Врачевание как деятельное проявление справедливости

Суждение Гиппократа - "врач должен быть справедливым при всех обстоятельствах" - давно стало аксиоматичным в медицинской этике. История, с одной стороны, меняет обстоятельства, а с другой стороны, позволяет выявить среди них устойчивые и повторяющиеся. Одно их них - верность своему профессиональному долгу перед пациентом независимо от его экономического положения, пола, расы, социального положения, характера заболевания, религиозных и политических убеждений, личной к нему антипатии.

Постоянные призывы к врачу быть справедливым и гуманным по отношению к больному воспроизводят неменяющуюся реальность неравенства между здоровым и больным человеком. Основание этого неравенства предельно ясно удалось выразить Ф. Ницше: "Больной - паразит общества. В известном состоянии неприлично продолжать жить. Прозябание в трусливой зависимости от врачей и искусственных мер... должно бы вызывать глубокое презрение общества. Врачам же следовало бы быть посредниками в этом презрении, - не рецепты, а каждый день новая доза отвращения к своему пациенту... высший интерес жизни... требуют беспощадного подавления и устранения вырождающейся жизни..." [1].

В этом суждении Ницше обостряет известный карамазовский вопрос "как можно любить своих ближних?" вопросом "как можно любить больных?" Ответ на этот вопрос приобретает особое значение в связи с распространенной и принятой многими медиками этической позицией: "Быть настоящим врачом - значит уметь любить больного" [2].

"Уметь любить больного" и, прежде всего, быть к нему справедливым, во-первых, может быть дано человеку, т.е. "имеет свой глубокий корень в нашей природе". Во-вторых, может быть задано человеку долгом, т.е. сформировано воспитанием, обучением, образованием, опытом профессиональной работы.

Рассмотрим эти две позиции.

О справедливости как естественном свойстве человеческой природы свидетельствует евангельская притча о Самарянине (Лк. 10, 25-37). Согласно этой притче, израненному человеку не пришли на помощь ни проходящий мимо священник, ни левит. Самарянин же сжалился, перевязал ему раны, позаботился о нем.

В святоотеческой литературе существует ряд толкований притчи о Самарянине. Как правило, под израненным человеком, пострадавшим от разбойников, подразумевается человек вообще, под священником и левитом - ветхий закон, который не в состоянии помочь человеку, а под именем Самарянина - Сам Христос Спаситель. [3] Именно в силу этого способность к справедливости и милосердию не чужда и естественна Его "образу и подобию" - человеку.

По мнению профессора общественного здравоохранения и медицины В. Мак-Дермота (Корнелльский университет, Нью-Йорк, США), врач - это самарянин, человек, готовый помочь другому в несчастии [4]. Конечно, трактовка американского профессора ослабляет значение православных толкований. Но образ самарянина действительно напоминает о том отличии отношения к страдающим больным людям, которым должен обладать врач-профессионал.

Каково же оно? Во-первых, врач должен быть независим от своих же политических, национальных и других пристрастии. Самарянин помог иудею, хотя мог бы сказать, зачем помогать тем, кто нас презирает? Но в страждущем он увидел не чужого и чуждого человека или противника, но прежде всего только человека. Во-вторых, врач должен быть готов к оказанию медицинской помощи в различных обстоятельствах. Самарянин пожалел человека. Но не только в сердце своем пожалел и посочувствовал, но и не остановился на одном этом сочувствии. Он немедленно приступил к делу, к оказанию реальной, практической помощи, "перевязал ему раны". В-третьих, в своем отношении к больному врач должен быть способен к самоотверженности, к отказу от удобств и покоя ради помощи больному. Самарянин лишил себя того, в чем нуждался ближний - "всадив его на свой скот" и сам шел пешком. В-четвертых, врач должен бороться за жизнь человека до конца. Самарянин не ограничился одномоментной помощью, но позаботился о человеке до его полного выздоровления.

Перечисленные и свойственные человеку особенности в профессиональной врачебной этике превращаются из субъективных склонностей в объективное моральное основание врачевания - в принцип справедливости. Принцип справедливости логически объединяет такие нравственные начала, как самоотверженность, независимость, сострадание, милосердие, и потому он максимально соответствует и способствует реализации исходной и конечной цели врачевания - исцелению человека. Именно поэтому врач не только может быть склонен к справедливости, но он должен уметь предпочесть справедливость как моральный профессиональный принцип всем другим соображениям, обстоятельствам и суждениям.

Медицина располагает конкретным знанием, которое может послужить средством достижения различных целей. Иллюстрируя данную ситуацию, Кант в свое время приводил следующий пример: "Предписания для врача, чтобы основательно вылечить пациента, и для отравителя, чтобы его наверняка убить, равноценны" [5]. Интересно, что этот кантовский пример в 1981 году был реализован судом штата Оклахома (США), которым было принято решение о введении нового метода исполнения смертного приговора путем внутривенной инъекции смертельной дозы лекарства. Всемирная Медицинская Ассамблея была вынуждена принять и распространить Пресс-релиз, в котором четко определяются функции врача в обществе: "...Ни один врач не должен быть привлечен к участию в казни... Медицинская практика не подразумевает осуществление функций палача" и должна последовательно соответствовать цели врачевания - "врачи призваны сохранять жизнь" [6].

