Амиотрофический боковой склероз
(болезнь Шарко-Кожевникова)
Хроническое прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит поражение двигательных отделов ЦНС (пирамидной системы и передних рогов спинного мозга). Клинически и патоморфологически выделяют три основные формы заболевания: бульварную, шейно-грудную и пояснично-крестцовую. Наиболее часто встречается шейно-грудная форма. При этой локализации процесса наблюдаются спастический парез в ногах и атрофический в мелких мышцах кисти («обезьянья кисть»). Пояснично-крестцовая форма проявляется атрофическими параличами ног.
В комплексном лечении амиотрофического бокового склероза показаны массаж и ЛФК, общеразвивающие и дыхательные упражнения в исходном положении лежа, сидя.
Массаж делается для профилактики атрофии, контрактур, снижения спастики мускулатуры, улучшения крово- и лимфообращения и метаболизма тканей.
Методика массажа. Вначале массируют спину (особенно паравертебральные области) с включением приемов сегментарного массажа, затем ягодичные мышцы, нижние конечности. После этого переходят к массажу рук. При массаже конечностей преобладают приемы разминания и вибрации в сочетании с поглаживанием. Продолжительность массажа 10-20 мин. Курс 15-20 процедур. В год 3—4 курса.
Рассеянный склероз
Заболевание нервной системы, обусловленное возникновением рассеянных по головному и спинному мозгу очагов демиелизации, которые со временем исчезают или замещаются глиозными рубцами («бляшками»).
Признаками болезни являются преходящие моторные, сенсорные (чаще парестезии) и другие нарушения. В развитой стадии болезни почти всегда имеется нижний спастический пара- или тетрапарез. Наряду с этим выражены мозжечковые расстройства: атаксия, дизметрия, дизартрия, нистагм.
Для болезни характерна смена периодов обострения в виде усугубления имевшихся симптомов или появления новых периодами значительного улучшения, а нередко и полного исчезновения всех или некоторых признаков болезни.
При консервативном лечении используют массаж, ЛГ, физио- и гидротерапию, гидрокинезотерапию, диетотерапию, лекарственную терапию.
Комплекс ЛГ при стационарном лечении состоит из общеразвивающих, дыхательных упражнений, упражнений с гимнастической палкой, набивными мячами, резиновым бинтом в исходном положении лежа, коленно-локтевом и сидя. Стоя выполняются упражнения у гимнастической стенки. Темп медленный и средний. Следует делать паузы для отдыха, включать дыхательные упражнения. Каждое упражнение повторять 5-8 раз. Показаны упражнения в воде и тренировки на велоэргометре.
Методика массажа. Массируют спину (особенно паравертебральные области), ягодицы, нижние конечности. Основные приемы — разминание и поглаживание (или потряхивание) мышц. Продолжительность массажа 10—15 мин. Курс 15—20 процедур.
Вибрационный массаж спины, ягодиц и нижних конечностей продолжается 8-10 мин через день. Курс 15-20 процедур.
Баночный массаж (или вакуумный) паравертебральных областей делается через день продолжительностью 5-8 мин. Курс 10—12 процедур.
Сирингомиелия
Заболевание характеризуется образованием полостей в спинном и продолговатом мозгу, что приводит к развитию обширных зон выпадения болевой и температурной чувствительности. Процесс локализуется преимущественно в задних роках шейного утолщения спинного мозга с распространением на ствол мозга.
Характерно выпадение болевой и температурной чувствительности на обширных участках кожи, чаще всего на руках и туловище. Отмечается атрофия кистей с выпадением рефлексов, сочетающаяся со спастическим парезом ног.
Консервативное лечение включает применение массажа, ЛГ (общеразвивающие, дыхательные упражнения, упражнения с гимнастической палкой, возле гимнастической стенки, упражнения на блочных аппаратах (см. рис. 2), гидрокинезотерапию, физиотерапию, диетотерапию и др.
На рис. 131 приведен примерный комплекс ЛГ при стационарном лечении.
Рис. 131.Примерный комплекс ЛГ при сирингомиелии
Показан вибрационный массаж игольчатыми вибратодами. Массируют шейно-грудной отдел позвоночника и руки по 5-8 мин ежедневно. Курс 10-15 процедур. В год 3-4 курса.
Методика сегментарно-рефлекторного массажа. Вначале массируют спину (паравертебральные области) с включением приемов сегментарного массажа и разминания, затем, если выражены изменения иннервации мускулатуры рук, массируют мышцы надплечья и верхних конечностей. После массажа спины массируют ягодичные мышцы и ноги. Конечности массируют с проксимальных отделов, основным массажным приемом является разминание в сочетании с поглаживанием и потряхиванием мышц. Включают также воздействие на БAT возбуждающим методом. Продолжительность массажа 15—20 мин. Курс 15—20 процедур. В год 3—4 курса в сочетании с ЛФК и электростимуляцией (сегментарная методика воздействия) с АТФ.
