Эпидемиология и профилактика дифтерии

Определение и военно-эпидемиологическое значение. Дифтерийная инфекция является антропонозом с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, который относится к виду Corynebacterium diphtheriae. Заболевание и различные формы бактерионосительства вызываются токсигенными коринебактериями этого вида, но их активизация среди людей связана с особенностями циркуляции нетоксигенных коринебактерий дифтерии (фаговая конверсия). В последние годы заболеваемость населения дифтерией во многих странах и в России, благодаря массовой иммунопрофилактике анатоксинами, снизилась до спорадических уровней. Однако есть еще регионы, в которых регистрируются вспышки заболеваний и идет активная циркуляция токсигенных коринебактерий дифтерии, а социальные и природные катаклизмы создают возможность заноса возбудителя с неблагополучных территорий. Постепенное снижение эпидемиологической настороженности ведет к увеличению случаев отказов от вакцинации, что при увеличении количества восприимчивых грозит возникновением и распространением дифтерии за счет трансформации нетоксигенных штаммов возбудителя в токсигенные. Поэтому военно-эпидемиологическая значимость дифтерии остается по-прежнему высокой, особенно в случае военных конфликтов.

Источник инфекции

Источником возбудителя инфекции дифтерии является больной человек или бактерионоситель, выделяющий токсигенные коринебактерии дифтерии. Особенно опасны для окружающих больные дифтерией зева, которые наиболее активно выводят возбудителя во внешнюю среду. Менее опасны больные дифтерией кожи и другими редкими формами, но они могут заражать различные предметы быта, что приводит к возникновению, как правило, отдельных спорадических заболеваний. Бактерионосители выделяют во внешнюю среду значительно меньше бактерий по сравнению с больными, однако, их роль в поддержании эпидемического процесса является ведущей. Считается, что не менее 90% заражений, сопровождающихся развитием манифестных форм инфекции, обусловлено именно носителями токсигенных коринебактерий дифтерии. Среди них преобладают лица с транзиторным носительством (однократным обнаружением возбудителя в течение первой недели); кратковременное носительство длится в течение 2-3-х недель; затяжное – до 1 месяца; длительное – свыше 1 месяца. Последнее (реконвалесцентное или не связанное с заболеванием) может быть наиболее опасным для окружающих, поскольку может перейти в хроническое состояние.

Источником дифтерийной инфекции для человека иногда могут быть и домашние животные (коровы, лошади, овцы и др.), у которых на слизистых оболочках обнаруживаются родственные коринебактерии. Однако в целом дифтерийная инфекция зоонозной природы эпидемиологического значения не имеет и протекает преимущественно в легкой форме, трудно дифференцируемой от острой респираторной инфекции (ОРИ) по типу фарингита.

Механизм передачи

Механизм передачи возбудителя дифтерии ‑ аэрозольный. Ведущее значение в распространении заболеваний и бактерионосительства имеет воздушно-капельный путь передачи. Токсигенные коринебактерии дифтерии с капельками слюны и носоглоточной слизи выделяются в воздух больными и носителями при экспираторных актах и разговоре. Часть капелек, содержащих коринебактерии, подсыхая, переходит в капельно-ядерную фазу аэрозоля. При известной устойчивости возбудителя дифтерии во внешней среде ядрышковый путь передачи может приводить к заражению отдельных людей. Пылевая фаза аэрозоля имеет еще меньшее эпидемиологическое значение, но ее опасность исключить нельзя. Заражению военнослужащих дифтерийной инфекцией способствуют неблагоприятные санитарно-бытовые условия размещения личного состава, особенно военнослужащих по призыву; недостаточные (менее уставных) кубатура и площадь спальных помещений казарм; размещение военнослужащих в спальнях большими группами и нерациональная расстановка коек; плохая вентиляция и нерегулярная влажная уборка жилых и административных помещений. Заболевания военнослужащих по контракту также могут быть связаны с неблагоприятными условиями квартирования, например, в общежитиях.

Контактно-бытовой путь передачи не имеет большого значения в эпидемиологии дифтерии. Он обусловливает преимущественно спорадическую заболеваемость. Заражение молока и молочных продуктов, в которых возбудитель дифтерии способен размножаться, в редких ситуациях может служить причиной распространения заболевания алиментарным путем. Алиментарные вспышки в этом случае требуют тщательного эпидемиологического расследования с установлением конечного фактора передачи возбудителя (как при кишечных инфекциях) и выявлением источника инфекции.

Восприимчивость

Иммунитет при дифтерии носит антимикробный и антитоксический характер, однако в связи с ведущей ролью в патогенезе заболевания экзотоксина, основную защитную функцию выполняет антитоксический иммунитет. Антитоксины в крови человека могут появляться в результате перенесенной дифтерии, бактерионосительства («бытовой иммунизации») и прививок анатоксинами. Защищенными от дифтерии считаются лица, в сыворотке крови которых в реакциях непрямой или пассивной гемагглютинации определяются антитоксические антитела в титре не ниже 1:20. Этот критерий используется для выявления лиц, подлежащих иммунизации против дифтерии по иммунологическим показаниям.

Механизм развития и проявления эпидемического процесса

Эпидемиологическое благополучие по дифтерии сильно зависит от общего состояния привитости анатоксинами населения страны и конкретных регионов, из которых поступают контингенты призывников или может осуществляться занос возбудителей военнослужащими по контракту, лицами гражданского персонала, членами семей военнослужащих и другими людьми. Как показал опыт борьбы с дифтерией в 80-90-е годы прошлого века, когда в России и других странах отмечалось неблагополучие по этой инфекции, эпидемический процесс в воинских коллективах развивался чаще по классическому типу. В периоды формирования воинских частей или частичного обновления коллективов, в них из местностей, неблагополучных по дифтерии, прибывали бактерионосители, формирующие в последующем внутренний резервуар возбудителя, а из относительно благополучных местностей, где прививки проводились с неполным охватом населения или с грубыми дефектами ‑ неиммунные или лица со сниженным иммунитетом. Поэтому в одних случаях (занос возбудителя) группы риска заболевания составляли старослужащие (как из состава призывников, так и контрактников), а в других случаях (внутренний резервуар) – военнослужащие по призыву, в основном, молодое пополнение. Сезонные подъемы заболеваемости были, как правило, приурочены к периодам прибытия и размещения молодого пополнения и носили двухволновый характер. В отдельных случаях регистрировалась вспышечная заболеваемость с очагами, насчитывающими до нескольких больных и десятков носителей токсигенных коринебактерий дифтерии; при этом обычно увеличивалось количество носителей нетоксигенных штаммов возбудителя. Иногда выявляли случаи заболеваний кожными формами и даже дифтерии раневых поверхностей (в госпитальных условиях).

В настоящее время в стране регистрируются спорадические заболевания завозного характера. Этот успех был достигнут путем массовой поголовной иммунизации населения страны и личного состава войск (флота) дифтерийными анатоксинами с превышением требований ВОЗ. В условиях полноценного охвата населения страны прививками (законченная вакцинация или ревакцинация не менее 95% детей в возрасте до 24-х месяцев, не менее 90% взрослых в каждой возрастной группе) заболеваемость дифтерией в войсках (на флоте) представлена единичными случаями, в основном заносного (завозного) происхождения.