Соотношение активности фактора Виллебранда и группы крови

Исследования активности и антигена фактора Виллебранда у здоровых лиц показали, что vWF:RCo и vWF:Ag в целом не одинаковы у людей с разными группами крови. У лиц с 1 -й группой име­ет место наиболее низкое содержание фактора Вил­лебранда. Ниже приведены нормы vWF:Ag в зави­симости от группы крови, рекомендованные Все­мирной ассоциацией тромбоза и гемостаза.

Нормальное содержание vWF:Ag

36-157 49-234 57-241 64-238

Рис. 133. Комплекс ф.VIII—vWF определяется синтезом фактора VIII на основе информации в Х-хромосоме и синтезом vWF, программированном в 12-й хромосоме.Гемофилия А зависит от мутации в Х-хромосоме, болезнь Виллебранда - от мутации в 12-й хромосоме

Патология гемостаза

Дифференциальный диагноз форм болезни Виллебранда

Таблица 55

80% лиц с диагностированной лабораторно БВ имеют 0 группу крови. У людей с не первой группой крови риск венозного тромбоза и ИБС примерно в 2 раза выше по сравнению с лицами с 1-й группой крови. Среди лиц с постоянно увели­ченным содержанием ф.VIII более чем 150% по сравнению со средним показателем по популяции риск этих осложнений в 5 раз выше.

Лечение болезни Виллебранда

При рассмотрении вопроса о лечении болезни Виллебранда надо понимать, что речь идет о тера­пии или профилактике проявлений болезни. Гемо-статические препараты можно разделить на 2 боль­шие группы - специфические гемостатические пре­параты, повышающие активность vWF в крови, и неспецифические гемостатические препараты.

Патология гемостаза

Специфическая гемостатическая терапия (ДДАВП, концентраты фактора Виллебранда). Десмопрессин (1-дезамино-8D-аргинин-вазопрес-син, ДДАВП) - синтетический аналог антидиу­ретического гормона вазопрессина, стимулирует высвобождение vWF из депо, что приводит к по­вышению его концентрации в плазме. Наиболее эффективно применение ДДАВП при 1-м типе болезни Виллебранда, возможен эффект при типе 2А болезни Виллебранда. Во всех осталь­ных случаях показано применение препаратов vWF. Наиболее рационально использование очищенных, вирус-инактивированных концент­ратов ф.VIII+vWF.

Неспецифические гемо статические препара­ты. Ингибиторы фибринолиза - эпсилон-амино-капроновая кислота, трансэкзамовая кислота -могут применяться внутривенно, перорально или местно.

Местные гемостатические препараты, такие, как фибриновый клей, гемостатическая губка и др., показаны в первую очередь при оперативном лечении и в стоматологической практике.

Этамзилат (дицинон) применяется в качестве дополнительного гемостатического препарата при купировании кровотечений различной этио­логии. В ряде случаев препарат эффективен для профилактики носовых кровотечений.

Осложнения терапии БВ. У больных с 3-м ти­пом БВ примерно в 10-15% случаев к вводимому vWF развиваются блокирующие антитела (инги-

битор). При ингибиторе введение концентратов vWF противопоказано из-за риска развития пост-инфузионных анафилактических реакций. В этих случаях возможно применение противоингиби-торных препаратов (NovoSeven), ингибиторов фибринолиза и терапии, направленной на элими­нацию ингибитора (гормональная терапия, плаз-маферез, в/в иммуноглобулин и др.).

