Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)
При ряде форм патологии, характеризующихся активацией свертывания крови (ДВС, тромбозы, тромбофилии), происходит расширение пула фибриногена. В норме в крови из пула фибриногена присутствует практически только сам фибриноген в количестве 1,8-3,5 г/л. Все остальные продукты (рис. 128) находятся в минимальном количестве, которое практически не определяется лабораторными тестами.
При ДВС-синдроме за счет свободного тромбина происходит постоянный процесс трансформации фибриногена в фибрин с появлением в крови фибринопептидов А и В, накоплением мономеров фибрина. Активация фибринолиза сопровождается повышенным образованием ПДФ. ПДФ взаимодействуют с фибрин-мономерами, увеличивая количество растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). РФМК - это фибрин-мономеры и олигомеры, а также их комплексы с ПДФ (рис. 129).
Паракоагуляционные тесты
Для выявления растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в КДЛ традиционно использовали так называемые паракоагуляци-
онные («гельобразующие») тесты - этаноловый и протаминсульфатный. Однако из-за качественной оценки результатов они малоинформативны. Различные модификации протаминсульфатного теста с количественным и полуколичественным представлением результата малоточны и плохо воспроизводимы. Протаминсульфат связывается с гепарином, поэтому у больных, получавших гепарин, протаминсульфатный тест дает отрицательный результат. В настоящее время эти тесты можно считать устаревшими.
В последнее время стал активно использоваться паракоагуляционный ортофенантролино-вый тест. С помощью ортофенантролинового теста возможно не только качественное, но и количественное определение РФМК. Гепаринотера-пия с содержанием гепарина в плазме крови до концентрации 10 ед/мл не влияет на результаты теста. Ортофенантролиновый тест более чувствителен, чем другие паракоагуляционные тесты. Однако при остро протекающих (катастрофических) формах ДВС с глубокой гипофибриногене-мией показатели паракоагуляционных тестов могут снижаться. Краткая характеристика и диагностическое значение представленных выше и дополнительных тестов активации системы гемостаза даны в табл. 34.
В табл. 35 суммированы наиболее вероятные изменения лабораторных тестов при некоторых патологических состояниях.
![]() |
![]() |
Рис. 128. Пул метаболитов фибриногена в норме.Из
обозначенных продуктов в крови присутствует только сам фибриноген, Все остальные метаболиты находятся в исче-зающе малых количествах
Рис. 129. Пул метаболитов фибриногена при ДВС-синдроме.Количество фибриногена снижается, появляются продукты деградации фибрина (ПДФ), фибринопептиды (ФПА и ФПВ), растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), РЭС - ретикулоэндотелиальная система
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
Таблица 34
Маркеры активации гемостаза
![]() |
![]() |
Изменение некоторых показателей активации гемостаза при патологии
Таблица 35
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
Обеспечение качества лабораторной оценки системы гемостаза
Контроль качества в коагулологии является центральным элементом обеспечения эффективности диагностических исследований. Помимо непосредственного контроля за самой аналитической процедурой, необходимо стандартизовать и контролировать взятие и подготовку образцов на преаналитическом этапе. Оценка полученных данных должна проводиться с учетом состояния пациента, используемых им лекарственных препаратов, особенностей подготовки образца на преаналитическом этапе, методики выполнения анализа, используемых инструментов и реактивов. О высокой степени качества и
диагностической эффективности лабораторных исследований можно говорить лишь тогда, когда под контролем находится весь процесс от назначения исследования и взятия биологического материала до получения достоверного результата. Решающим фактором правильности выполнения исследования является проведение всеобъемлющего внутрилабораторного контроля качества всех выполняемых тестов. Оптимальная система контроля предполагает оценку качества лабораторных исследований на внутри-лабораторном, федеральном и международном уровнях.