Спастические параличи
Спастические параличи относятся к сосудистым заболеваниям, нередко сопровождаются нарушениями кровообращения в головном мозгу. Выделяют две группы заболеваний. Первая — динамические нарушения, обусловленные недостаточностью кровообращения функционального характера (спазм сосудов, гомеостаз и пр.). Они вызывают временные нарушения функции при сохранности структуры нервной системы. Вторую группу составляют более тяжелые и стойкие нарушения функций нервной системы, зависящие от более или менее распространенных разрушений мозгового вещества. При динамических расстройствах мозгового кровообращения восстановление наступает значительно быстрее, чем при стойких.
При нарушениях кровообращения в головном мозгу наряду с локальными симптомами, вызванными разрушением того или иного участка мозга, наблюдаются также и отдаленные, или общемозговые, симптомы, обусловленные влиянием очага поражения на весь мозг. Степень и распространенность процесса зависят от остроты развития нарушений кровообращения и обширности вызванных им разрушений мозга.
Кроме торможения, вызывающего появление общемозговых симптомов, последние могут быть также обусловлены и изменениями кровообращения рефлекторного порядка на участках, окружающих очаг. На них развивается спазм сосудов с последующей ишемией соответствующих участков мозга.
Двигательные нарушения выражаются в основном в ограничении или потере произвольных движений и изменении пассивных движений вследствие нарушения трофики и тонуса мышц.
Исследования показали, что головной мозг контролирует и регулирует безусловно-рефлекторную деятельность спинного мозга, оказывая на него в первую очередь тормозящее влияние. Произвольные движения обеспечиваются условно-рефлекторной функцией коры головного мозга. Поэтому при повреждении клеток головного мозга наблюдается уменьшение или даже полная утрата произвольных движений и усиление рефлекторной деятельности спинного мозга. В связи с тем, что оставшиеся клетки головного мозга в определенной степени компенсируют функцию погибших, обычно наблюдаются явления спастического пареза. Повышение же рефлекторной деятельности спинного мозга сказывается прежде всего на повышении тонуса мышц и усилении рефлексов, имеющих иногда клинический характер.
В.И. Дубровский (1971, 1973) показал, что тонус мышц и кровоток регулируются центральной нервной системой. Так, на операционном столе проводился массаж пациента под наркозом и это не вызвало изменения тонуса мышц и кровотока, а после отключения наркоза были отмечены значительные сдвиги в состоянии тонуса и кровотока.
В большинстве случаев в первое время после нарушения кровообращения в головном мозгу тонус парализованных мышц бывает понижен, как и сухожильные рефлексы. Через некоторое время (от нескольких дней до двух недель) тонус мышц повышается.
Расстройства движений чаще всего встречаются в виде гемиплегий и гемипарезов, реже наблюдаются моноплегии, еще реже — параплегии и триплегии.
Наиболее характерной для центрального гемипареза является поза Вернике—Манна, когда в руке преобладает тонус мышц, сгибающих предплечье, кисть и пальцы, а также приводящих плечо и пронирующих предплечье. В ноге преобладает тонус разгибателей бедра, голени и мышц, сгибающих стопы. При спастическом параличе конечности полусогнуты в суставах, активные движения в той иной мере затруднены, йассивные движения совершаются с определенным усилием. Походка больных со спастическим парезом нижних конечностей затруднена, носит скандированный характер. Повышенный тонус мышц приводит к образованию контрактур.
Задачи ЛФК: снижение патологического тонуса мышц, улучшение крово- и лимфообращения, предотвращение атрофии мышц парализованных конечностей.
Лечебная гимнастика (ЛГ) также направлена на снижение патологического тонуса, увеличение мышечной силы. ЛГ начинают с нижних конечностей, вначале упражнения выполняются на здоровой конечности, затем — на больной. С первых же дней включают пассивные движения и лечение положением (корригирующее положение) для верхней конечности и стоп (используют мешочки с песком, валики в подмышечную область, скамеечки для стоп и др.). Пассивные движения, упражнения на растягивание парализованных мышц предотвращают развитие гипертонуса мышц и контрактур суставов. Упражнения также способствуют снижению и предотвращению синкинезий. ЛГ сочетают с массажем.
Задачи массажа: улучшение крово- и лимфообращения, профилактика трофических нарушений, восстановление двигательных функций конечности (конечностей), улучшение сосудистой и тканевой трофики, борьба с сухожильно-мышечными контрактурами.
