Реноваскулярная артериальная гипертония: этиология, особенности клинической картины, диагностика, методы лечения.

Почечные (нефрогенные) гипертензии.Почечные АГ — наиболее частая причина СГ (70 — 80 %). Они подразделяются на АГ при заболеваниях паренхимы почек, реноваскулярные (вазоренальные) гипертензии и АГ, связанные с нарушением оттока мочи. Большую часть почечных АГ представляют заболевания с ренопаренхиматозной и вазоре-нальной патологией.

Клиническая картина многочисленных заболеваний, сопровождаю­щихся АГ почечного генеза, может проявляться следующими синдромами:

АГ и патологией мочевого осадка; АГ и лихорадкой; АГ и шумом над по­чечными артериями; АГ и пальпируемой опухолью брюшной полости; АГ (моносимптомно).

Эти синдромы могут быть выявлены на разных этапах диагностичес­кого поиска.

В задачу I этапа диагностического поиска входят: 1) сбор сведе­ний о перенесенных ранее заболеваниях почек или мочевыводящей систе­мы; 2) целенаправленное выявление жалоб, встречающихся при почечной патологии, при которой гипертензия может выступать как симптом.

Указания на имеющуюся у больного патологию почек (гломеруло- и пиелонефрит, мочекаменная болезнь и т.д.), связь ее с развитием АГ по­зволяют сформулировать предварительную диагностическую концепцию.

На II этапе диагностического поиска выявляют симптомы, обу­словленные повышением АД (описаны ранее) и основным заболеванием.

Наличие выраженных отеков при соответствующем анамнезе делает предварительный диагноз гломерулонефрита более достоверным. Возни­кают предположения и об амилоидозе.

При физикальном обследовании больного может быть обнаружен сис­толический шум над брюшной аортой у места отхождения почечных арте­рий, тогда можно предположить реноваскулярный характер АГ. Уточнен­ный диагноз ставят по данным ангиографии.

Обнаружение при пальпации живота опухолевого образования у больных АГ позволяет предположить поликистоз почек, гидронефроз или гипернефрому.

На основании оценки выявленных синдромов можно высказать сле­дующие предположения о заболеваниях, сопровождающихся АГ почечно­го генеза.

• Сочетанием АГ с патологией мочевого осадка проявляется: а) хро­
нический и острый гломерулонефрит; 6) хронический пиелонеф­
рит.

• Сочетание АГ и лихорадки наиболее часто встречается при: а) хро­
ническом пиелонефрите; б) поликистозе почек, осложненном пие­
лонефритом; в) опухолях почки; г) узелковом периартериите.

• Сочетание АГ с пальпируемой опухолью в брюшной полости наблю­
дается при: а) опухоли почек; б) поликистозе; в) гидронефрозе.

• Сочетанием АГ с шумом над почечными артериями характеризуется
стеноз почечных артерий различного происхождения.

• Моносимптомная АГ характерна для: а) фибромускулярной гипер­
плазии почечных артерий (реже стенозирующего атеросклероза по­
чечных артерий и некоторых форм артериита); б) аномалий разви­
тия почечных сосудов и мочевыводящих путей.

На III этапе диагностического поиска производят: а) обязательное обследование всех больных б) специ­альные исследования по показаниям.

Исследования по показаниям включают:

8) количественную оценку бактериурии, суточную потерю белка с
мочой;

9) суммарное исследование функции почек;

10)раздельное исследование функции обеих почек (изотопная рено-
графия и сканирование, инфузионная и ретроградная пиелография, хро-
моцистоскопия);

11)ультразвуковое сканирование почек;

12)компьютерную томографию почек;

13)контрастную ангиографию (аортография с исследованием почечно­
го кровотока и каваграфия с флебографией почечных вен);

14)исследование крови на содержание ренина и ангиотензина.

.

Уже по результатам обязательных методов исследования (характер мо­чевого осадка, данные бактериологического исследования) можно иногда подтвердить предположение о гломеруло- или пиелонефрите. Однако для окончательного решения вопроса нужны дополнительные исследования.

Эти исследования включают анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи по Гулду (с качественной и количественной оценкой бактериурии), проведение преднизолоновой пробы (провокация лейкоцитурии после внутривенного введения преднизолона), изотопной ренографии и сканиро­вания, хромоцистоскопии и ретроградной пиелографии. Кроме того, сле­дует безупречно выполнить инфузионную урографию.

В сомнительных случаях для окончательного диагноза латентно про­текающего пиелонефрита или гломерулонефрита производят биопсию почки.

Нередко патологический процесс в почках многие годы протекает скрыто и сопровождается минимальными и непостоянными изменениями мочи. Небольшая протеинурия приобретает диагностическое значение только при учете суточного количества теряемого с мочой белка: протеи-

нурию более 1 г/сут можно рассматривать как косвенное указание на связь АГ с первичным поражением почек. Экскреторная урография ис­ключает (или подтверждает) наличие камней, аномалий развития и поло­жения почек (иногда почечных сосудов), которые могут быть причиной макро- и микрогематурии.

При гематурии для исключения опухоли почек, помимо экскреторной урографии, проводят сканирование почек, компьютерную томографию и на завершающем этапе — контрастную ангиографию (аорто- и кавогра-фия).

Диагноз интерстициального нефрита, также проявляющегося микро­гематурией, может быть поставлен только с учетом результатов биопсии почек.

Биопсия почки и гистологическое исследование биоптата позволяют окончательно подтвердить диагноз амилоидного ее поражения.

В случае предположения о вазоренальной гипертензии установить ее характер можно по данным контрастной ангиографии.

Эти исследования — биопсия почки и ангиография — проводятся по строгим показаниям.

Ангиографию проводят больным молодого и среднего возраста при стабильной диастолической АГ и неэффективности лекарственной терапии (небольшое снижение АД наблюдается только после применения массив­ных доз препаратов, действующих на разные уровни регуляции АД).

Данные ангиографии трактуются следующим образом:

1) односторонний стеноз артерии, устья и средней части почечной ар­
терии, сочетающийся с признаками атеросклероза брюшной аорты (неров­
ность ее контура), у мужчин среднего возраста характерен для атероскле­
роза почечной артерии;

2) чередование на ангиограмме участков стеноза и дилатации пора­
женной почечной артерии с локализацией стеноза в средней трети ее (а не
в устье) при неизмененной аорте у женщин моложе 40 лет свидетельствует
о фибромускулярной гиперплазии стенки почечной артерии;

3) двустороннее поражение почечных артерий от устьев и до средней
трети, неравномерность контуров аорты, признаки стеноза других ветвей
грудной и брюшной аорты характерны для артериита почечных артерий и
аорты.