Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)

При ряде форм патологии, характеризующихся активацией свертывания крови (ДВС, тромбозы, тромбофилии), происходит расширение пула фибри­ногена. В норме в крови из пула фибриногена присут­ствует практически только сам фибриноген в коли­честве 1,8-3,5 г/л. Все остальные продукты (рис. 128) находятся в минимальном количестве, которое прак­тически не определяется лабораторными тестами.

При ДВС-синдроме за счет свободного тром­бина происходит постоянный процесс трансформа­ции фибриногена в фибрин с появлением в крови фибринопептидов А и В, накоплением мономеров фибрина. Активация фибринолиза сопровождает­ся повышенным образованием ПДФ. ПДФ взаимо­действуют с фибрин-мономерами, увеличивая ко­личество растворимых фибрин-мономерных комп­лексов (РФМК). РФМК - это фибрин-мономеры и олигомеры, а также их комплексы с ПДФ (рис. 129).

Паракоагуляционные тесты

Для выявления растворимых фибрин-моно­мерных комплексов (РФМК) в КДЛ традицион­но использовали так называемые паракоагуляци-

онные («гельобразующие») тесты - этаноловый и протаминсульфатный. Однако из-за качественной оценки результатов они малоинформативны. Раз­личные модификации протаминсульфатного те­ста с количественным и полуколичественным представлением результата малоточны и плохо воспроизводимы. Протаминсульфат связывается с гепарином, поэтому у больных, получавших ге­парин, протаминсульфатный тест дает отрица­тельный результат. В настоящее время эти тесты можно считать устаревшими.

В последнее время стал активно использо­ваться паракоагуляционный ортофенантролино-вый тест. С помощью ортофенантролинового теста возможно не только качественное, но и ко­личественное определение РФМК. Гепаринотера-пия с содержанием гепарина в плазме крови до концентрации 10 ед/мл не влияет на результаты теста. Ортофенантролиновый тест более чувстви­телен, чем другие паракоагуляционные тесты. Однако при остро протекающих (катастрофичес­ких) формах ДВС с глубокой гипофибриногене-мией показатели паракоагуляционных тестов могут снижаться. Краткая характеристика и ди­агностическое значение представленных выше и дополнительных тестов активации системы гемо­стаза даны в табл. 34.

В табл. 35 суммированы наиболее вероятные изменения лабораторных тестов при некоторых патологических состояниях.

Рис. 128. Пул метаболитов фибриногена в норме.Из

обозначенных продуктов в крови присутствует только сам фибриноген, Все остальные метаболиты находятся в исче-зающе малых количествах

Рис. 129. Пул метаболитов фибриногена при ДВС-син­дроме.Количество фибриногена снижается, появляются продукты деградации фибрина (ПДФ), фибринопептиды (ФПА и ФПВ), растворимые фибрин-мономерные комплек­сы (РФМК), РЭС - ретикулоэндотелиальная система

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Таблица 34

Маркеры активации гемостаза

Изменение некоторых показателей активации гемостаза при патологии

Таблица 35

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Обеспечение качества лабораторной оценки системы гемостаза

Контроль качества в коагулологии является центральным элементом обеспечения эффектив­ности диагностических исследований. Помимо непосредственного контроля за самой аналити­ческой процедурой, необходимо стандартизо­вать и контролировать взятие и подготовку об­разцов на преаналитическом этапе. Оценка по­лученных данных должна проводиться с учетом состояния пациента, используемых им лекар­ственных препаратов, особенностей подготовки образца на преаналитическом этапе, методики выполнения анализа, используемых инструмен­тов и реактивов. О высокой степени качества и

диагностической эффективности лабораторных исследований можно говорить лишь тогда, ког­да под контролем находится весь процесс от на­значения исследования и взятия биологическо­го материала до получения достоверного резуль­тата. Решающим фактором правильности вы­полнения исследования является проведение все­объемлющего внутрилабораторного контроля качества всех выполняемых тестов. Оптималь­ная система контроля предполагает оценку ка­чества лабораторных исследований на внутри-лабораторном, федеральном и международном уровнях.

