Хронические неспецифические заболевания легких
(ХНЗЛ)
К этой группе заболеваний относятся хроническая пневмония и хронический бронхит.
Под хронической пневмонией следует понимать повторные инфекционные процессы одной и той же локализации в паренхиме легких. Хроническая пневмония, будучи ограниченным (сегмент, доля) или распространенным воспалением бронхолегочной системы, клинически характеризуется кашлем с мокротой в течение многих месяцев (иногда многих лет), одышкой, периодическим усилением этих симптомов, сопровождающимся повышением температуры тела, болями в грудной клетке, не всегда укорочением легочного звука, но обычно усилением везикулярного дыхания, наличием сухих и разнокалиберных влажных хрипов, очагов крепитации. Изменения при физикальном исследовании усугубляются с развитием эмфиземы, бронэктазов, иногда хронического абсцесса.
В комплексное лечение входят массаж, ЛГ, физиотерапия, лекарственная терапия и др. ЛГ назначается после нормализации температуры, СОЭ. Включают общеразвивающие и дыхательные упражнения, упражнения в откашливании мокроты в положении лежа, стоя и сидя. При наличии мокроты применяют ингаляции (содовые, эвкалипта и др.) и массаж воротниковой области, шеи и межреберных мышц с последующей активизацией дыхания (на выдохе больного производят сдавление грудной клетки), затем выполняется комплекс лечебной гимнастики (см. рис. 78), после проведенного комплекса ЛГ выполняется перкуссионный (или вибрационный) массаж. Массаж и ЛГ способствуют лучшему отхождению мокроты, укреплению дыхательной мускулатуры.
Рис. 78. Примерный комплекс ЛГ при бронхите и пневмонии
При амбулаторном лечении — ЛГ, ходьба в сочетании с бегом, лыжные прогулки, гребля, езда на велосипеде, игры и др.
Санаторно-курортное лечение в Крыму: плавание, игры на берегу моря, ходьба и бег вдоль берега моря, сон на открытой веранде, диета и др.
Хронический бронхит — диффузное, длительно протекающее необратимое поражение бронхиального дерева, в большинстве случаев характеризующееся гиперсекрецией и нарушением дренажной функции воздухоносных путей; нередко приводит к прогрессирующему нарушению бронхиальной проходимости и развитию «легочного сердца».
Хронический бронхит за последние десятилетия имеет отчетливую тенденцию к распространению, в настоящее время им страдают от 2% до 10% населения промышленно развитых стран (Н.В. Путов и соавт., 1988). Больные хроническим бронхитом составляют 2/3 лиц, страдающих хронической неспецифической патологией легких.
В зависимости от функциональных особенностей различают необструктивный и обструктивный хронический бронхит. Бронхит, при котором отмечаются выраженные обратимые колебания бронхиального сопротивления, сближающие его с бронхиальной астмой, называют астматическим.
Астматический бронхит характеризуется появлением одышки, связанной в основном с бронхоспазмом, что, однако, не похоже на типичный приступ астмы; толерантность к физической нагрузке не снижена, обструктивные нарушения преходящи.
При необструктивном бронхите одышки нет, функция внешнего дыхания в пределах нормы. Обструктивный бронхит характеризуется одышкой при физической нагрузке, стойкими обструктивными нарушениями вентиляции, толерантность к физической нагрузке снижена.
В комплексном лечении применяют массаж, ЛГ, физиотерапию, баночный массаж. При наличии мокроты — перкуссионный массаж или вибрационный. На ночь проводится массаж с гиперемирующими мазями и активизацией дыхания. Для улучшения вентиляции в различных участках легких очень важно выбрать оптимальное положение. Дыхание при выполнении ЛГ должно быть спокойным, ритмичным. Если имеется мокрота в бронхах, то после проведенного массажа дыхательные упражнения выполняются с удлинением фазы выдоха. Дыхательные упражнения, выполняемые в «дренажном» положении, — наклон туловища в сторону, произнесение звуков и др., — способствуют выведению мокроты и облегчению дыхания больного.
