обмена. При рахите возникает деформация опорно-двигательного аппарата. В значительной степени поражается мышечная система из-за недостаточного поступления в мышцы богатых энергией фосфорных соединений (АТФ), нарушения кальциевого обмена. Отмечаются дряблость мышц, вздутие живота, беспокойство, плохой сон, потливость. Важную роль в клинике рахита играют нарушения функции дыхания из-за гипотонии дыхательных мышц, деформации грудной клетки.

Различают три степени рахита: I — легкий рахит, II — болезнь средней тяжести, III — тяжелый рахит.

Наряду с организацией правильного вскармливания детям назначают витамины D и С, закаливающие процедуры, ЛГ (рис. 136), массаж, УФ-облучение по основной схеме (начинают с 0,25 биодозы и доводят до 2-2,5 биодозы по 10-12 мин), хвойно-солевые ванны с температурой воды 36—37°С по 5—10 мин через день (применяют с 5—6-месячного возраста). Показаны обтирания соленой водой, обливания, души, солнечно-воздушные ванны после кормления, ЛГ и процедуры массажа. В период реконваленсценции облучение начинают с 0,25 биодозы и доводят до 2—2,5 биодозы. Курс 15—20 облучений.

Массаж успешно применяют в комплексном лечении рахита, он улучшает обменные процессы, предупреждает прогрессирование болезни, деформацию опорно-двигательного аппарата, усиливает кровоснабжение в массируемой области, стимулирует окислительно-восстановительные процессы в мышцах, нормализует сон. Массаж проводится осторожно, применяют поглаживание, растирание. Выполняют несколько раз в день по 5—7 мин.

Рис. 136.Примерный комплекс ЛГ для детей раннего возраста: 1 —

скользящие движения ногами; 2 — присаживание с отведенными руками; 3 — «парение» лежа на животе; 4 — поочередное сгибание ног; 5 — сгибание и разгибание рук; 6 — отведение и скрещивание рук на груди; 7 — вставание; 8 — «парение» на спине; 9 — поворот со спины на живот; 10 — ползание рефлекторное; 11 — присаживание (при поддержке за одну руку); 12 — самостоятельное присаживание; 13 — сгибание и разгибание ног; 14 — одновременное сгибание ног; 15 — ползание; 16 — приседание на корточки; 17 — приподнимание туловища за выпрямленные руки из положения лежа на животе; 18 — сгибание и разгибание рук; 19 — приподнимание из исходного положения лежа на спине; 20 — круговые движения руками

Гипотрофия

Болезнь характеризуется истощением организма, истончением подкожно-жирового слоя в результате нарушения функций желудочно-кишечного тракта, перенесенных инфекционных заболеваний и др. Ребенок худеет, отмечается вялость мускулатуры, бледность кожи, нарушение теплового обмена. Гипотрофия — наиболее частое проявление хронической недостаточности питания у детей раннего возраста (неправильное вскармливание и уход, частые заболевания и т.д.).

Выделяют три степени гипотрофии: при I степени — потеря веса составляет до 20% нормы, при II — до 40%, и при III — более 40%.

Комплексное лечение включает общий массаж, ЛГ (см. рис. 136), воздушные ванны, диету, хвойные ванны с температурой воды 36-37°С по 8-10 мин через день, УФ-облучение общее по замедленной схеме с 0,16 биодозы до 1,5—2 биодоз, курс 15—20 облучений через день.

В комплексном лечении массаж занимает ведущее место. Большое значение имеет также правильный уход, рациональное питание.

Задача массажа: улучшение и нормализация обменных процессов, функции желудочно-кишечного тракта, восстановление функции опорно-двигательного аппарата. Используют поглаживание, растирание и разминание всего тела. Во время процедуры ребенка надо чаще переворачивать со спины на живот и обратно. Массаж проводится 2—3 раза в день. Продолжительность 3—5 мин.

Пупочная грыжа

Встречается у детей довольно часто. Она возникает из-за слабости пупочного кольца, нередко наблюдается также расхождение прямых мышц живота, предрасполагающим фактором являются запоры, кашель, повышение внутрибрюшного давления.

В комплексное лечение входит общий массаж, ЛГ, фиксация грыжи тейповым лейкопластырем или наложение повязки из эластичного бинта.

Массаж выполняют в положении на спине. Массируют живот, косые мышцы живота (см. рис. 52), а затем ребенка переворачивают на живот и массируют спинку. Продолжительность массажа 5-7 мин с включением упражнений для ног.

Запоры (метеоризм)

Для болезни характерны задержка стула, боли в животе при спазмах, тошнота и другие симптомы. Наряду с нормализацией режима питания рекомендуются общий массаж, ЛГ с последующим ползанием на животе, общие ванны (температура 36—37°С), воздушные и солнечные ванны и купание в ванне.