Согласно второй позиции, "умение любить больного" складывается не только "из компоненты самаритянства". Значительную роль в этом умении играет и "компонент кантианства", который состоит в способности врача, опираясь на разум и волю (собственно "практический разум"), поступать согласно нравственным принципам и целям, т.е. соответственно профессиональному долгу.

Цели и принципы врачебного морального сознания сформированы в ходе исторической практики врачевания, в результате выявления фундаментальных потребностей человеческого общества и противостоят, в форме специальной профессиональной морали, многообразию частных, ситуативных интересов, практических целей, сиюминутных задач, планов, стремлений. "Компонента кантианства", присущая профессиональной медицинской морали, состоит в том, что "модус долженствования" (в нашем случае - верность принципу справедливости) преобладает над ситуативно-практическими интересами.

Как же работают эти подходы в реальной медицинской практике? Можно ли, например, опираясь на них, ответить на часто встречающийся перед трансплантологами вопрос: справедливо ли пересаживать почку старику, если ее можно пересадить умирающему молодому мужчине? Конечно, права на здоровье и жизнь - это гражданские права, которыми обладает любой человек, независимо от возраста, материального положения и т.п. Но вновь и вновь с неумолимым постоянством встает вопрос о социально-практической целесообразности этого права в контексте конкретной медицинской практики. Должны ли возрастные параметры стать моральной нормой, ограничивающей права человека в распределении органов для пересадки?

Вопрос о социально-практической целесообразности ограничительных мероприятий становится с каждым годом актуальнее в связи с устойчивой демографической тенденцией постарения населения. Так, например, согласно данным социомедицинского исследования "Престарелые в одиннадцати странах", проведенного ВОЗ между 1950 и 1970 годами, количество европейцев, достигших 60 лет, увеличилось более чем на 30%. Представители ВОЗ ожидают, что между 1980 и 2000 годами количество людей в этой возрастной группе увеличится в Европе на 35%, что же касается людей очень старых (т.е. 80-летних и старше), то относительный процент роста в этой группе еще более динамичен. "Все это ставит население Европы, - делают вывод специалисты, - перед различными социальными проблемами не только в области охраны здоровья, но и в сфере экономической и в ряде других областей общественной жизни" [7]. В то же время в современной социологии все чаще используется термин "социальные паразиты", фиксирующий те слои населения, которые не входят в пирамиду профессий - это старики, школьники, домохозяйки. Д. Джори констатирует распространение такой оценки в итальянской социологии [8]. Под влиянием таких исследований для многих практически целесообразной и оправданной будет выглядеть своеобразная медицинская коррекция (например, на уровне распределения дефицитных ресурсов здравоохранения) названных демографических процессов. Возможно ли рассматривать данную социально-прагматическую целесообразность как основание нового морального правила в распределении дефицитных ресурсов здравоохранения? Во-первых, вряд это правило будет новым. В истории человечества уже существовали народы, которые на основании той или иной целесообразности убивали своих стариков. Во-вторых, как свидетельствует сюжетная линия романа Ф. Достоевского "Преступление и наказание", отношение "практического интереса" героя к "глупой, бессмысленной, ничтожной, злой, больной старушонке" тысячью нитей связанно с современной культурой, обнаруживая это в "цене" и последствиях подобного "практического интереса".

Помимо стариков, к категории наименее "социально значимых" пациентов относятся заключенные, бедняки, лица с необратимой физической и психической патологией (так называемые "неперспективные больные"). В "Резолюции по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов" констатируется, что "существует серьезная озабоченность все возрастающим количеством сообщений об участии врачей в операциях по трансплантации органов или тканей, изъятых из тел:

· заключенных, приговоренных к смертной казни, не имеющих возможности отказаться от этого или без их предварительного согласия;

· лиц, страдающими физическими или психическими недостатками, чья смерть рассматривается как облегчение их страданий и как основание для забора их органов;

· бедных людей, которые согласились расстаться со своими органами по коммерческим соображениям;

· детей, украденных с этой целью" [9].

Можно ли считать морально оправданным использование этих категорий людей в качестве потенциальных доноров для пересадки или в качестве испытуемых различных лекарственных средств и терапевтических методик? Ситуационно-практические интересы подобного использования и различных испытаний чрезвычайно значимы для врача-исследователя и практика, и шансы получения "ожидаемых человечеством" результатов - велики при наличии такого "экспериментального материала".

Врач должен понимать, что для него опасность стать исполнителем этих "интересов" также велика, как и постоянно сопровождающая врача опасность заразиться инфекционной болезнью. Традиционным средством профилактической защиты от этой "болезни" является ориентация на принцип справедливости. История культуры располагает рядом конкретных формулировок принципа справедливости, который непосредственно связан с "золотым правилом нравственности", уходящим своими корнями глубоко в историю - к V-IV вв. до н.э. [10]. Среди них новозаветная максима, которая призывает "не делать другим того, чего себе не хотите" (Деян. 15,28-29). В Новое время классической формулировкой принципа справедливости становится кантовский категорический императив: - "...Поступай только согласно такой максиме, руководствуясь которой ты в то же время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом" [11]. Именно Кант признает добродетель справедливости выше всех других добродетелей всюду, где возникает ситуация неравных отношений между людьми.