Противопоказания к массажу у больных ХНЗЛ: гипертоническая болезнь IIБ—III ст., выраженный атеросклероз сосудов головного мозга и сердца; пожилой возраст (старше 65 лет); хронический абсцесс, бронхоэктазии; онкологические заболевания легких; туберкулез легких с кровохарканьем.
Задачи массажа при ХНЗЛ: улучшение крово- и лимфообращения в легких, способствование разжижению и отхождению мокроты, ликвидация спазма бронхиальной мускулатуры, отека слизистой, усиление локальной вентиляции легких, нормализация сна, уменьшение кашля.
Методика массажа. Нами разработана (В.И. Дубровский, 1969, 1985) патогенетически обоснованная методика массажа, которая предусматривает массаж грудной клетки, дыхательной мускулатуры с активизацией дыхания (сдавливание грудной клетки на выдохе больного), а также перкуссионный массаж в проекциях бронхов. Вначале массируют воротниковую область, мышцы надплечья, спину (особенно паравертебральные области), затем больной ложится на спину и производится массаж мышц шеи (грудино-ключично-сосцевидных мышц), грудной клетки, межреберных мышц, после чего грудная клетка сдавливается в течение 1-2 мин на выдохе. Мышцы живота массируют в положении пациента лежа на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. После массажа живота больному необходимо «подышать животом». Продолжительность массажа 10-15 мин. Курс 5-15 процедур, с проведением 2-3 курсов профилактического массажа в году с оксигенотерапией.
В период обострения хронического бронхита проводят жаропонижающий массаж с гиперемирующими мазями, а в период ремиссии — профилактический массаж с оксигенотерапией, ингаляцией интерферона, пихтового или эвкалиптового масла, кислородным коктейлем с включением отваров из трав.
При хроническом обструктивном бронхите кроме массажа грудной клетки и ее активации (активизирующий массаж) показан массаж нижних конечностей. После массажа больному дают подышать увлажненным кислородом в течение 5—10 мин или же предлагают кислородный коктейль. В период ремиссии применение массажа с оксигенотерапией направлено на профилактику возникновения обострений. Наши наблюдения показывают, что профилактические мероприятия позволяют значительно уменьшить число обострений ХНЗЛ.
При наличии у больного большого количества мокроты после ручного массажа рекомендуется вибрационный массаж грудной клетки, при этом изголовье кушетки должно быть опущено (при исходном положении на животе, на боку). Продолжительность вибрационного массажа 3—5 мин или перкуссионный массаж в течение 2—3 мин.
При хронической пневмонии проводится жаропонижающий массаж с гиперемирующими мазями, подогретым маслом и пр. Массаж проводится перед сном. Тщательно массируют спину, грудь, дыхательную мускулатуру с подогретым маслом (эвкалиптовым, пихтовым и др.) с добавлением гиперемирующих мазей. После проведенного массажа грудную клетку больного необходимо укутать в махровое полотенце и прикрыть одеялом. Продолжительность массажа 5—10 мин. При массаже детей и людей пожилого возраста гиперемирующие мази применять нельзя, так как они вызывают резкую гиперемию, особенно при передозировке.
Наблюдения показали, что массаж действует жаропонижающе, при этом исчезает и кашель; одновременно нормализуется локальная вентиляция легких (по данным пульмофонографии), усиливается микроциркуляция (по данным клиренса Хе133), устраняется бронхоспазм (по данным пневмотахометри, пневмотонометрии и показателям гистамина в крови), увеличивается насыщение артериальной крови кислородом, улучшается самочувствие больного.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма характеризуется приступами удушья различной длительности и частоты. Приступы удушья возникают в связи с повышением возбудимости парасимпатической нервной системы, что вызывает спазм бронхиальной мускулатуры и гиперсекрецию бронхиальных слизистых желез. Во время приступа часто бывает сухой кашель, тахикардия.
