Хронические лейкозы: классификация, клиника, диагностика, лечение.
Cреди хронических лейкозов выделяют миело-пролиферативные и лимфопролиферативные заболевания. К числу хронических миелопролиферативных процессов относят хронический миелолей-коз, эритремию (истинную полицитемию), идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз), эссенциальную тромбоцитемию (хронический мегакариоцитарный лейкоз, геморрагическая тромбоцитемия).
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — миелопролиферативное хроническое заболевание, при котором наблюдается повышенное образование гранулоцитов (преимущественно нейтрофилов, а также про-миелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов), являющихся субстратом опухоли.
Классификация.
Стадия I — начальная — миелоидная пролиферация костного мозга + небольшие изменения в крови без явлений интоксикации.
Стадия II — развернутая — выраженные клинико-гематологические проявления (интоксикация продуктами распада лейкозных клеток, увеличение печени и селезенки, миелоидная пролиферация костного мозга + изменения в крови).
Стадия III — терминальная (соответствует развитию поликлоновой опухоли) — рефрактерность к проводимой цитостатической терапии, истощение, значительное увеличение селезенки и печени, дистрофические изменения внутренних органов, выраженные изменения крови (анемия, тромбоцитопения).
Клиническая картина.Клинические проявления ХМЛ могут выражаться большими синдромами:
Миелопролиферативный синдром, в основе которого лежит миелоидная пролиферация костного мозга, включает:
а)общие симптомы, вызванные интоксикацией, разрастаниями лей-
козных клеток в костном мозге, селезенке и печени (потливость, слабость,
снижение массы тела, тяжесть и боль в области селезенки и печени), ос-
салгии;
б) увеличение печени и селезенки;
в) лейкемические инфильтраты в коже;
г) характерные изменения в костном мозге и периферической крови.
Синдром, обусловленный осложнениями:
а) геморрагический диатез (геморрагии и тромбозы вследствие нару
шения прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза);
б) гнойно-воспалительные (пневмонии, плевриты, бронхиты, гной
ные поражения кожи и подкожной жировой клетчатки), обусловленные
резким снижением активности иммунитета;
в) мочекислый диатез (гиперурикемия вследствие повышенного рас
пада гранулоцитов).
Диагностика.Выявление ХМЛ в развернутой стадии болезни не представляет трудностей и основывается на характерных данных анализа крови, результатах исследования костного мозга, увеличении печени и селезенки.
Диагностическими критериями заболевания являются:
• лейкоцитоз более 20109/л;
• появление в лейкоцитарной формуле пролиферирующих форм (ми-
елобласты и промиелоциты) и созревающих гранулоцитов (миело-
циты, метамиелоциты );
• миелоидная пролиферация костного мозга (по данным миелограм-
мы и трепанобиопсии);
• снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (менее 25
ед.);
• обнаружениеPh-хромосомы в кроветворных клетках;
• расширение «плацдарма» кроветворения (по данным сцинтиграфии
костей);
• увеличение размеров селезенки и печени.
Лечение.Основная задача лечения любого гемобластоза (в том числе и ХМЛ) — ликвидация или подавление роста патологического клона клеток.
• В начальной стадии болезни (при хорошем самочувствии, но несо
мненных изменениях в периферической крови и костном мозге) не
обходимы общеукрепляющая терапия, правильное питание, соблю
дение режима труда и отдыха (очень важно избегать инсоляции).
Больной должен находиться под наблюдением врача; периодически
(1 раз в 3 — 6 мес) необходимо исследовать периферическую кровь.
При появлении симптомов прогрессирования болезни необходимо
проводить цитостатическую терапию, при этом объем такого лече
ния зависит от стадии заболевания.
В развернутой стадии проводится курсовая химиотерапия. Используют тот же препарат, но в больших дозах (ежедневно 2 — 3 приема) под гематологическим контролем: при снижении количества лейкоцитов и тромбоцитов дозу препарата уменьшают, а при содержании лейкоцитов 10 —20109/л и тромбоцитов 100-109/л препарат отменяют. Если ранее эффективные препараты не оказывают действия в течение 3 — 4 нед, то следует провести курс лечения другим цитостатиком. Так, если гид pea оказывается неэффективной, то назначают миелосан (бусульфан, милеран), миелобромол.
• После курсовой химиотерапии проводится поддерживающая тера
пия по схеме, близкой к схеме первично-сдерживающей терапии.
Применяют препараты, оказавшие терапевтический эффект при
курсовой химиотерапии.
• Полихимиотерапия проводится курсами при высокой степени
риска, а также в терминальной стадии ХМЛ; при бластном кризе —
в объеме, соответствующем терапии при ОЛ. Используют препара
ты, оказывающие цитостатическое действие на пролиферирующие
элементы (цитозар, метотрексат, циклофосфан, 6-меркаптопурин,
противоопухолевый антибиотик — рубомицина гидрохлорид).
Курсы полихимиотерапии короткие — 5 —14 дней с перерывами в
7 — 10 дней.
• В настоящее время появились принципиально новые методы лече
ния ХМЛ — использование такого цитокина, как альфа-интерфе
рон (а-ИФН). Дело в том, что в процессе миелоидной пролифера
ции мегакариоциты и тромбоциты выделяют большое количество
ростовых факторов, которые сами по себе способствуют дальней
шей пролиферации мутантных полипотентных и олигопотентных
стволовых клеток, а кроме того, и стромальных клеток. Все это
ведет к дальнейшему прогрессированию болезни, а также развитию
фиброзных изменений костного мозга. Между тем доказано, что
а-ИФН по своему химическому строению и функциональным дей
ствиям является антагонистом ростовых факторов. а-ИФН выде
ляет субстанции, которые тормозят стимулирующее действие мега-
кариоцитов на кроветворение и обладают антипролиферативной
активностью по отношению к родоначальным клеткам кроветворе
ния, так что эти клетки выводятся из пролиферации. а-ИФНтакже
стимулирует противоопухолевый иммунитет. Следовательно, созда
ются условия сохранения нормального кроветворения (во всяком
случае, его преобладание), при этом а-ИФНне обладает цитостати-
ческим действием, что является весьма привлекательным его свой
ством, так как отсутствует депрессивное влияние на нормальные
клетки костного мозга.