Действительно, принцип справедливости имеет особое значение в регулировании деятельности людей, облеченных властью над другими людьми. Известно, что во многих странах врачи были непосредственно причастны к деятельности "машины обработки" заключенных, не только присутствуя при допросах, но и разрабатывая методику пыток с целью наиболее "эффективного" воздействия на них. Например, в военных школах Уругвая врачи преподавали методы реанимации заключенных после пыток. Известна и такая форма соучастия врача в пытках, как обследование заключенного с целью определения возможности продолжения пыток. Современным медицинским средством подавления сопротивления человека и способом получения информации стало применение психотропных средств - так называемой "сыворотки правды".

Рост злоупотреблений медицинской помощью и "исследовательскими средствами" становится социальным фактором для проявления и утверждения моральных оснований врачевания. Врач, который вовлекается в описанные отношения между людьми, выступает как независимая третейская сторона. В этом качестве он наделяется обществом в лице общественных международных и национальных организаций (например, Всемирная Медицинская Ассоциация) особыми правами и полномочиями. Это право регистрации фактов пыток и превращения этих фактов в достояние административно ответственных лиц, общественности, международного сообщества. В 1975 году ВМА принимает "Декларацию", содержащую "рекомендации по позициям врачей относительно пыток, наказаний и других мучений, а также негуманного или унизительного лечения в связи с арестом или содержанием в местах заключения" [12].

Особенностью "Этического кодекса российского врача", принятого Ассоциацией врачей России (Москва, 1994 г.) является то, что справедливое отношение к пациенту превращается в одну из основных моральных обязанностей врача. В статье 5-й "Врач обязан быть свободным" говорится: "Участвуя в экспертизах, консилиумах, комиссиях, консультациях и т.п., врач обязан ясно и открыто заявлять о своей позиции, отстаивать свою точку зрения, а в случаях давления на него - прибегать к юридической и общественной защите" [13].

В этих документах идея справедливости приобретает легальную форму. И это свидетельствует, что "если справедливость предписывает благотворение или требует быть милосердным (у варваров по отношению к некоторым, а с прогрессом нравственности - по отношению ко всем), то ясно, что такая справедливость не есть особая добродетель, отдельная от милосердия, а лишь прямое выражение общего нравственного принципа альтруизма, имеющего различные степени и формы своего применения, но всегда заключающего в себе идею справедливости".

15_6

Пациент имеет право на:

ü уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

ü выбор лечащего врача с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения соответственно договору обязательного и добровольного медицинского страхования;

ü обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

ü проведение по просьбе пациента консультаций других специалистов и консилиума;

ü облегчение боли, связанной с заболеванием и медицинским вмешательством, доступными средствами и способами;

ü сохранение в тайне факта обращения пациента за медицинской помощью, а также информации о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении пациента;

ü информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

ü отказ от медицинского вмешательства;

ü получение полной информации о своих правах, обязанностях и состоянии своего здоровья, а также право на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

ü получение медицинских и других услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

ü возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи;

ü допуск адвоката или иных законных представителей для защиты прав пациента;

ü допуск священнослужителя, а в больничном учреждении – предоставление условий для проведения религиозных обрядов (в том числе предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутреннего распорядка больничного учреждения);

ü непосредственное знакомство с медицинской документацией, содержащей сведения о здоровье пациента, и получение консультации по ней у других специалистов;

ü обращение с жалобой к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором пациенту оказывают медицинскую помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации, лицензионные комиссии и в суд (в случае нарушения прав пациента).

Права врача определяются также в соответствии со ст. 72 Федерального закона РФ № 323-ФЗ, в ч. 1 которой определено, что медицинские работники и фармацевтические работники имеют право на основные гарантии, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе на:

1) создание руководителем медицинской организации соответствующих условий для выполнения работником своих трудовых обязанностей, включая обеспечение необходимым оборудованием, в порядке, определенном законодательством Российской Федерации;

2) профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации;

3) профессиональную переподготовку за счет средств работодателя или иных средств, предусмотренных на эти цели законодательством Российской Федерации, при невозможности выполнять трудовые обязанности по состоянию здоровья и при увольнении работников в связи с сокращением численности или штата, в связи с ликвидацией организации;

4) прохождение аттестации для получения квалификационной категории в порядке и в сроки, определяемые уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также на дифференциацию оплаты труда по результатам аттестации;

5) стимулирование труда в соответствии с уровнем квалификации, со спецификой и сложностью работы, с объемом и качеством труда, а также конкретными результатами деятельности;

6) создание профессиональных некоммерческих организаций;

7) страхование риска своей профессиональной ответственности.

Особое внимание необходимо обратить на право страхования риска своей профессиональной ответственности медицинскими и фармацевтическими работниками, поскольку до настоящего времени не выработана общепринятая точка зрения по вопросу о профессиональных ошибках.