В комплексной реабилитации больных бронхиальной астмой применяются массаж, баночный массаж, ЛГ, физио- и гидротерапия, сауна (баня), диета. Главной задачей ЛГ является снятие спазма бронхов и бронхиол, нормализация акта дыхания, ликвидация гипоксемии и гипоксии тканей. ЛГ проводится в межприступном периоде. В комплекс ЛГ включают общеразвивающие, дыхательные упражнения и упражнение на расслабление в и.п. сидя, стоя и лежа (с приподнятым изголовьем кушетки). Дыхательные упражнения выполняются с акцентом на выдохе (удлиненный выдох), а также дыхательные упражнения — произнесение гласных и согласных звуков; детям рекомендуют надувать игрушки.
На рис. 79 приведен примерный комплекс ЛГ. Занятия сопровождаются музыкой, которая способствует снижению тонуса дыхательной мускулатуры.
Рис. 79.Примерный комплекс ЛГ при бронхиальной астме
Исключаются упражнения с натуживанием и задержкой дыхания, которые ведут к гипоксемии и гипоксии тканей и вызывают спазмы бронхов. Не рекомендуется закаливание холодной водой (обливание, моржевание и др.), плавание в городском бассейне (где низкая температура и высокий процент хлорки в воде).
Показано курсовое применение сауны (1-2 раза в неделю). Курс 30-45 дней.
Рекомендуется также санаторно-курортное лечение (Крым, степной климат), прогулки вдоль берега моря, игры на берегу моря, плавание, утренняя гимнастика, прием кислородного коктейля, диета, витаминизация, сон на открытой веранде.
Массаж проводится в межприступном периоде.
Методика массажа. Массируют воротниковую область, спину, затем грудную клетку, дыхательную мускулатуру (грудино-ключично-сосцевидные мышцы, межреберные, живота). Проводится сильный массаж мышц спины (особенно паравертебральных областей) на кушетке с приподнятым изножием; Продолжительность массажа 10—15 мин. Курс 15—20 процедур в сочетании с оксигенотерапией, ЛФК, прогулками, ездой на велосипеде. Массаж проводится до выполнения физических нагрузок.
Эмфизема легких
У большинства больных эмфизема является следствием хронических заболеваний органов дыхания, приводящих к развитию хронического бронхита и диффузного пневмосклероза. В ее развитии основное значение имеет фактор нарушения бронхиальной проходимости из-за катарального воспаления бронхов и бронхоспазмов, а также нарушение кровообращения и иннервации легких. Присоединяются и нейрорефлекторные расстройства, вызывающие еще большие изменения кровообращения и трофики, а также поддерживающие бронхоспазмы. Вследствие этих процессов эластичность альвеолярных стенок уменьшается, эластические волокна их постепенно гибнут, межальвеолярные стенки разрываются и атрофируются, альвеолы подвергаются растяжению.
В связи с этим гибнет часть капилляров малого круга кровообращения, окутывающих альвеолы.
Эмфизема легких ведет к нарушению газообмена между легкими и кровью с развитием гипоксемии. При этом главную роль играют нарушения рефлекторного функционального механизма, который изменяет кровообращение на данном участке легкого в зависимости от его вентиляции: при гиповентиляции ток крови через этот участок уменьшается, при хорошей вентиляции — увеличивается. При эмфиземе легких могут быть сравнительно хорошо вентилируемые участки с редуцированным кровообращением и, наоборот, очень плохо вентилируемые участки со значительным кровообращением, а это ведет к тому, что кровь недостаточно насыщается кислородом.
Основными жалобами больных являются кашель (из-за наличия хронического бронхита) и одышка.
В комплексное лечение эмфиземы легких включают массаж (классический, баночный, вибрационный), ЛГ, физиотерапию (ингаляции), умеренные физические нагрузки (лыжные прогулки, езду на велосипеде, катание на коньках и др.), сауну. ЛГ выполняется в среднем, медленном темпе. Общеразвивающие упражнения сочетаются с дыхательными и упражнениями на расслабление, ходьбой. Дыхательные упражнения выполняются ритмично, с акцентом на выдохе. ЛГ выполняется сидя, стоя, некоторые упражнения можно делать лежа (с приподнятым изголовьем кушетки). Если подвижность (экскурсия) грудной клетки значительно ограничена, то ряд дыхательных упражнений выполняется с помощью методиста ЛФК, который на выдохе сдавливает грудную клетку пациента. Этим упражнениями больной может заниматься лежа и сидя.
