Опухоли мочевого пузыря.Классификация, клиника, диагностика и лечение. Показания к цистэктомии.
К доказанным факторам риска его образования относятся контакт с химическими веществами (ароматические амины и их производные, циклофосфамид), курение табака, радиация, шистосоматоз, длительное употребление хлорированной воды, хронический цистит, которые увеличивают заболеваемость РМП в несколько раз. У 20 % больных (15-30 % мужчин, 1-6 % женщин) развитие заболевания обусловлено профессиональными факторами. Наиболее опасные профессии в отношении развития злокачественных опухолей уротелия связаны с работой на автотранспорте, производством красок и резины, использованием смол и пластмасс.Важное патогенетическое значение имеют застой мочи и длительный контакт уротелия с канцерогенными веществами при инфравезикальной обструкции и особенности гистологического строения слизистой оболочки мочевого пузыря у лиц пожилого возраста.
В настоящее время общепризнанной является Международная гистологическая классификация опухолей мочевого пузыря.
I. Эпителиальные опухоли:
- переходно-клеточная папиллома;
- переходно-клеточная папиллома, инвертированный тип; плоскоклеточная папиллома; переходно-клеточный рак; варианты переходно-клеточного рака:
а) с плоскоклеточной метаплазией;
б) с железистой метаплазией;
в) с плоскоклеточной и железистой метаплазией; плоскоклеточный рак; аденокарцинома; недифференцированный рак.
II. Неэпителиальные опухоли: доброкачественные; злокачественные:
а) рабдомиосаркома;
б) другие новообразования.
III. Смешанные группы опухолей: феохромоцитома; лимфома; карциносаркома; злокачественная меланома; другие новообразования.
IV. Метастатические опухоли.
V. Неклассифицируемые опухоли.
VI. Неопухолевые изменения эпителия: сосочковый (полипоидный) цистит; гнезда фон Брунна; кистозный цистит; железистая метаплазия; нефрогенная аденома; плоскоклеточная метаплазия.
VII. Опухолеподобные поражения: фолликулярный цистит; малакоплакия; амилоидоз; фиброзный (фиброэпителиальный) полип; эндометриоз; гамартомы; кисты.
Для клинической оценки распространенности РМП применяется международная классификация по системе TNM, последнее 7-е издание, которой вышло в 2010 г.:
T- степень инвазии первичной опухоли (не следует путать со стадией РМП) (рис. 11.21);
N - наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
M - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
T (tumor) - первичная опухоль:
Тх - первичная опухоль не может быть оценена;
Т0 - нет данных о первичной опухоли;
Та - неинвазивный папиллярный рак;
Tis - carcinoma in situ (CIS), плоская опухоль;
Т1 - опухоль прорастает в субэпителиальную соединительную ткань.
Опухоли Т0-Т1 поражают только слизистую оболочку (уротелий) и не прорастают в мышечный слой, поэтому их относят к поверхностному (немышечно-инвазивному) РМП.
Т2 - опухоль прорастает (инвазия) в мышечный слой;
Т2а - опухоль прорастает в поверхностный мышечный слой (внутренняя половина);
Т1b - опухоль прорастает в глубокий мышечный слой (наружная половина);
Т3 - опухоль прорастает в паравезикальные ткани;
Т3а - микроскопически внепузырная опухоль;
Т3b - макроскопически внепузырная опухоль;
Т4 - опухоль прорастает в окружающие органы и ткани;
Т4а - опухоль прорастает в предстательную железу, матку или влагалище;
Т4b - опухоль прорастает в тазовую или брюшную стенку.
Опухоли Т2-Т4прорастают в мышечный слой и распространяются за пределы мочевого пузыря. В связи с этим они получили название мышечно-инвазивный РМП.
N (nodulus) - регионарные лимфатические узлы:
Nx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы;
N1 - метастазы размером 2 см или менее в единственном лимфатическом узле;
N2 - метастазы размером более 2 см, но не более 5 см в единственном или множественных лимфатических узлах;
N3 - метастазы в лимфатический узел размером более 5 см.
M (metastases) - отдаленные метастазы:
Мх - отдаленные метастазы не могут быть оценены;
М0 - нет отдаленных метастазов;
М1 - обнаружены отдаленные метастазы.
Выявление регионарных (N1-N3) и отдаленных метастазов (М1) указывает на наличие метастатического РМП независимо от степени инвазии (любая Т).
Симптоматика и клиническое течение. На ранних стадиях РМП у большинства больных протекает бессимптомно. Как правило, первым и наиболее характерным проявлением болезни является микро-, а чаще макрогематурия, которая может быть терминальной, тотальной, однократной, постоянной и эпизодической. Степень кровотечения не зависит от величины и стадии опухоли. Массивная и длительная макрогематурия может привести к тампонаде мочевого пузыря сгустками крови и вызвать анемизацию больного.
Важным симптомом РМП является дизурия, которая наиболее часто проявляется в виде поллакиурии, странгурии, императивных позывов и острой задержки мочеиспускания. Она возникает вследствие уменьшения емкости мочевого пузыря за счет опухоли, раздражения рецепторного аппарата в результате прорастания стенки, присоединения инфекции и обтурации просвета уретры флоттирующей опухолью или сгустками крови.
