Тема N 7. Средства иммунной и экстренной профилактики и методы их применения
Иммунопрофилактика
Базовые понятия: Иммунопрофилактика. Иммунизация. Вакцинация. Живые, убитые и химические вакцины. Анатоксины. Рекомбинантные вакцины. Моно- и поливакцины. Ассоциированная и комплексная вакцинация. Холодовая цепь. Реактогенность привочных препаратов. Вакцинальные осложнения. Противопоказания к применению вакцин. Календари профилактических прививок. Качество и эффективность вакцин.
Иммунопрофилактика – предупреждение инфекционных заболеваний путем заблаговременного применения средств активной иммунизации.
К средствам активной иммунизации относятся живые и инактивированные вакцины, анатоксины и химические вакцины (иммуногенные компоненты микробных клеток), рекомбинантные (генно-инженерные) вакцины.
Заболеваемость более чем полутора десятками инфекционных болезней (дифтерия, коклюш, ХИБ-инфекция, корь, эпидемический паротит, краснуха, ветряная оспа, менингококковая инфекция, пневмококковая пневмония, полиомиелит, вирусные гепатиты А и В, желтая лихорадка, туляремия, столбняк и др.) предупреждается своевременным и правильным использованием вакцин, обладающих высокой потенциальной эффективностью.
Такие инфекционные болезни называют инфекциями, управляемыми средствами активной иммунизации.
В России и во многих других странах средства активной иммунизации применяются для профилактики и других инфекционных болезней. Однако для их предупреждения использование прививочных препаратов обязательно дополняется проведением других противоэпидемических мероприятий (грипп, туберкулез, брюшной тиф, шигеллез Зонне, холера, сыпной тиф, клещевой энцефалит, чума, лептоспироз, сибирская язва, бруцеллез, Ку-лихорадка, бешенство и др.).
У части привитых после вакцинации могут наблюдаться побочные реакции. Их возникновение, как правило, связано с реактогенностью вакцины и ограничивается развитием у привитых обратимых, не опасных для здоровья, общих и местных реакций. Реже у привитых может наблюдаться нарушение состояния здоровья в результате совпадения по времени инфекционного и вакцинального процессов при заражении привитого за несколько дней до вакцинации, в день прививок или в ближайшие дни после них (чаще это острая респираторная инфекция).
Перечень медицинских противопоказаний к проведению прививок приводится в наставлениях (инструкциях) по применению каждой вакцины или анатоксина. Особой осторожности требует оценка состояния здоровья военнослужащих в том случае, если предполагается использование живой вакцины.
О предоставлении вновь заболевшим отсрочки от проведения прививок делается запись в списке личного состава подразделения.
Профилактические прививки проводятся в соответствии с календарями прививок, вводимых в действие приказами министра здравоохранения (для гражданского населения и ЛГП МО РФ) и указаниями (директивами) начальника ГВМУ МО РФ – для военнослужащих Министерства обороны РФ. По мере разработки и принятия на снабжение новых и более эффективных вакцин, а также изменения эпидемической обстановки в стране календари профилактических прививок периодически обновляются.
Профилактические прививки отдельным группам гражданского населения, в т.ч. в частях и учреждениях МО РФ против ряда природноочаговых инфекций, ряда зоонозов сельскохозяйственных (и домашних) животных, а также антропонозов, риск заражения возбудителями которых носит профессиональный характер или может возникать эпизодически, локально в результате активизации эпизоотического процесса проводятся согласно календарю прививок по эпидемическим показаниям. Эпидемическим показанием к проведению прививок являются планируемая поездка людей в район (страну), где существует опасность заражения, длительное пребывание лиц детского и молодого возраста в детских учреждениях, других организованных коллективах (школах, учебных заведениях), пожилой возраст.
Важнейшими вакцинами, используемыми в интересах противоэпидемической защиты войск, являются дифтерийно-столбнячный анатоксин, гепатитные А и В вакцины, вакцины против менингококковой инфекции, гриппа, ветряной оспы, пневмококковой пневмонии «Пневмо-23», вакцина против чумы, туляремии, клещевого энцефалита.
Вакцины и анатоксины в организм прививаемых вводятся парентеральным (с повреждением кожных покровов) и непарентеральным (без повреждения кожных покровов) методами.
К парентеральным относятся скарификационный (накожный), шприцевой (внутрикожный, подкожный, внутримышечный) и безыгольный (струйный) методы.