Хброший результат дает массаж живота. Включают поглаживание, растирание живота, после чего ребенка кладут на живот и проводят массаж спины. Затем дают ему возможность полежать, а лучше — поползать на животе. Эту процедуру следует выполнять многократно в течение дня. Продолжительность 3—5 мин.

Диспепсия простая

Для этой патологии характерны вздутие живота, диспепсический стул, срыгивание. Наряду с чайно-водной диетой, дозированным питанием и применением антибактериальных средств назначают ежедневно общие ванны с температурой воды 36—37°С по 8—12 мин; теплые влажные укутывания ежедневно по 20—30 мин; общее УФ-облучение по замедленной схеме через день; обтирание тела водой (температурой 30—33°С); общий массаж и гимнастика с последующим укладыванием ребенка на живот (особенно если есть вздутие живота). Воздушные и солнечные ванны, гимнастика, игры, общий массаж, диета способствуют более быстрой нормализации желудочно-кишечного тракта ребенка.

Диатез экссудативный

Заболевание характеризуется высыпаниями на коже, зудом, катарами слизистых оболочек, раздражительностью, нарушением сна и т.д.

Показано общее УФ-облучение по замедленной методике, начиная с 0,25 биодозы (у ослабленных и недоношенных с 0,16 биодозы) до 2 биодоз; воздушные ванны и ЛГ; общий массаж, ванны (крахмальные, с танином, отваром из дубовой коры, отрубей и др.). Температура воды 37-38°С, 4—8 мин через день. Курс 8— 10 ванн.

Колиты

Колиты чаще встречаются у детей старшего возраста. Характерны неустойчивый, частый стул, боли в животе, бледность кожных покровов.

В подострой стадии наряду с диетой и антибактериальной терапией показаны общие ванны с температурой воды 37—38°С; в домашних условиях согревающий компресс на область живота; общий массаж. При хронических колитах назначают УФО (1 биодоза, увеличивая каждый сеанс на 0,5 биодозы); общий массаж и ЛГ; воздушные и солнечные ванны; игры; езду на велосипеде; плавание; греблю; прогулки на лыжах (для детей старших возрастных групп).

Плоскостопие

Плоскостопие — это деформация свода стопы в сочетании с пронацией и супинацией, нередко контрактурой стопы. Возникает в результате раннего вставания и ходьбы, слабости мускулатуры, перенесенного рахита и др. Во время стояния и ходьбы основная нагрузка приходится на уплощенный внутренний край стопы при значительной утрате ее рессорных свойств. Признаком выраженного плоскостопия является изменение формы стопы.

При лечении проводится массаж не только стоп, но и всего тела.

ЛФК (рис. 137) дает эффект в сочетании с массажем. Включают также вибрационный массаж стоп и голеней, ходьбу и бег по песку, солевые ванны для стоп, езду на велосипеде, парафиновые (или озокеритовые) аппликации. ЛГ выполняется 2—3 раза в день в течение 30—45 дней. Особое внимание уделяют массажу стоп, голеней. Включают приемы поглаживания, растирания, похлопывания. Массаж продолжительностью 5—7 мин проводится в сочетании с лечебной гимнастикой.

Рис. 137.Примерный комплекс ЛГ при плоскостопии

Врожденный вывих бедра

Данный вид патологии опорно-двигательного аппарата возникает в результате изменений в хрящевой ткани суставов, замедления окостенения в тазобедренном суставе, а также изменения связочного аппарата.

При лечении дисплазии, подвывихов и вывихов в тазобедренных суставах у детей до года обычно наряду с укладыванием ребенка в специальных подушках, применением отводных шин и аппаратов производятся пассивные движения, общий массаж. Для детей старше года после снятия гипсовой повязки (или распорки) используются УФ-облучение по схеме, пресные ванны с температурой воды 37°С по 8-10 мин, ЛГ, общий массаж, аппликации парафина (или озокерита) на область тазобедренного сустава (температура 44-48°С). После хирургического вправления бедра накладывают гипсовую повязку на 20-30 дней. Уже на третий-четвертый день проводятся ЛГ, массаж, а после снятия гипсовой повязки — аппликации озокерита (40-45°С) на коленный сустав и нижнюю половину бедра через день, курс 3-5 процедур. Затем озокерит накладывают на тазобедренный сустав и проксимальный отдел бедра. Курс 15-20 процедур; электрофорез 5—10%-го водного раствора мумиё на оба сустава; электрофорез йода или кальция и фосфора. Применяют общее УФО, а также ЛГ, общий массаж, воздушные ванны, гидрокинезотерапию, фитотерапию, закаливание, диетотерапию, витаминизацию. У детей школьного возраста повязку снимают через 30-35 дней после вправления бедра и включают ЛГ, общий массаж, озокеритовые аппликации и др.

