Эпидемиология и профилактика стрептококковых ангин

Определение и военно-эпидемиологическое значение. Ангина (острый тонзиллит, фарингит, тонзилло-фарингит по МКБ-10) представляет собой манифестную форму острой антропонозной стрептококковой инфекции с фарингеальной локализацией патологического процесса и аэрозольным механизмом передачи возбудителя, который преимущественно относится к виду Streptococcuspyogenes (группы А, сокр. ‑ СГА).

Военно-эпидемиологическая значимость заключается не только в существенных показателях заболеваемости и трудопотерь, но и в отдаленных последствиях перенесенных заболеваний, нередко приводящих к увольнению с военной службы, а в дальнейшем – и к инвалидности (ревматизм, гломерулонефрит, другие болезни сердечнососудистой системы). При позднем выявлении заболевших ангиной и неправильном их лечении возможны летальные исходы от осложнений (подострый септический эндокардит, сепсис), что иногда наблюдается, в основном, у военнослужащих по контракту. В условиях воинских коллективов исторически сложились внутренние резервуары стрептококковой инфекции из лиц, предрасположенных к ней, среди которых постоянно циркулирует СГА. Треть суммарной заболеваемости стрептококковой инфекцией обусловлена лицами, болеющими ангиной; отдельные военнослужащие могут переносить ангину повторно и неоднократно за период службы.

Эпидемиологическая характеристика возбудителя.Стрептококк группы А входит в состав облигатно-патогенной флоры человека и всегда циркулирует среди людей, особенно в различных организованных коллективах с общими и тесными условиями жизнедеятельности. По антигенной структуре и другим свойствам стрептококки чрезвычайно разнообразны. По основному фактору вирулентности СГА насчитывают более 80 серотипов; кроме того, стрептококк продуцирует гиалуронидазу, стрептокиназу, стрептолизины и другие ферменты, а также эритрогенный экзотоксин, определяющий, в частности, патогегез скарлатины, которая всегда сопровождается острым тонзиллярным синдромом.

В аэрозоли, образующейся при экспираторных актах, стрептококк, обладающей умеренной устойчивостью во внешней среде, быстро погибает или теряет вирулентность, но способен размножаться при 37 – 42 градусов в некоторых продуктах питания (молоко, салаты, соки, компот, мясной фарш и др.). Его выживанию на объектах среды и инфицированию людей способствуют низкая температура и высокая влажность воздуха в помещениях, а также недостаточная вентиляция и сильная запыленность. Стрептококки чувствительны к антибиотикам пенициллинового ряда и дезинфектантам в умеренных концетрациях.

Источниками инфекции при ангине являются больные различными клиническими формами острых стрептококковых заболеваний (в первую очередь самой ангиной и хроническим тонзиллитом) и носители патогенных для человека стрептококков. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с локализацией микробного очага в области верхних дыхательных путей – что характерно для ангины, скарлатины, других острых стрептококковых инфекций органов дыхания, а также воспалительных процессов в ротовой полости (абсцесс, гингивит, кариес и др.). Лица, у которых очаги колонизации и размножения стрептококка располагаются вне дыхательных путей и ротоглотки (стрептококковые пиодермиты, отиты, мастоидиты и др.), имеют для развития ангины меньшее эпидемиологическое значение. Однако в определенных условиях именно такие источники могут способствовать возникновению редких локальных эпидемических вспышек в организованных коллективах с передачей возбудителя алиментарным путем или внутрибольничной инфекции в лечебных учреждениях.

Наиболее многочисленную группу источников инфекции составляют «здоровые» носители патогенных стрептококков. У большинства из них развивается иммунное (транзиторное) носительство, и в эпидемическом процессе они малозначимы. Гораздо большее значение в резервации эпидемических штаммов стрептококка в воинских коллективах имеют лица с хроническими патологическими процессами в дыхательных путях и ЛОР-органах. Именно у них реконвалесцентное носительство часто затягивается и переходит в хроническое (длящееся от одного месяца до полугода) или перемежающееся, когда стрептококки то высеваются, то на время исчезают из организма.

Механизм передачи возбудителя. Распространение стрептококка при ангине, как и при других стрептококкозах с подобной локализацией возбудителя, осуществляется с помощью аэрозольного механизма передачи, преимущественно воздушно-капельным путем. Некоторое значение в заражении придают капельно-ядерной фазе; роль пылевой фазы аэрозоля несущественна. В воинских коллективах воздушно-капельный путь наиболее эффективно реализуется при скученном размещении личного состава в жилых и служебных помещениях, а также при тесном контакте источников манифестной или бессимптомной инфекций с восприимчивыми. При алиментарных вспышках ангины заболевают военнослужащие, употреблявшие зараженную стрептококком пищу, в которую возбудитель попадает от источника либо из аэрозоля (фарингеальные формы, пневмония), либо с кожи и слизистых, а также с раневой поверхности (стрептодермия, гнойно-септические заболевания и др.).