К непарентеральным относятся интраназальный (с помощью пипетки или специального дозатора-распылителя), пероральный и аэрозольный (путем распыления вакцинной суспензии в помещении или в палатке) методы. Наиболее высокопроизводительными являются пероральный, безыгольный и аэрозольный методы иммунизации.
Большинство вакцин и анатоксинов вводятся в организм прививаемых с помощью шприцев и игл разового применения. Длина и диаметр игл зависят от объема препарата и глубины его введения.
Контрольные вопросы:
1. Что понимается под реактогенностью прививочных препаратов?
2. Причины возникновения вакцинальных осложнений.
3. Против каких инфекций проводятся профилактические прививки по эпидемическим показаниям?
4. Назовите основные этапы отбора лиц, имеющих медицинские противопоказания к проведению прививок.
Экстренная профилактика
Базовые понятия:Общая экстренная профилактика, специальная экстренная профилактика, иммунокоррекция, иммунотропные средства.
Экстренная профилактика – предупреждение инфекционных заболеваний у лиц, подвергшихся или подвергающихся риску заражения путем применения быстродействующих медицинских препаратов. Ёе достоинством является быстрое достижение защитного эффекта, и недостатком – быстрая утрата его после прекращения приема препарата, за исключением случаев применения дюрантных антибиотиков и средств активной иммунизации.
Показаниями к проведению экстренной профилактики являются эпидемиологические, клинические и зооветеринарные данные о состоявшемся заражении или высокой вероятности заражения людей возбудителем опасной инфекции в эпидемическом очаге или опасной в эпидемическом отношении местности (объекте).
В зависимости от количества людей, подвергшихся риску заражения, показания к проведению экстренной профилактики могут быть единичными (ожоги, обморожение, травма мягких тканей, укусы, нанесенные человеку животным), групповыми и массовыми (выявление в подразделении больного деструктивной формой туберкулеза легких, генерализованной формой менингококковой инфекции; пребывание личного состава в очагах инфекций с групповыми заболеваниями, на эндемичной местности по малярии в период активного лета комаров, на территории, неблагополучной по особо опасным и некоторым природноочаговым инфекциям). Экстренную профилактику по единичным и групповым показаниям, кроме случаев подозрения на заражение бешенством, проводят медицинские работники, обнаружившие риск заражения. Консультативно-методическая помощь, при необходимости, оказывается им специалистами центра ГСЭН и лечебного учреждения (инфекционист, хирург, фтизиатр).
В качестве средств экстренной профилактики используются антибиотики (доксициллин, тетрациклин, ампициллин, гентамицин, и др.), химиопрепараты (ремантадин, цитовир-3, рибамидил, фтивазид, тубазид, ларусан, хлорохин, делагил, производные нитрофурана, интерферон и др.), некоторые бактериофаги, а также отдельные средства активной и пассивной иммунизации (коревая, паротитная, менингококковая, гепатитные А и В, туляремийная, антирабическая и некоторые др. вакцины, дифтерейный, столбнячный и другие анатоксины; гомологичные, полученные из крови доноров, противогепатитные, противостолбнячные, противогриппозные, нормальный и др. иммуноглобулины; гетерологичные, полученные из крови привитых лошадей, противоэнцефалитный, антирабический иммуноглобулины и все противобулинические и противостолбнячная и др. сыворотки). Любые иммунные сыворотки, а также гетерологичные иммуноглобулины применяют только после постановки аллергической пробы (при отсутствии повышенной чувствительности) внутрикожным введением 0,1 мл соответствующего препарата в разведении 1:100.
Средства экстренной профилактики применяются согласно методическим указаниям ГВМУ МО РФ по диагностике, лечению, эпидемиологии и профилактике актуальных для войск инфекционных заболеваний и «Инструкции по экстренной профилактике и лечению опасных инфекционных заболеваний в Вооруженных Силах Российской Федерации» с соблюдением требований аннотаций (инструкций) по использованию каждого медицинского препарата.
В ряде случаев, особенно когда военнослужащие не были своевременно привиты, допустимо комбинированное (сочетанное) использование средств экстренной профилактики и активной иммунизации: 1) при нанесении человеку больным домашним или диким животным множественных укусов (сначала антирабический иммуноглобулин, со следующего дня – начало курса антирабической вакцинации); 2) при невозможности устранения угрозы заражения возбудителями природноочаговых и других инфекций (чума, сибирская язва, холера и др.). Если вакцина инактивированная (не живая), её применяют через 6-8 часов после начала или на фоне проведения экстренной профилактики антибиотиком (химиопрепаратом). Если вакцина живая, её применяют через двое суток после завершения курса экстренной профилактики антибиотиками и химиопрепаратами.
