Средства для неингаляционного наркоза

Идея использования средств для неингаляционного наркоза впервые была высказана Н.И. Пироговым еще в 1847 г., когда он предложил и испытал в клинике ректальный эфирный наркоз. Практическое применение идеи Н.И. Пирогова нашло после получения активных нелетучих средств для нар­коза. Первым таким средством стал гедонал - вещество, предложенное в 1909 г. Н.П. Кравковым для внутривенного наркоза и испытанное в хирургической кли­нике СП. Федорова.

К средствам для неингаляционного наркоза относятся вещества разного хи­мического строения, различной продолжительности действия. Как правило, эти лекарственные средства вводятся внутривенно, реже — ректально.

Современные средства для неингаляционного наркоза имеют латентный пе­риод короче, чем ингаляционные общие анестетики. При этом для использова­ния неингаляционных средств не нужна сложная и дорогостоящая аппаратура, нет необходимости очистки воздуха от выдыхаемого ингаляционного анестетика.

В отличие от ингаляционного, внутривенный наркоз протекает практически без стадии возбуждения. Высокая липофильность позволяет препаратам этой груп­пы легко проникать в мозг. Необходимо учитывать, что в случае использования средств для внутривенного наркоза управляемость глубиной наркоза низкая.

Современные препараты для внутривенного наркоза по продолжительности действия могут быть разделены на следующие группы:

• Кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 мин) пропа-нидид, пропофол, этомидат, кетамин.

• Средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20— 30 мин) тиопентал-натрий, гексенал.

• Длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более) натрия оксибутират.

Пропанидид - маслянистая жидкость. Выпускается в виде раствора в ам­пулах. После внутривенного введения наркоз наступает через 20—40 с без стадии возбуждения и продолжается 3—4 мин (препарат «ультракороткого» действия, так как быстро гидролизуется холинэстеразой плазмы крови).

Пропанидид используют для вводного наркоза (введение в состояние наркоза без стадии возбуждения), а также для кратковременного наркоза при биопсии, вправлении вывихов, удалении зубов. Вследствие быстрого выхода из наркоза (сознание восстанавливается через 2-3 мин, а через 20-30 мин восстанавлива­ются психомоторные функции), пропанидид удобен для амбулаторной практики.

При применении пропанидид а сначала возникает кратковременная гипервен­тиляция с последующим угнетением дыхания (апноэ продолжительностью 10-30 с), возможны тахикардия и снижение артериального давления, в начале нар­коза у некоторых больных возникают мышечные подергивания. Пропанидид оказывает некоторое раздражающее действие, вследствие чего возникают боле­вые ощущения по ходу вены. Возможны аллергические реакции.

Пропофол - 2,6-диизопропилфенол, в воде нерастворим. Вводят внутри­венно в виде эмульсии. При внутривенном введении пропофол вызывает быст­рое развитие наркоза (через 30—40 с) с минимальной стадией возбуждения. Воз­можно кратковременное угнетение дыхания. Пробуждение быстрое (сознание восстанавливается через 4 мин). Продолжительность наркоза после однократно­го введения 3-10 мин. Препарат вводят дробно или капельно для введения в нар­коз или поддержания наркоза в комбинации со средствами для ингаляционного царкоза. Пропофол лишен анальгетических свойств, поэтому его часто комби­нируют с наркотическими анальгетиками. Препарат также применяют как седа-тивное средство (в дозах, в 2-5 раз меньших, чем наркотические) при кратковре­менных хирургических манипуляциях, искусственной вентиляции легких.

Метаболизируется препарат в печени путем конъюгации с глюкуроновой кис­лотой и сульфатирования. Метаболиты выделяются почками.

Пропофол вызывает брадикардию, снижает артериальное давление, не исклю­чено отрицательное инотропное действие. Пациенты отмечают лучшую перено­симость препарата по сравнению с другими средствами для наркоза. Препарат не вызывает рвоту в посленаркозном периоде. Пропофол не нарушает функции пе­чени и почек. В месте введения возможна болезненность по ходу вены, реже воз­никают флебиты или тромбозы. Возможны аллергические реакции.

Этомидат относится к группе карбоксилированных имидазолов, исполь­зуется для вводного или сбалансированного наркоза. Этомидат является весьма активным средством для наркоза ультракороткого действия (продолжительность

3-5 мин), не обладает анальгетической активностью, что часто приводит к необ­ходимости его комбинирования с наркотическими анальгетиками. При внутри­венном введении этомидат вызывает потерю сознания в течение 5 мин, которая сопровождается понижением артериального давления. Во время наркоза возмож­ны спонтанные мышечные сокращения. В послеоперационном периоде часто воз­никает рвота, особенно при комбинированном применении с наркотическими анальгетиками. Этомидат угнетает стероидогенез в коре надпочечников, что при­водит к снижению уровня гидрокортизона и альдостерона в плазме крови даже после однократного введения препарата. Длительное введение этомидата может привести к недостаточности коры надпочечников (гипотензии, нарушению элек­тролитного баланса, олигурии).