Восприимчивость. Форма проявления инфекции (болезнь или носительство), тяжесть и характер течения болезни у инфицированных вирулентными стрептококками лиц зависит от степени восприимчивости их организма. Механизмы резистентности к стрептококку пока слабо изучены, но, по аналогии с другими бактериальными инфекциями, значение, видимо, имеют генотипически обусловленные особенности тканей области «Вальдейерова кольца» и других лимфоидных образований, наличие хронической патологии дыхательных путей и ЛОР-органов, нарушение микробиоценоза в слизистой носо- и ротоглотки. Иммунитет, возникающий у лиц, перенесших стрептококковую ангину, является преимущественно серотипоспецифическим по отношению к СГА. У лиц с генотипической и фенотипической предрасположенностью к ангине локальный и гуморальный противострептококковый иммунитет непродолжителен; имеет место сниженная функциональная активность факторов неспецифического иммунитета (фагоцитоз, медиаторы иммунного ответа и др.). Поэтому ангина у таких людей может возникать неоднократно, иногда даже вызванная одним и тем же СГА конкретного эпидемического серотипа; часто этому способствует переохлаждение верхних дыхательных путей. При скарлатине основное значение в восприимчивости принадлежит более устойчивому и продолжительному антитоксическому иммунитету.

Механизм развития и проявления эпидемического процесса. Популяционные взаимоотношения эпидемических штаммов доминирующих в коллективах стрептококков и иммунорезистентности военнослужащих регулируются динамикой социальных и природных условий. Это отражается в годовой динамике заболеваемости ангиной личного состава и ее формах ‑ круглогодичной (спорадической) и эпидемической заболеваемости. Основная доля заболеваний приходится на сезонную составляющую эпидемического процесса. Начало повышения сезонной заболеваемости ангиной в войсках (на флоте) определяется временем прибытия пополнения, т.е. периодом начального «перемешивания» личного состава с различным уровнем иммунитета к сложившейся в коллективах или, реже, занесенной в них стрептококковой микрофлоре. В большинстве типовых воинских коллективов «укореняются» стрептококки определенных эпидемических серотипов группы А. Заболеваемость военнослужащих ангиной достигает максимума примерно через месяц после пика заболеваемости острыми респираторными инфекциями. В учебных центрах повышение заболеваемости ангиной может начаться сразу же после прибытия пополнения параллельно с другими воздушно-капельными инфекциями. В воинских коллективах, куда пополнение прибывает дважды в год, отмечаются двукратные сезонные подъемы заболеваемости. Первый, наиболее интенсивный, связанный с осенним призывом, наблюдается в декабре-январе, второй, обусловленный весенним призывом − в июне-июле. В учебных центрах разница между осенне-зимней и летней заболеваемостью менее существенна из-за большой численности личного состава и почти полного регулярного обновления контингента обучающихся.

В период повышения заболеваемости ангиной у лиц с отсутствием антитоксического иммунитета к токсигенному штамму стрептококка могут возникнуть отдельные случаи заболевания скарлатиной; иногда даже бывают локальные эпидемические вспышки этой инфекции. На интенсивность сезонных подъемов заболеваемости оказывает влияние ряд внутренних особенностей воинских коллективов (факторы риска). Большое значение имеют такие факторы риска, как большая численность военнослужащих по призыву (учебные центры, военные учебные заведения и т.д.); неблагоприятные условия размещения людей, особенно в спальных помещениях; влияние отягощающих сезонных факторов, обусловливающих снижение общей резистентности, активизацию механизма передачи, переохлаждение верхних дыхательных путей в холодный период года и др. Наибольшему влиянию этих факторов подвержены лица с ослабленной противострептококковой иммунорезистентностью. Интенсификации сезонных подъемов заболеваемости военнослужащих ангиной способствуют также недостаточная вентиляция и некачественная уборка помещений, поздняя изоляция, а также нерациональное лечение и реабилитация больных стрептококковой инфекцией. Основными параметрами, влияющими на заболеваемость, являются объем воздуха, приходящегося на одного человека, количество людей в помещениях, рациональность использования всей площади спальных помещений для расстановки коек.