Одним из перспективных направлений в снижении восприимчивости организма военнослужащих к инфекционным болезням является иммунокоррекция, позволяющая устранять у них иммунодефицитные состояния. Сильнодействующие средства иммунокоррекции применяют, как правило, индивидуально с учетом детального клинического статуса часто болеющих лиц и результатов лабораторного контроля за состоянием здоровья на фоне проведения иммунокоррекции.
Безопасные, т.н. бездискриминационные, средства иммунокоррекции (тималин, тимоген, нуклеинат натрия, дибазол и др.) целесообразно применять для снижения заболеваемости гриппом и другими ОРВИ в первые 2-3 недели высокого риска заражения (после приема пополнения, формирования новых воинских коллективов, в начале сезонных подъемов заболеваемости), а также за 2-3 дня или накануне проведения профилактических прививок.
Применение иммуномодуляторов (адаптогенов) растительного происхождения, БАД и витаминных комплексов, а также химиопрепаратов целесообразно проводить весной (февраль-март) и осенью (октябрь-ноябрь) курсами по 2-4 недели.
Иммунокоррекция
Базовые понятия: иммунорегуляторные пептиды, цитокины
В период воинской службы военнослужащие подвергаются воздействию целого ряда факторов, снижающих иммунитет: адаптация к условиям воинской службы, физические нагрузки, психоэмоциональное напряжение, стрессы, переохлаждения, недостаточность питания и др. Многие призывники изначально имеют ослабленный иммунитет и во время службы происходит усугубление их иммунодефицитного состояния. Эти лица наиболее подвержены респираторным и другим заболеваниям. Они раньше остальных заболевают ОРЗ, острым тонзиллитом, пневмонией и в последующем неоднократно болеют этими инфекциями, образуя группу часто болеющих.
Для ослабления действия на организм неблагоприятных факторов, снижающих иммунитет, следует разумно организовывать быт и боевую подготовку личного состава; не допускать переохлаждения в спальных помещениях, в процессе хозяйственных работ и боевой подготовки; осуществлять постепенное закаливание и наращивание физических нагрузок; предоставлять отдых после тяжелого физического труда; обеспечивать личный состав полноценным питанием, не только по калорийности, но и по содержанию витаминов и минеральных веществ, а лиц с дефицитом массы тела - усиленным питанием; не допускать неуставных взаимоотношений.
Наряду с этими мерами проводятся медицинские мероприятия по усилению сопротивляемости организма к инфекционным заболеваниям.
Повышение неспецифической резистентности организма иммунотропными средствами называется иммунокоррекцией.
Экстраиммунная (непрямая) иммунокоррекция заключается в применении средств опосредованного иммунокорригирующего действия: витаминов и микроэлементов, необходимых для нормального функционирования иммунной системы, биогенных стимуляторов и адаптогенов, а также пробиотиков, способствующих обмену веществ.
Особенно резко повышается потребность организма в витаминах при различных инфекционных заболеваниях, интенсивных физических или эмоциональных нагрузках, стрессах и др. Наиболее необходимы при иммунокоррекции витамины С (аскорбиновая кислота), А (ретинол), Е (токоферола ацетат), и группы В (В1 – тиамин, В2 – рибофлавин, В5 – пантотеновая кислота, В6 – пиридоксин, В12 – цианокобаламин).
Микроэлементы как и витамины входят в состав ферментов, помогая поддерживать нормальные метаболические процессы в клетках. Микроэлементы являются активаторами различных биохимических реакций в клетках, в т.ч. иммунокомпетентных.
Нехватка в пище любого из витаминов и минеральных веществ (особенно витаминов С, А, Е и большинства витаминов группы В, йода, магния, кальция, калия, цинка, селена, марганца, меди, молибдена) сопровождается явлениями угнетения иммунной системы.
В настоящее время широко используются комплексные препараты витаминов, поливитаминов и микроэлементов такие как олиговит, гексавит, ундевит, селмевит, другие поливитамины с минеральными комплексами.
Многие продукты растительного происхождения богаты витаминами. В частности аскорбиновая кислота содержится в значительных количествах в таких продуктах как: капуста (особенно квашенная), картофель, плоды шиповника, цитрусовые (лимоны, апельсины), ягоды (клюква, черная смородина), хрен, хвоя и др.