Задача массажа: предотвратить дальнейшее развитие процесса, нормализовать функцию дыхания, уменьшить (ликвидировать) гипоксию тканей, кашель, улучшить локальную вентиляцию легких, метаболизм и сон больного.
Методика массажа. И.п. — лежа на спине и лежа на животе (с приподнятым изножием кушетки). Проводится массаж мышц надплечья, спины (до нижних углов лопаток), применяют приемы сегментарного воздействия на паравертебраль-ные области; затем массируют дыхательную мускулатуру, мышцы живота и нижних конечностей. Используют приемы активизации дыхания, перкуссионный массаж. Продолжительность массажа 8—10 мин. Курс 15—20 процедур. После массажа показана оксигенотерапия (вдыхание увлажненного кислорода или прием кислородного коктейля). В год проводят 2—3 профилактических курса массажа.
На рис. 80 представлен примерный комплекс лечебной гимнастики при эмфиземе легких.
Рекомендуется санаторно-курортное лечение (Крым, сухой степной климат), прогулки, ходьба и бег, игры на берегу моря, плавание, прием кислородного коктейля, витаминов, сон на открытой веранде.
Пневмосклероз
Пневмосклероз — развитие в легких соединительной ткани как исход неспецифического (пневмонии, бронхит) или специфического (туберкулез, сифилис) воспалительного процесса в бронхах, а также пневмокониозов, длительного застоя в малом круге кровообращения (митральный стеноз,.другие болезни сердца) и др. Лечение и профилактика определяются вызвавшими пневмосклероз заболеваниями. Эффективным является комплексное лечение с включением ЛФК, прогулок на лыжах, плавания, езды на велосипеде, диетотерапии, массажа грудной клетки с гипере-мирующими мазями (маслами), кислородного коктейля, общего ультрафиолетового облучения в сочетании с приемом витамина С, а также сауна (баня).
Рис. 80.Примерный комплекс ЛГ при эмфиземе легких
Санаторно-курортное лечение — в Крыму, в горной местности: диетотерапия, плавание, игры, ходьба и бег вдоль берега моря, сон на открытом воздухе, прием кислородного коктейля, массаж, длительные прогулки по пересеченной местности.
Массаж при пневмосклерозе. Массируют воротниковую область, грудную клетку (особенно межреберные мышцы), мышцы живота и нижних конечностей. Используют приемы: поглаживание, растирание, разминание и вибрацию с активизацией дыхания (сдавливание грудной клетки на выдохе больного). Продолжительность массажа 8-10 мин. Курс 10-15 процедур. После процедуры массажа показана оксигенотерапия (вдыхание увлажненного кислорода или прием кислородного коктейля).
Плеврит
Плеврит — воспалительное поражение плевры с образованием фиброзного налета на ее поверхности (сухой плеврит) или накопление жидкости (выпота) в плевральной полости (экссудативный плеврит). В большинстве случаев плеврит является симптомом или осложнением различных заболеваний и может встречаться при крупозной пневмонии, туберкулезе легких, ревматизме, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, постинфарктном синдроме, опухолевом поражении плевры, тромбоэмболии легочной артерии и др.
При сухом плеврите больные жалуются на боль в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании, сухой кашель и пр. Плеврит может осложняться развитием дыхательной и сердечной недостаточности.
Комплексная реабилитация предусматривает прежде всего лечение основного заболевания — фармпрепараты, ингаляции, УВЧ, электрофорез, ультразвук, массаж грудной клетки, ЛФК при стационарном лечении. ЛГ необходима для предупреждения образования плевральных спаек. При развитии дыхательной и сердечной недостаточности необходимы плевральные пункции и лекарственные средства, оксигенотерапия и дыхательная гимнастика.
ЛГ проводится после снижения температуры тела. В комплекс ЛГ входят общеразвивающие, дыхательные упражнения, выполняемые в различных исходных положениях с наклонами туловища. Специальные упражнения способствуют предупреждению образования спаек и увеличивают подвижность грудной клетки. Темп и ритм выполнения упражнений зависят от состояния больного, его возраста и болей на пораженной стороне.