Стандартные образцы (калибраторы)

Калибраторы требуются для многих тестов. Часто для практических целей используется све­жая сливная плазмаот нескольких (не менее 5, же­лательно более 20) здоровых доноров (пулирован-ная плазма, или пул-плазма). Основой применения пул-плазмы является представление о том, что при смешивании плазмы значительного количества здоровых доноров (в импортных пулах смешива­ется плазма десятков и сотен тысяч здоровых до­норов) активность практически всех факторов ге­мостаза становится средней для данной популяции и принимается за 100%, или 1 Ед/мл.

Тем не менее возможны колебания активнос­ти различных факторов в пул-плазмах, собран­ных в разных регионах. Это связано с нескольки­ми факторами:

• имеются генетически детерминированные
особенности активности различных факторов
в данной популяции людей;

• при использовании пула плазмы, набранной
от ограниченного количества доноров (20 и
менее), однонаправленные изменения актив­
ности фактора у нескольких из них могут вли­
ять на результирующую активность фактора
в пуле.

Эти факторы обуславливают необходимость федерального и международного контроля актив­ности различных факторов в пуле. Приготовле­ние пулированной плазмы для коагулологической

диагностики требует соблюдения некоторых ус­ловий:

• необходимо собрать плазму от достаточного
количества доноров в течение ограниченно­
го времени;

• пул-плазму необходимо тщательно переме­
шать до однородной массы;

• рационально хранить ее небольшими порци­
ями;

• температура хранения должна быть не выше
-40 °С.

Все это часто делает невозможным приготов­ление пул-плазмы в клинико-диагностической лаборатории. Однако у приготовленной на мес­те плазмы есть одно преимущество: активность факторов в ней соответствует средней для попу­ляции, проживающей в данном регионе.

Альтернативой пул-плазме являются коммер­ческие контрольные плазмы,которые готовятся на биологической матрице (лучшие из плазмы че­ловека) путем добавления определенных коли­честв факторов от тестированных доноров, или коммерческие пулированные плазмы,при изго­товлении которых смешивается плазма десятков и даже сотен тысяч доноров. Такие плазмы, как правило, проходят строгий международный кон­троль. В продаже имеются не только нормальные контрольные плазмы, но и плазмы, дефицитные по отдельным факторам.

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Обычно на основе калибраторов делается се­рия разведений и строится калибровочная кри­вая. Как правило, для построения калибровочной кривой бывает достаточно 4 разведений. При не­линейной калибровке используют 6 разведений калибратора.

В соответствии с клиническими и аналитичес­кими потребностями предлагаются калибровоч­ные растворы для следующих основных коагуло-логических тестов:

• калибровочная плазма для установления ак­
тивности протромбина, факторов протром-
бинового комплекса и всех факторов сверты­
вания, определяемых коагуляционными ме­
тодами;

• калибровочная плазма для колориметричес­
ких методов определения AT, протеина С;

• калибровочная плазма для определения фиб­
риногена хронометрическим или оптичес­
ким методом на основе протромбинового
времени;

• калибровочная плазма для определения кон­
центрации нефракционированного и низко­
молекулярного гепарина.

Референтная плазма - централизованно при­готовленная нормальная плазма, критерии и про-

цедура приготовления которой определены в стандарте DIN58939-1.

Стандарты ВОЗ

Для некоторых аналитов, определяемых в клинико-диагностических лабораториях, Всемир­ная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомен­дует международные стандарты. На основе этих стандартов изготовлены стандартные образцы (первичные стандарты), которые предлагаются производителям коммерческих наборов, а те в свою очередь производят вторичные стандарты, тестированные по первичным стандартам. Вто­ричные стандарты фасуются вместе с выпускае­мыми коммерческими наборами реактивов. Сре­ди стандартов ВОЗ для системы гемостаза широ­ко известен стандарт тромбопластина, использу­емый в тесте протромбиновое время (ПВ). Фир­мами-изготовителями стандартизация по «индек­су чувствительности» (ISI, или МИЧ) проводится по одному из международных эталонов (RBT/90, ВСТ/253 и др.). Этот индекс чувствительности, если он определен, указывается на упаковке реа­гента и в инструкции к выпускаемому тромбо-пластину.