Спорадические случаи ангины в межсезонные периоды возникают, в основном, у лиц с относительным дефицитом локальной иммунорезистентности. В этих случаях, на фоне циркуляции маловирулентных эпидемических штаммов стрептококка, заболевание протекает преимущественно в легкой форме. Вспышки ангины, случающиеся в условиях эпидемиологического благополучия, чаще носят алиментарный характер. Для них характерны следующие признаки: отчетливая связь с употреблением пищи, быстрое прекращение заболеваемости после изъятия зараженного продукта или его полного употребления, а также выявления и изоляции источника инфекции и всех заболевших. Эксплозивные вспышки ангины с одномоментным заражением воздушно-капельным путем возникают очень редко. Они бывают связаны со спортивными или другими массовыми мероприятиями, проводимыми в тесных непроветриваемых помещениях. Еще реже отмечается одновременный подъем заболеваемости ангиной и стрептодермией, вызванными одним и тем же стрептококком группы А, или вспышки ангины и аденовирусной инфекции. Это возможно в крайне неблагоприятных условиях жизнедеятельности личного состава, особенно при серьезных упущениях в организации санитарно-профилактических (противоэпидемических) мероприятий.

Эпидемиологическая диагностика включаетретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости ангиной, эпидемиологическое наблюдение и санитарно-эпидемиологическую разведку, которые проводятся на основании общепринятых методических подходов. Важно определить группу риска частых (повторных) заболеваний ангиной, подлежащих диспансерно-динамическому и эпидемиологическому наблюдению, а также обязательной экстренной профилактике в случае групповых заболеваний или сезонного подъема заболеваемости ангиной. К ней относятся лица:

- часто болевшие ангиной в прошлом и повторно болевшие в течение 6 месяцев после прибытия в новый коллектив;

- имеющие признаки хронической патологии ЛОР-органов и органов дыхания;

- перенесшие в прошлом метатонзиллярные осложнения или имеющие их признаки в настоящее время.

По результатам эпидемиологической диагностики планируются профилактические и противоэпидемические мероприятия.

В планах мероприятий по профилактике ангины на следующий год, сезон или другой период необходимо предусмотреть:

- повышение квалификации всего медицинского персонала по эпидемиологии, профилактике, клинике, диагностике и лечению больных ангиной;

- подготовку санитарно-эпидемиологических и лечебных учреждений к работе по ликвидации эпидемических очагов ангины, отработку требований противоэпидемического режима. Эти мероприятия усиливают в периоды, предшествующие прибытию пополнения и, особенно, при его поступлении в части;

- строгое соблюдение сроков и режима войскового карантина, предусмотренных УВС ВС РФ при приеме пополнения, активное раннее выявление больных ангиной и другими заболеваниями носо- и ротоглотки, своевременную их изоляцию и госпитализацию;

- предупреждение переохлаждения и переутомления личного состава;

- установление строгого медицинского контроля состояния здоровья военнослужащих и лиц гражданского персонала, имеющих отношение к приготовлению и выдаче пищи, а также к мытью посуды;

- осуществление медицинского контроля размещения личного состава в казармах, служебных и учебных помещениях в соответствии с требованиями УВС ВС РФ;

- профилактическую дезинфекцию в жилых, служебных и учебных помещениях;

- постоянный медицинский контроль соблюдения правил приготовления пищи и хранения готовой продукции;

- создание запасов материальных и медицинских средств на случай возникновения эпидемической заболеваемости ангиной, определение дополнительных помещений для развертывания потребного количества коек для изоляции и госпитализации больных, выделение санитарного транспорта для эвакуации больных в лечебные учреждения, своевременное получение антибиотиков и других препаратов для лечения больных и проведения экстренной профилактики, дезинфицирующих средств; подготовку медицинского инструментария, аппаратуры, санитарно-хозяйственного имущества;

- усиленное медицинское наблюдение за личным составом в периоды прибытия пополнения, отдельных групп командированных, возвращающихся из отпусков, а также при неблагополучной санитарно-эпидемиологической обстановке по ангине (скарлатине) и другим воздушно-капельным инфекциям в районе дислокации воинской части (гарнизона);

- неукоснительное выполнение медицинским персоналом требований санитарно-противоэпидемического режима в медицинском пункте (учреждении).

Эпидемиологическое обследование при спорадической заболеваемости вне сезонной волны воздушно-капельных инфекций проводится в ограниченном объеме с целью дифференцировать случайный занос фарингеальной стрептококковой инфекции в коллектив от инфицирования источником внутри части. Эпидемиологическое обследование в полном объеме проводится в случае возникновения очага групповой (вспышечной) заболеваемости ангиной, целью которого является определение типа вспышки в зависимости от путей передачи возбудителя: воздушно-капельной или алиментарной (проводится как при вспышке острой кишечной инфекции). От этого зависит тактика проведения противоэпидемических мероприятий. При возникновении в части (на корабле) очага групповых заболеваний ангиной организуются и проводятся следующие противоэпидемические мероприятия:

направленные на источник инфекции:

- активное выявление всех больных ангиной, в том числе больных стертыми формами, а также другими стрептококковыми заболеваниями путем опроса личного состава на утренних осмотрах, вечерних поверках, а при необходимости ‑ в дневное время ‑ в перерывах между занятиями и на построениях;

- своевременная изоляция и обязательная госпитализация (как правило) выявленных больных в условиях, обеспечивающих соблюдение требований противоэпидемического режима и медицинского наблюдения;

- рациональное этиотропное лечение больных для скорейшего освобождения их от возбудителя инфекции;

- введение режима обсервации в неблагополучных по заболеваемости ангиной частях (на кораблях) или подразделениях;

- организация и проведение эпидемиологического наблюдения за очагом в течение семи суток с момента изоляции последнего больного и проведения заключительной дезинфекции.

направленные на разрыв механизма передачи:

- максимальное рассредоточение личного состава неблагополучных по ангине подразделений и рациональное их размещение в жилых и служебных помещениях;

- регулярное проветривание жилых, служебных и учебных помещений в очаге;

- проведение текущей и заключительной дезинфекции, усиление профилактической дезинфекции;

- при эпидемической заболеваемости ‑ временное запрещение общих мероприятий: собраний, просмотров кинофильмов, спортивных соревнований, посещений театров, выставок и т.д.;

- усиление медицинского контроля соблюдения технологии приготовления, сроками хранения и реализации готовой пищи, а также за здоровьем работников питания и наряда по столовой.

направленные на снижение восприимчивости коллектива:

- витаминизация пищи аскорбиновой кислотой, выдача личному составу чеснока и лука во время приема пищи, поливитаминов (в осенне-зимний сезон);

- орошение (или полоскание) ротоглотки восприимчивых или подверженных риску заражения людей иммуностимуляторами, а также проведение курсов профилактического лечения лиц из групп риска;

- экстренная профилактика антибиотиками (бициллином и др.) по рекомендуемым схемам групп высокого риска заражения и заболевания в эпидемическом очаге групповых заболеваний.

Кроме военнослужащих, упомянутых в группе высокого риска заболевания ангиной и осложнений в крайне неблагополучной эпидемиологической обстановке бициллинопрофилактика может проводиться пополнению из военнослужащих по призыву и отдельным вновь прибывшим лицам; личному составу наиболее пораженных подразделений; медицинскому составу, работникам питания и другим категориям по эпидемическим показаниям.

Диспансерно-динамическое наблюдение за переболевшими военнослужащими. Переболевшие ангиной при отсутствии у них осложнений освобождаются от физической подготовки, внутренней, караульной служб, наружных работ и занятий в холодное время года в течение 5–7 дней, от спортивных соревнований – на 1 мес. При выраженной постинфекционной астении необходима амбулаторная медикаментозная терапия общеукрепляющими, адаптогенными и витаминными препаратами; при повторных ангинах – консультация и лечение у оториноларинголога и тонзилэктомия по показаниям.

В течение месяца после выздоровления рекомендуется еженедельный осмотр переболевших ангиной врачом войсковой части (поликлиники). Обращают внимание на самочувствие (наличие общей слабости, утомляемости, потливости, озноба или чувства жара, особенно в вечернее время, боли в пояснице), состояние ротоглотки и региональных к миндалинам лимфатических узлов, сердечно-сосудистой системы. При выявлении этих симптомов проводят исследование крови, мочи и ЭКГ, а затем консультацию терапевта, который принимает решение о необходимости дальнейшего обследования и лечения. В случае развития осложнений необходима консультация оториноларинголога, кардиолога, ревматолога, нефролога. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами, у которых в течение месяца после выписки из стационара не было никаких нарушений состояния здоровья и наступила нормализация клинических показателей крови и мочи, а также ЭКГ, прекращают.

Переболевшие повторной ангиной, в отличие от перенесших первичную форму заболевания, после окончания периода диспансерного наблюдения нуждаются в дополнительных мероприятиях по защите их от новых заболеваний тонзиллитом. В отношении лиц, у которых ангина отмечалась на протяжении года не менее 3 раз, а также тех, у которых в течение последних 2 лет заболевание наблюдалось не менее 2-х раз ежегодно, решается вопрос о тонзилэктомии. Военнослужащим, переболевшим повторной ангиной, не имеющим прямых показаний к оперативному лечению, в период эпидемического неблагополучия при направлении в длительные командировки рекомендуется проводить бициллинопрофилактику.

Вопросы для самоконтроля:

1. Назовите ранние и поздние осложнения ангины, определяющие ее военно-эпидемиологическую значимость.

2. Перечислите основные признаки пищевой вспышки ангины.

3. Назовите категории лиц, которым должна быть проведена бициллинопрофилактика в обязательном порядке.