Кетамин - арилциклогексиламин, производное фенциклидина. Кетамин является уникальным препаратом, который вызывает так называемую «диссоци­ативную анестезию», обусловленную тем. что кетамин угнетает одни структуры мозга и не влияет на другие. При введении кетамина возникает выраженная аналь­гезия, легкий снотворный эффект, амнезия (потеря памяти) с сохранением само­стоятельного дыхания, мышечного тонуса, гортанного, глоточного и кашлевого рефлексов; сознание утрачивается лишь частично. Стадию хирургического нар­коза кетамин не вызывает. Механизм действия кетамина связан с блокадой NMDA-рецепторов нейронов головного мозга, вследствие чего устраняется воз­буждающее действие глутамата на определенные структуры ЦНС.

Применяют кетамин как для вводного наркоза, так и самостоятельно для обез­боливания при кратковременных болезненных процедурах (в частности, при об­работке ожоговой поверхности). Кетамин обладает высокой липофильностью, вследствие чего легко проникает в мозг и его центральное действие развивается⁵ в течение 30—60 с после внутривенного введения, длительность действия состав­ляет 5—10 мин. Препарат также вводят внутримышечно. При внутримышечном введении действие наступает через 2—6 мин и продолжается 15—30 мин.

Среди средств для неингаляционного наркоза только кетамин увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и повышает артериальное дав­ление. Максимальное влияние на сердечно-сосудистую систему отмечено на 2— 4 мин и постепенно снижается через 10—20 мин. Механизм этого воздействия связан со стимуляцией симпатической иннервации и нарушением обратного ней-ронального захвата норадреналина.

В послеоперационном периоде после применения кетамина возникают яркие, нередко кошмарные сновидения, психомоторное возбуждение, галлюцинации, которые устраняются диазепамом. Возможность возникновения послеопераци­онных психозов ограничивает широкое применение препарата.

Тиопентал-натрий — производное барбитуровой кислоты. Механизм действия обусловлен взаимодействием тиопентал-натрия с комплексом ГАМК_А-рецептор - хлорный канал и усилением действия эндогенной ГАМК, основного тормозного медиатора в ЦНС. Взаимодействуя со специфическими местами свя­зывания (барбитуратными рецепторами) на ГАМК_А-рецепторном комплексе, ти­опентал вызывает изменение конформации ГАМК_А-рецептора, при этом повы­шается чувствительность рецептора к ГАМК, что приводит к более длительной активации хлорных каналов (ионы хлора входят в клетку и наступает гиперполя­ризация мембраны нейрона).

Отличается высокой наркотической активностью и быстрым развитием нар­котического действия. Вследствие высокой липофильности тиопентал-натрий быстро проникает в ткани мозга и уже через 1 мин после внутривенного введения

вызывает наркоз без стадии возбуждения. Длительность наркоза после однократ­ного введения составляет 15-25 мин. После выхода из наркоза развивается про­должительный посленаркозный сон. Этот феномен связан с особенностью фар-макокинетики препарата: тиопентал-натрий накапливается в жировой ткани, при этом его концентрация в тканях мозга снижается. Это определяет небольшую продолжительность действия препарата. Последующее медленное выделение ве­щества из жировой ткани в кровь определяет способность тиопентала вызывать посленаркозный сон.

Тиопентал-натрий применяют для наркоза при кратковременных хирургичес­ких вмешательствах, для купирования психомоторного возбуждения и судорож­ных припадков. Наиболее часто тиопентал-натрий применяют для вводного нар­коза (введение в состояние наркоза без стадии возбуждения). Препарат выпускают во флаконах в виде порошка, который растворяют перед внутривенным введени­ем. Тиопентал-натрий необходимо вводить медленно, так как при быстром вве­дении возможно угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров (вплоть до развития апноэ и коллапса).

Метаболизм тиопентал-натрия значительно длительнее, чем его перераспре­деление. В печени в час метаболизируется 12—16% вещества. Препарат противо­показан при нарушениях функции печени и почек (значительно увеличиваются продолжительность действия и токсичность тиопентал-натрия).

Натрия оксибутират по химическому строению и свойствам близок ГАМК, тормозному медиатору ЦНС. Натрия оксибутират в малых дозах оказыва­ет седативное и мышечнорасслабляющее действие, а в больших — вызывает сон и наркоз. Наркотическая активность натрия оксибутирата ниже, чем у тио­пентал-натрия. Препарат медленно проникает в мозг и, как следствие, нарко­тическое действие развивается медленно, после внутривенного введения хи­рургическая стадия наркоза наступает только через 30—40 мин. Подобно всем неингаляционным средствам для наркоза натрия оксибутират не вызывает ста­дию возбуждения. Длительность наркотического эффекта после однократного применения составляет 2-4 ч. Для наркотического действия натрия оксибутирата характерна выраженная миорелаксация. Натрия оксибутират повышает устойчивость организма к гипоксии.

Применяют натрия оксибутират внутривенно, ректально и внутрь для вводно­го и базисного наркоза, а также для купирования психического возбуждения, про­филактики и лечения гипоксического отека мозга и эклампсии.

Основные препараты

Международное непа­тентованное название	Патентованные (торговые) названия	Формы выпуска
Галотан (Halotanum)	Фторотан Флуотан	Флаконы по 50 мл
Азота закись (Nitrogenium oxydulatum)		Металлические баллоны
Кетамина гидрохлорид (Ketamini hydrochloridum)	Калипсол Кеталар	Флаконы по 20 мл (0,05 г кетамина в 1 мл)
Тиопентал-натрий (Thiopentalum-natrium)	-	Флаконы по 0,5 и 1 г сухого порош­ка для инъекций