При постельном режиме ЛГ выполняется лежа и сидя с использованием дыхательных упражнений, упражнений для дистальных отделов конечностей, «ходьбы лежа», «дыхания животом» и др. Продолжительность занятий 5-8 мин, в течение дня 3-5 занятий.
Во время палатного режима ЛГ выполняется сидя и стоя. Включают общеразвивающие, дыхательные упражнения, различные наклоны и повороты туловища с глубоким вдохом и акцентом на выдохе. Продолжительность занятия 8—12 мин, 2— 3 раза в день.
При свободном режиме занятия ЛГ проводятся в зале лечебной физкультуры групповым методом в сопровождении музыки. Комплекс ЛГ включает общеразвивающие, дыхательные упражнения, упражнения с гимнастической палкой, мячами, у гимнастической стенки. При выполнении упражнений делается акцент на глубокий вдох, а при поворотах (наклонах) туловища— на долгий выдох. Продолжительность занятий 15—25 мин.
Амбулаторно (в домашних условиях) рекомендуются ЛФК, дозированная ходьба, лыжные прогулки, массаж грудной клетки, езда на велосипеде.
Во время санаторно-курортного лечения — плавание, ходьба и бег вдоль берега моря, игры, лечебная гимнастика, прием витаминов, сбалансированное питание.
Массаж при плеврите. Проводится массаж мышц надплечья, грудной клетки (особенно межреберных мышц) и живота. Применяют приемы: поглаживание, растирание, разминание и вибрацию грудной клетки. Включают также приемы активизации дыхания (сдавливание грудной клетки на выдохе больного). Продолжительность массажа 8—10 мин. Курс — 10—15 процедур. После проведенного массажа показана оксигенотерапия. На ночь рекомендуется жаропонижающий массаж с гиперемирующими мазями.
Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктатическая болезнь — хроническое нагноительное заболевание бронхиального дерева, в основе которого лежит расширение бронхов (бронхоэктазы), возникающие преимущественно в нижних сегментах. В развитии бронхоэктазов важная роль принадлежит локальной обструкции мелких бронхов при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях, врожденной неполноценности бронхиальной стенки из-за недоразвития хрящевой ткани, а также наследственным дефектам структуры и функции ресничек мерцательного эпителия, повышенной вязкости бронхиального секрета.
Характерным является кашель с выделением большого количества гнойной или слизисто-гнойной мокроты, отходящей обычно по утрам (у некоторых больных она лучше отходит в положении на боку), появление одышки при физической нагрузке. Периодические обострения заболевания связаны, как правило, с переохлаждением, респираторными инфекциями. Бронхоэктатическая болезнь осложняется диффузным бронхитом, дыхательной недостаточностью, легочной гипертензией и декомпенсированным «легочным сердцем», амилоидозом почек и др.
Консервативное лечение предусматривает назначение антибиотиков, муколитических препаратов, физиотерапии (ингаляции антибиотиков или фитонцидов — сок чеснока, лука, настой эвкалипта, пихты) после откашливания мокроты и ингаляции бронхолитиков; санацию бронхиального дерева. В период санации бронхиального дерева обязательно регулярное выполнение постурального дренажа (дренаж положением), ЛФК, массажа грудной клетки с гиперемирующими мазями. Важно, чтобы питание было богато белками и витаминами. В период санаторно-курортного лечения — диетотерапия, прием витаминов, ходьба и равномерный бег вдоль берега моря, игры на берегу моря, ЛФК; в горной местности — дозированная ходьба, прием кислородного коктейля, сауна (баня), ингаляции и т.д.
ЛГ состоит из общеразвивающих и дыхательных упражнений. Для усиления отхождения мокроты рекомендуется массаж воротниковой области, шеи и межреберных мышц с последующим выполнением специальных упражнений в «дренажных» исходных положениях, то есть положение грудной клетки должно быть таким, чтобы отток мокроты был более интенсивным (рис. 81). Используют и.п. лежа на животе, на боку с приподнятым изножием кровати (кушетки) на 30—50 см, коленно-локтевом положении и др. Выбор и.п. зависит от локализации нагно-ительного процесса. На рис. 82 представлен примерный комплекс ЛГ при бронхоэктатической болезни.