Лабораторный контроль за лечением болез­ни Виллебранда очень важен. Дело в том, что со­зданы единичные препараты, в которых извест­ны и строго контролируются активность и муль-тимерный состав vWF. В России в настоящее вре­мя такие препараты не зарегистрированы. Поэто­му необходимо контролировать состояние гемо­стаза, особенно у больных тяжелыми формами БВ перед операционным лечением, при недостаточ­ном эффекте применения специфических гемо-статических препаратов. При использовании ДДАВП необходимо знать, до какого уровня по­вышается активность vWF. Для этого определя­ют базальную активность vWF и повторяют ис­следование через 30-60 мин после введения ДДАВП. Если препарат планируется вводить повторно через день, рекомендуется повторять тест после повторных введений. Это связано с тем, что скорость восстановления vWF в депо у раз­ных людей отличается, поэтому данная информа­ция будет необходима для прогноза эффективно­сти терапии.

Клинический пример 6

Мальчик В. 12 лет. Обследовался и наблюдался в другом регионе с диагнозом гемофилия А. В анам­незе - кожный гемосиндром в виде гематом и экхи-мозов, гемартрозы локтевых, коленных и голено­стопных суставов. Получал лечение криопреципи-татом с удовлетворительным эффектом. В12 лет про­ведена экстракция зуба на фоне введения концент­рата фактора VIII в дозе 30 МЕ/кг, при этом был ис­пользован моноклонально очищенный концентрат, не содержащий других факторов. Через 3 часа пос­ле экстракции началось профузное кровотечение из лунки удаленного зуба. Кровотечение остановлено повторным введением того же препарата - концен­трата фактора VIII - в общей дозе 200 МЕ/кг в тече-

ние 6 часов и 10 доз криопреципитата. Было запо­дозрено формирование ингибитора к ф.VIII, и па­циент был направлен в детский гематологический центр для уточнения диагноза.

Первичное обследование по месту житель­ства: время кровотечения незначительно удлине­но, ПТ 90%, АЧТВ не определяется (более 180 с), ф.VIII 1,5%, фибриноген 3,5 г/л, агрегация тром­боцитов с АДФ на стекле нормальная, количество тромбоцитов 180 х 10⁹/л.

Повторное обследование в гематологическом центре: время кровотечения значительно удлине­но, количество тромбоцитов 250 х 10⁹/л, ПТ 100%, АЧТВ 105 с (норма 28-43 с), тромбиновое время 17 с (норма 15-20 с), фибриноген 2,5 г/л, ф.VIII 1,8%, ф.IХ 89%, ристоцетин-кофакторная

Патология гемостаза

активность <3%, ингибитор к ф.VIII не выявлен. Агрегация тромбоцитов с АДФ, коллагеном, ад­реналином нормальная, с ристоцетином - прак­тически отсутствует.

Данные обследования позволили поставить диагноз: болезнь Виллебранда, тип 3.

Недостаточная эффективность остановки кро­вотечения моноклонально очищенным концентра­том фактора VIII объяснялась отсутствием в этом препарате фактора Виллебранда. Применение кри-опреципитата позволило остановить кровотече­ние, так как он содержит фактор Виллебранда.

Приобретенные геморрагические заболевания

Приобретенные нарушения тромбоцитарного звена

Тромбоцитопении

Тромбоцитопения - снижение числа тромбо­цитов ниже 150 тыс./мкл. Тромбоцитопения может быть обусловлена недостаточным образованием тромбоцитов, повышенным их разрушением или потреблением (табл. 56). Тяжелая тромбоцитопе­ния проявляется множественными петехиями на коже, кровотечениями из слизистых оболочек.

Таблица 56

Классификация тромбоцитопенических состояний

Подсчет форменных элементов периферичес­кой крови - важнейшее исследование не только для выявления тромбоцитопении, но и для выяс­нения ее причины (табл. 57). Следует обратить внимание на размеры тромбоцитов (рис. 17): по­вышение доли крупных тромбоцитов позволяет думать о компенсированном увеличении образо­вания тромбоцитов. Исследование пунктата кос­тного мозга позволяет оценить число и внешний вид мегакариоцитов и подтвердить наличие за­болевания, нарушающего функцию костного моз­га (лейкоз).

Периферическая кровь при тромбоцитопениях

Таблица 57

Патология гемостаза