Стандартные образцы (калибраторы)
Калибраторы требуются для многих тестов. Часто для практических целей используется свежая сливная плазмаот нескольких (не менее 5, желательно более 20) здоровых доноров (пулирован-ная плазма, или пул-плазма). Основой применения пул-плазмы является представление о том, что при смешивании плазмы значительного количества здоровых доноров (в импортных пулах смешивается плазма десятков и сотен тысяч здоровых доноров) активность практически всех факторов гемостаза становится средней для данной популяции и принимается за 100%, или 1 Ед/мл.
Тем не менее возможны колебания активности различных факторов в пул-плазмах, собранных в разных регионах. Это связано с несколькими факторами:
• имеются генетически детерминированные
особенности активности различных факторов
в данной популяции людей;
• при использовании пула плазмы, набранной
от ограниченного количества доноров (20 и
менее), однонаправленные изменения актив
ности фактора у нескольких из них могут вли
ять на результирующую активность фактора
в пуле.
Эти факторы обуславливают необходимость федерального и международного контроля активности различных факторов в пуле. Приготовление пулированной плазмы для коагулологической
диагностики требует соблюдения некоторых условий:
• необходимо собрать плазму от достаточного
количества доноров в течение ограниченно
го времени;
• пул-плазму необходимо тщательно переме
шать до однородной массы;
• рационально хранить ее небольшими порци
ями;
• температура хранения должна быть не выше
-40 °С.
Все это часто делает невозможным приготовление пул-плазмы в клинико-диагностической лаборатории. Однако у приготовленной на месте плазмы есть одно преимущество: активность факторов в ней соответствует средней для популяции, проживающей в данном регионе.
Альтернативой пул-плазме являются коммерческие контрольные плазмы,которые готовятся на биологической матрице (лучшие из плазмы человека) путем добавления определенных количеств факторов от тестированных доноров, или коммерческие пулированные плазмы,при изготовлении которых смешивается плазма десятков и даже сотен тысяч доноров. Такие плазмы, как правило, проходят строгий международный контроль. В продаже имеются не только нормальные контрольные плазмы, но и плазмы, дефицитные по отдельным факторам.
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
Обычно на основе калибраторов делается серия разведений и строится калибровочная кривая. Как правило, для построения калибровочной кривой бывает достаточно 4 разведений. При нелинейной калибровке используют 6 разведений калибратора.
В соответствии с клиническими и аналитическими потребностями предлагаются калибровочные растворы для следующих основных коагуло-логических тестов:
• калибровочная плазма для установления ак
тивности протромбина, факторов протром-
бинового комплекса и всех факторов сверты
вания, определяемых коагуляционными ме
тодами;
• калибровочная плазма для колориметричес
ких методов определения AT, протеина С;
• калибровочная плазма для определения фиб
риногена хронометрическим или оптичес
ким методом на основе протромбинового
времени;
• калибровочная плазма для определения кон
центрации нефракционированного и низко
молекулярного гепарина.
Референтная плазма - централизованно приготовленная нормальная плазма, критерии и про-
цедура приготовления которой определены в стандарте DIN58939-1.
Стандарты ВОЗ
Для некоторых аналитов, определяемых в клинико-диагностических лабораториях, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует международные стандарты. На основе этих стандартов изготовлены стандартные образцы (первичные стандарты), которые предлагаются производителям коммерческих наборов, а те в свою очередь производят вторичные стандарты, тестированные по первичным стандартам. Вторичные стандарты фасуются вместе с выпускаемыми коммерческими наборами реактивов. Среди стандартов ВОЗ для системы гемостаза широко известен стандарт тромбопластина, используемый в тесте протромбиновое время (ПВ). Фирмами-изготовителями стандартизация по «индексу чувствительности» (ISI, или МИЧ) проводится по одному из международных эталонов (RBT/90, ВСТ/253 и др.). Этот индекс чувствительности, если он определен, указывается на упаковке реагента и в инструкции к выпускаемому тромбо-пластину.