Уникальным по биохимическому составу, способному полностью покрыть потребности живого организма в экзогенных биологически активных веществах, в частности в макро- и микроэлементах, являются морские водоросли и препараты на их основе.
К группе биогенных стимуляторов и адаптогенов относятся вещества, способные повышать общую сопротивляемость организма при физических и эмоциональных нагрузках, при облучении, воздействии высоких и низких температур, при инфекционных и других заболеваниях. Они представляют собой продукты растительного или животного происхождения.
К растительным адаптогенам относятся экстракты левзеи, родиолы, элеу-терококка; настойки заманихи, лимонника китайского, корня женьшеня, боярышника, препараты растительного происхождения (иммунал на основе эхинацеи, сапарал на основе аралии, стеркулин на основе стеркулии, аликор и алисат на основе чеснока, линетол из льняного масла, кармолис из эфирных масел многих растений и др.).
Из адаптогенов животного происхождения следует отметить пантокрин – жидкий 50% спиртовой экстракт из неокостенелых рогов оленя изюбря, мидэл – продукт гидролиза мяса мидий.
К биологически активным веществам и адаптогенам относятся также мед и продукты пчеловодства: прополис, маточное молочко и его препараты (апилак и апилактоза), а также препараты из пыльцы растений - политабс, цернилтон и др. Эти вещества содержат аминокислоты, энзимы, коферменты, витамины и микроэлементы. Они стимулируют лейкопоэз, фагоцитоз, антителопродукцию, увеличивают активность комплемента, пропердина, обладают бактерицидным и бактериостатическим действием.
Для мягкой коррекции иммунодефицитных состояний применяются также пробиотики – это живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном пути введения положительный эффект на обмен веществ через регуляцию микрофлоры кишечника. Полезное действие пробиотиков и пробиотических продуктов известно с начала ХХ в., когда И.И. Мечниковым была создана простокваша с живыми ацидофильными бактериями. Традиционно пробиотики используются для подавления патогенной, условнопатогенной и восстановления нормальной микрофлоры кишечника. Однако они эффективны не только для профилактики и лечения дисбактериозов кишечника, но и различных заболеваний мочеполовой системы и респираторного тракта, в том числе пневмоний и респираторных инфекций. Помимо восстановления микробиоцинозов пробиотики обладают иммуномодулирующими функциями. Они стимулируют синтез эндогенного интерферона, способствуют восстановлению всех звеньев иммунной системы макроорганизма, повышая как местный иммунитет слизистых, так и гуморальный иммунитет.
К пробиотикам, содержащим бифидобактерии, относятся бифидумбактерин, бифилин, бифилиз, бифиформ, пробифор, бифидумбактерин форте и др. Препаратами, содержащими лактобактерии, являются лактобактерин, линекс, витафлор, аципол, ацилакт, биобактон, гастрофарм и др. К колисодержащим препаратам относится колибактерин, биофлор и бификол. Бификол кроме E.coli штамма М-17 содержит бифидобактерии. Препаратами с выраженной антогонистической активностью к патогенной флоре являются энтерол, содержащий дрожжи, а также бактисубтил, бактиспорин, споробактерин, биоспорин. К пробиотикам метаболического типа относится хилак форте.
Собственно иммунокоррекцияосуществляется фармакологическими средствами, воздействующими на поврежденные звенья иммунной системы и способствующими восстановлению ее нормального функционирования. Есть средства, преимущественно воздействующие на стимуляцию Т- или В- клеточного иммунитета, на макрофагальную систему либо комплесного воздействия. Однако, иммунокоррекция даже одного из звеньев иммунной системы приводит к укреплению всего иммунитета в целом.
Эти средства можно разделить на природные и синтетические. Природные вещества в свою очередь делят на экзогенные и эндогенные.
Среди экзогенных средств есть вещества растительного и животного происхождения. Индукторы интерферона когацел, саврац, кагасин, мегасин, гозалидон получают из хлопчатника и другого растительного сырья; вегетан - из проростков картофеля; соответствующий экстракт – из коры мыльного дерева; хитозан - из хитина ракообразных, деринат - из молок осетровых рыб. Однако большинство экзогенных иммунотропных средств имеют микробное происхождение. К таким бактериальным препаратам относятся вакцины: БЦЖ, СР (Corynobacterium parvum) и др., а также вакцинные иммуномодуляторы: имудон, бронхо-мунал, бронхо-вакс, рибомунил, ИРС’19, иммуновак ВП-4; биостим, солкоуровак, солко-триховак, рузам, флонивин-БС, сальмозан, продигиозан, пирогенал, ларифан и др. К препаратам микробного происхождения можно отнести также средства, полученные из дрожжей (нуклеинат натрия, зимозан) и грибов (крестин, лентинан, биоторин).