Боли у больных РМП в основном локализуются в надлонной и крестцовой области, носят разнообразный характер и зависят от стадии. По мере инвазии опухоли в мышечную стенку и за ее пределы боль становится более выраженной, постоянной и иррадиирует в пораженные соседние органы малого таза (прямую кишку, влагалище, простату). Боль в поясничной области возникает при нарушении оттока мочи из почек в результате обструкции устьев и предпузырных отделов мочеточников растущей опухолью с развитием гидроуретеронефроза.
Присоединение хронического пиелонефрита приводит к хронической почечной недостаточности. При метастазировании в кости боль появляется в местах локализации опухолевых очагов.Прогрессирование заболевания сопровождается общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита, похуданием, что связано с распространением опухолевого процесса и явлениями хронической почечной недостаточности.
Диагностика основана на характерных жалобах, анамнезе и объективных данных.При осмотре оценивают общее состояние больного, обращают внимание на цвет кожных покровов, который приобретает бледный оттенок при постгеморрагической анемии или наличии метастазов в костном мозге (токсическая анемия). Тампонада мочевого пузыря или опухоль больших размеров приводят к задержке мочи, и выбухающий при этом над лоном перерастянутый мочевой пузырь легко определяется визуально и пальпаторно. Появление отека нижних конечностей свидетельствует о метастатическом поражении тазовых лимфатических узлов. Важную информацию дает бимануальная пальпация, которую проводят под наркозом с опорожненным мочевым пузырем после цистоскопии и биопсии опухоли. При исследовании определяют подвижность опухоли между указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку у мужчин или во влагалище у женщин, и правой ладонью, расположенной на передней стенке живота над лоном. Фиксированная опухоль свидетельствует о ее прорастании в органы малого таза (Т4).
В анализах крови определяются: анемия, повышение СОЭ, азотемия. В моче присутствует большое количество эритроцитов, а при наличии инфекции - лейкоциты, отмечается ложная протеинурия. Цистологическое исследование осадка мочи обладает чувствительностью до 50 % и высокой специфичностью (до 95-100,0 %). Информативность метода снижается при высокодифференцированных опухолях, сопутствующем воспалении, гематурии и бактериурии. УЗИ благодаря один из основных методов раннего выявления РМП, определения стадии заболевания и послеоперационного контроля за возможными рецидивами опухоли. С этой целью используют трансабдоминальный, трансректальный, трансвагинальный и в редких случаях трансуретральный датчики. Экзофитные опухоли мочевого пузыря на сонограммах представляют собой образования различных размеров с неровными контурами и неоднородной структуры, вдающиеся в просвет мочевого пузыря. Поверхностные (немышечно-инвазивные) опухоли выглядят небольшими по размеру, не распространяющимися на мышечный слой стенки мочевого пузыря Мышечно-инвазивные образования, как правило, большие по объему с широким, внедряющимся в стенку мочевого пузыря основанием При локализации в области устья они могут сдавливать его или прорастать, вызывая обструкцию мочеточника с развитием гидроуретеронефроза. Экскреторная урография позволяет выявить уровень нарушения оттока мочи из почек, судить об их раздельном функциональном состоянии и по дефекту наполнения обнаружить опухоли в верхних мочевых путях. Наличие гидроуретеронефроза указывает на сдавливание или инвазию устья и предпузырного отдела мочеточника опухолью. На нисходящей цистограмме появляются дефекты наполнения с неровными, изъеденными контурами и асимметрия контура мочевого пузыря.КТ и МРТ наиболее информативны и в настоящее время широко используются в диагностике. Исследования позволяют различить анатомические слои стенки мочевого пузыря и с высокой точностью определить степень инвазии Т в них опухоли. Экзофитные опухоли при КТ выявляются в виде внутрипузырных образований различных размеров с неровными контурами ,а эндофитные - на фоне контрастирования создают картину «срезанной» стенки мочевого пузыря с неровными контурами (рис. 11.28). Аналогичные изменения определяются и при МРТ.Уретроцистоскопия под наркозом с биопсией измененных участков уротелия является основным методом диагностики и определения стадии
Лечение РМП комбинированное и направлено на радикальное удаление опухоли, предупреждение рецидивов, метастазирования и прогрессирования заболевания. Основным методом является оперативное лечение.Цистэктомия с различными методами деривации мочи является основным и единственным радикальным методом лечения больных инвазивным РМП. Радикальная цистэктомия включает удаление мочевого пузыря с участком прилегающей брюшины и паравезикальной клетчаткой, регионарных лимфоузлов, предстательной железы и семенных пузырьков (у мужчин), яичников, маточных труб, матки и передней стенки влагалища (у женщин)
Экскреторная урография.
Экскреторная урография - один из ведущих методов исследования в урологии, основанный на способности почек выделять рентгеноконтрастное вещество. После введения в/в 76 % раствора верографина из расчета 1 мл на кг массы тела выполняют серию рентгеновских снимков с интервалом 7-10 , 15-20 мин . Изучается функция почек ,состояние ЧЛС(чашечно – лоханочная система) и мочеточников,уточняется отношение контрастных теней к верхним мочевым путям. Хорошее состояние ЧЛС на урограммах зависит от сохранности почечной паренхимы,а также функционального состояния почки и мочевых путей. Противопоказаниями к проведению экскреторной урографии являются шок, коллапс, тяжелые заболевания печени и почек с выраженной азотемией, гипертиреоидизм, сахарный диабет, гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации и беременность.