Кривошея

Мышечная кривошея связана с укорочением грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации мышца утолщена и уплотнена. Характерно неправильное положение головы. Наиболее распространена миогенная форма заболевания. Как правило, это врожденная патология развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

В раннем возрасте ведущими методами лечения являются массаж, ЛГ, ЛФК (пассивные упражнения на растягивание мышц), общий массаж, лечение положением (лежа удерживают мешочками с песком или картонно-ватным воротником и др.). Со второй недели применяют соллюкс на пораженную область, 5 мин ежедневно, курс 10-15 процедур. С 6-8-недельного возраста применяют электрофорез 2%-го раствора йодита калия на грудино-ключично-сосцевидную мышцу. При этом активный электрод (катод) (5´2 см) располагают в области пораженной мышцы, другой (анод) — в межлопаточной области или в области плеча. Сила тока 0,2-0,03 мА/см², продолжительность 10-15 мин ежедневно, курс 15—20 процедур. Применяют и парафиновые (озокеритовые) аппликации (42-44 °С) на область пораженной мышцы, на 20—30 мин, курс 15—20 процедур.

Нередко консервативные методы лечения оказываются недостаточными, и деформация шеи все же развивается. В этих случаях показано оперативное лечение. В послеоперационном периоде применяют гипсовый воротник в течение 2—3 недель. После снятия гипсовой повязки показан электрофорез 2%-го раствора йодита калия (с катода) на пораженную мышцу. В этом периоде показаны также грязелечение, пассивные упражнения, гимнастика в ванне, парафино-озокеритовые аппликации и общий массаж.

Массаж улучшает трофику пораженной мышцы, способствует уменьшению и ликвидации мышечных контрактур, предупреждает деформацию шеи. С помощью массажа можно влиять на мышечный тонус. Приемы: поглаживание, растирание, разминание подушечками пальцев и большим пальцем, прием «щипцы» и специальные упражнения на растяжение мышцы. При общем массаже большее внимание уделяется грудино-ключично-сосцевидной мышце и лицу. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу растирают и разминают большим и двумя—тремя пальцами от сосцевидного отростка височной кости к ключице. Более интенсивные массажные движения проводят на стороне укорочения мышцы. Массаж не должен вызывать боль, потому что она способствует сокращению мышцы. После массажа выполняют упражнения на растяжение грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Врожденная косолапость

Это одно из наиболее частых врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей как следствие контрактуры мягких тканей стопы. Для косолапости характерно приведение, супинация стопы с ее подошвенным сгибанием.

Консервативное лечение включает применение массажа, корригирующих упражнений, фиксирующих повязок эластичным бинтом (лейкопластырем) или гипсовых повязок, ношение ортопедической обуви и пр. При врожденной косолапости для профилактики атрофии мышц и облегчения коррекции стопы включают ЛГ, массаж, физио- и гидротерапию, горячие влажные укутывания больной конечности, облучение лампой соллюкс или лампой Минина, ультразвук (фонофорез) на мышцы голени больной ноги. После снятия фиксирующих повязок рекомендуется плавание, упражнения в ванне.

ЛФК включает активно-пассивные упражнения, упражнения на растягивание, гимнастику в воде, плавание (если ребенок умеет плавать), езду на велотренажере (при этом стопы фиксируются тейповым лейкопластырем (или эластичным бинтом). Кроме того, показана ортопедическая обувь или ортопедические аппараты.

Паралич плечевого сплетения

Характерно нарушение двигательной функции конечности, атрофия мышц, нарушение чувствительности, трофические расстройства и др.

Комплексное лечение включает массаж воротниковой области, паравертебральных областей (шейно-грудной отдел позвоночника и верхних конечностей (по 5-10 мин ежедневно, курс 15-20 процедур); ЛГ (общеразвивающие, дыхательные упражнения и упражнения с мячами, гимнастической палкой и др.); гидрокинезотерапия; облучение лампой Минина; аппликации парафина (озокерита) на область плечевого сплетения с температурой 37—38°С ежедневно на 15—20 мин, курс 8—12 процедур; общие ванны с температурой воды 37—37,5°С на 5-7 мин; ручной массаж или массаж щетками мышц спины.

Повреждения лицевого нерва

У больного ребенка при крике перекашивается лицо, угол рта оттягивается в здоровую сторону, глаз на стороне поражения полностью не закрывается.

При выраженных явлениях поражения наряду с медикаментами (дибазол, витамины группы А и др.) после стихания острых явлений используют облучение лампой соллюкс (или лампой Минина) по 10—12 мин два раза в день, курс 10—15 процедур; общий массаж; лечебную гимнастику (пассивные движения в суставах, ползание на животе и др.) по 5—8 мин, курс 15—20 процедур; аппликации парафина (или озокерита) на пораженный участок лица с температурой 37-38°С по 15-20 мин ежедневно, курс 10—15 процедур.