Методика массажа. Начинать его следует на третий-пятый день после инсульта. Применяют поглаживание, растирание и разминание (в большей степени преобладают приемы разминания) в сочетании с ЛФК (чередуя занятия ЛФК с массажем конечностей). Для снятия утомления такую смену повторяют 3-5 раз. Вначале массируют спину (в положении лежа на здоровом боку), в особенности паравертебральные области, затем здоровую нижнюю конечность (массируют с проксимальных отделов, то есть бедра), потом — парализованную. После этого массируют руки и живот.
При возникновении контрактур в большей степени разминают мышцы выше и ниже сустава, а сустав поглаживают и растирают в сочетании с активно-пассивными движениями в нем.
При развитии гипертонуса мышц после каждого приема разминания включают поглаживание и потряхивание массируемых мышц и упражнения на растягивание. Сочетание приемов разминания и потряхивания с упражнениями на растягивание способствует снижению гипертонуса.
Включение точечного массажа при гипертонусе мышц не приводит к их релаксации, так как паралич (парез) имеет центральный генез. Кроме того, не выражен и сосудистый рефлекс после проведенного массажа парализованных конечностей.
Продолжительность массажа 10-20 мин. Курс 15-20 процедур. В год 3-4 курса.
Вялые параличи
Наиболее часто причиной вялых параличей и парезов мышц является полиомиелит — острое вирусное заболевание спинного мозга. Поражаются главным образом двигательные клетки, расположенные в передних рогах серого вещества спинного мозга. После ликвидации острого периода полностью разрушенные двигательные клетки спинного мозга не восстанавливаются и остается стойкий паралич мышц.
Клиническими наблюдениями установлено, что период восстановления может продолжаться 3—5 лет после начала заболевания. В это время важное значение приобретают лечение массажем, ЛФК, физиотерапия, солнечные и воздушные ванны, лекарственная терапия и др.
Восстановление функции мышц происходит неравномерно и обычно неполно. Когда действует одна группа мышц, а функции антагонистов отсутствуют, активные движения возможны только в одном направлении, поэтому постепенно развиваются контрактуры суставов.
При остаточных явлениях полиомиелита чаще наблюдаются параличи одной или обеих нижних конечностей, реже — верхних конечностей и еще реже — туловища.
Паралич малоберцовых мышц приводит к образованию супинационной контрактуры стопы с последующим развитием варусной деформации. При параличе или парезе мышц тыльных сгибателей стопы и пальцев (разгибателей пальцев, большеберцовой мышцы) развивается подошвенная контрактура стопы — конская стопа. Сочетание же паралича малоберцовых мышц с параличом или парезом разгибателей пальцев приводит к образованию супинационно-подошвенной контрактуры стопы, которая носит название конско-варусной стопы. При параличе большеберцовой мышцы развивается плоско-вальгусная стопа. Паралич трехглавой мышцы голени ведет к развитию пяточной стопы. При одновременном параличе или парезе тыльных сгибателей стопы и трехглавой мышцы голени свод стопы (при наличии функции коротких подошвенных мышц) увеличивается и развивается полая стопа. Перечисленные деформации стопы наиболее типичны как последствия полиомиелита.
Среди мышц бедра часто парализуется его четырехглавая мышца (разгибатель голени). При этом наблюдается сгибательная контрактура коленного сустава, нередко в сочетании с ротацией и отклонением голени кнаружи. Последнее объясняется тем, что двуглавая мышца бедра и мышца, натягивающая широкую фасцию бедра, парализуются редко, а их сохранившаяся функция вызывает развитие отклонения и ротации голени кнаружи. Продолжающийся рост конечности при наличии сгибательной контрактуры может привести к образованию подвывиха голени кзади.
В тазобедренном суставе неравномерность поражения мышц обычно приводит к развитию сгибательной контрактуры.
При параличе мышц верхней конечности образуется болтающийся сустав.
При поражениях мышц туловища развиваются паралитические сколиозы и кифосколиозы.
В последние годы появился оперативный метод восстановления функции конечности. Это удлинение сухожилия укороченной мышцы, миотомия (рассечение приводящих мышц), пересадка мышц и др. В послеоперационном периоде необходимы ЛФК, общий массаж с оксигенотерапией; после снятия швов — ЛФК, массаж, ванны и др.
Задачи ЛФК: предупреждение атрофии мышц, восстановление проводимости импульсов по нерву, то есть движений, снятие болей, ригидности мышц и др.
ЛГ включает общеразвивающие упражнения, дыхательные, на сопротивление, рефлекторные и идеомоторные упражнения. С лечебной целью используют корригирующее положение (лечение положением). Включают упражнения на гладкой поверхности (полированная доска, ролики и пр.).
Показана гидрокинезотерапия (выполнение различных упражнений в воде, игры, плавание с лопаточками, на доске, в ластах и др.). При стационарном лечении показана трудотерапия, физиотерапия (электростимуляция), вибрационный массаж игольчатыми вибратодами спины, ягодичных мышц, нижних конечностей (особенно парализованных).