Эндогенные иммунотропные средства условно можно разделить на иммунорегуляторные пептиды (цитомедины), цитокины и иммуноглобулины.
К иммунорегуляторным пептидам относятся препараты тимусного происхождения (тималин, тактивина, тимактида, тимоптина, вилозен, тимостимулин, тим-увокал, тимомодулин) и костномозгового происхождения (миелопид, гемалин, стимулятор антителопродуцентов). К цитомединам также относятся препараты, полученные из клеток селезенки (спленин и берлопентин) и других органов.
Группа цитокинов включает всю совокупность биологически активных белков, продуцируемых лимфоцитами и макрофагами, относящихся к интерферонам и интерлейкинам. Препаративными формами из группы цитокинов являются интерферон лейкоцитарный, лейкинферон, суперлимф, интерлок и др. В виде рекомбинантных препаратов интерферона применяются реаферон, реальдирон, роферон, интрон-А, виферон, гриппферон, бетаферон, гаммаферон. Рекомбинантными интерлейкинами являются беталейкин (ИЛ-1), ронколейкин (ИЛ-2), фактор некроза опухолей (ИЛ-8), колониестимулирующие факторы: лейкомакс, молграстим, нейпоген, ленограстим, граноцит, нейпоген; лейкоцитарный трансфер-фактор и др.
В группу иммуноглобулинов входят: иммуноглобулин человека нормальный, иммуноглобулин человека донорский, иммуноглобулин противоаллергический, актогамм, цитотект, интраглобин.
К синтетическим препаратам, применяемым для иммунокоррекции, относятся аналоги природных иммунорегуляторных пептидов (тимоген, серамил, ликопид и др.); известные лечебные препараты разного назначения, обладающие дополнительно иммунотропными свойствами (дибазол, левамизол, метронидазол и др.); вещества, полученные с помощью направленного химического синтеза (полиоксидоний, кемантан, леакадин). Большую группу препаратов составляют синтетические индукторы интерферона: циклоферон, амиксин, арбидол, ремантадин, йодантипирин, полигуацил, амплиген, неовир и др. К синтетическим препаратам нуклеиновых кислот относятся полудан, производные пиримидинов - метилурацил, пентоксил, оратат калия, диуцифон. Пиримидины служат строительным материалом для синтеза нуклеиновых кислот, в которых нуждаются быстроделящиеся клетки иммунной системы. Поэтому производные пиримидинов обладают выраженным иммунокорригирующим действием. Пиримидины способствуют синтезу белков, в том числе иммуноглобулинов, увеличивают активность нейтрофилов и макрофагов, включая тканевые формы, стимулируют лейкопоэз. Данные препараты являются активными антиоксидантами. Механизм их антиоксидантного эффекта связан с подавлением перекисного окисления жирных кислот и ингибированием образования супероксидных радикалов.
В войсках иммунокоррекцию военнослужащим по призыву следует осуществлять в первый месяц после призыва для повышения неспецифической резистентности организма, а также при обострении эпидемической ситуации прежде всего по острым респираторным инфекциям и пневмониям, а также по другим инфекционным заболеваниям. Иммунотропные средства необходимо принимать с первого дня прибытия к месту службы и продолжать курс приема в соответствии с инструкцией по применению препарата. В воинских коллективах наиболее часто применяют аскорбиновую кислоту, поливитамины или витаминно-минеральные комплексы; из собственно иммунотропных средств - когацел, арбидол, цитовир-3 (состоит из 3-х компонентов: дибазола, тимогена и аскорбиновой кислоты) и др. При повышении заболеваемости гриппом осуществляют ежедневный прием ремантадина. Особое внимание следует обратить на охват иммунокоррекцией частоболеющих лиц. Вакцинацию в плановом порядке и по эпидемическим показаниям осуществляют на фоне приема иммунотропных средств. При этом иммунотропные средства усиливают иммуногенность вакцин.
Контрольные вопросы:
1. Чем экстренная профилактика отличается от иммунопрофилактики?
2. Назовите показания к проведению экстренной профилактики.
3. Кто может оказать методическую помощь врачам воинской части в проведении экстренной профилактики?
4. Какие средства применяются для экстренной профилактики? Их характеристика.