Рис. 81.Дренирующие положения тела при патологии легочных зон: 1 —
апикальных сегментов верхних долей; 2 — верхних сегментов нижних долей; 3 — передних сегментов верхних долей; 4 — боковых базальных сегментов нижних долей; 5 — задних сегментов верхних долей; 6 — переднебазальных сегментов нижних долей; 7 — язычковых сегментов; 8 — заднебазальных сегментов нижних долей
Рис. 82.Примерный комплекс ЛГ при бронхоэктатической болезни
Массаж при бронхоэктатической болезни. Проводится на грудной клетке (особенно дыхательной мускулатуре), животе и ногах (начиная с проксимальных отделов). Используют приемы: поглаживание, растирание, разминание и вибрацию. Массаж проводится в положении лежа на животе (при массаже воротниковой области и спины) с опущенной головой и несколько приподнятым изножием кушетки, а при массаже грудной клетки следует приподнять изголовье. Для лучшей дренажной функции бронхов рекомендуется вибрационный и перкуссионный (в проекциях бронхов) массаж. Продолжительность процедуры 8—12 мин. Курс 15—20 процедур. После массажа полезна оксигенотерапия (вдыхание увлажненного кислорода или прием кислородного коктейля). В год проводится 3—4 профилактических курса массажа.
Туберкулез легких
Туберкулез — инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в пораженных тканях очагов специфического воспаления и выраженной общей реакцией организма.
Часто туберкулез легких может протекать под маской гриппа, очаговой пневмонии или затянувшегося бронхита с субфебрильной температурой тела, кашлем (сухим или с выделением мокроты, в которой иногда находят микобактерии туберкулеза). Если заболевание своевременно не было распознано, то, медленно прогрессируя, оно переходит в хроническую форму: в легких образуются рассеянные плотные очаги, интерстициальный склероз, эмфизема, при распаде очагов формируются отдельные или множественные каверны, которые могут стать источником бронхогенного распространения инфекции.
Основная форма лечения — химиотерапия (фтивазид, метазид, тубазид, ПАСК, тибон и др.), витамины В1, В6, С, кортикостероиды. Лекарственную терапию сочетают с другими способами лечения, направленными на повышение сопротивляемости организма инфекции. К ним относятся: рациональное питание (должны преобладать животные белки), специальный режим движений (ЛГ, ходьба и бег, ходьба на лыжах и др.); ЛГ включает общеразвивающие и дыхательные упражнения.
ЛГ проводится в период стихания острого периода (снижения температуры тела, СОЭ и других показателей, свидетельствующих об интоксикации).
ЛГ при постельном режиме проводится лежа, с включением общеразвивающих и дыхательных упражнений. Продолжительность 5—8 мин (3—4 раза в день).
ЛГ при палатном режиме проводится сидя и стоя. Включаются общеразвивающие, дыхательные упражнения, ходьба на месте и по палате. Общеразвивающие упражнения, наклоны и повороты туловища выполняют с небольшой амплитудой и малой частотой. Продолжительность 8—12 мин (многократно в течение дня).
При свободном режиме ЛГ проводится в зале лечебной физкультуры сидя и стоя. Включают общеразвивающие упражнения, дыхательные и упражнения с гимнастической палкой, мячами, малыми гантелями, у гимнастической стенки, а также игры. Продолжительность занятий 15—25 мин. Обязательны прогулки в парке (саду) больницы.
Во время санаторно-курортного лечения физические нагрузки увеличиваются в зависимости от функционального состояния больного, возраста и вида трудовой деятельности. Рекомендуются терренкур, спортивные игры, ходьба в сочетании с бегом, а в зимнее время года — ходьба на лыжах. Проводятся кумысолечение, кислородотерапия, фитотерапия, диетотерапия (калорийное питание с большим содержанием животных белков, витаминов, овощей и фруктов), полезно обильное питье (соки, молоко, отвары из трав и пр.).