Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов, новорожденных и детей раннего возраста

Система гемостаза, как и все остальные систе­мы организма, претерпевает изменения в процес­се роста и развития человека. К сожалению, наши знания об особенностях гемостаза плода и ново­рожденного малы по сравнению с информацией о гемостазе детей после года и взрослых. Для этого есть несколько причин: во-первых, оценка гемос­таза с использованием возрастных референтных интервалов в раннем возрасте затруднена, по­скольку он претерпевает быстрые количественные и качественные изменения; во-вторых, имеются значительные технические трудности сбора образ­цов крови; в-третьих, возможно взятие лишь не­большого количества крови, следовательно, необ­ходимо использование микрометодов; в-четвер­тых, значительная вариабельность концентрации различных плазматических компонентов требу­ет набора больших референтных групп пациен­тов одного возраста, что усугубляется быстрыми (в течение нескольких часов и дней) количествен­ными изменениями концентрации и активности компонентов гемостаза в этом возрасте.

Гемостаз плода адаптирован к условиям внут­риутробного статуса и родовому стрессу. В тече­ние первого полугодия жизни состояние гемос­таза изменяется соответственно изменившимся условиям существования и к 6 месяцам соответ­ствует статусу зрелого организма. Поскольку ге­мостаз детей раннего возраста отличается от та­кового у взрослых, нарушения гемостаза в этом возрасте также имеют свои особенности. Кроме того, коррекция нарушений гемостаза у плодов и детей до 6 месяцев часто требует отличного подхода.

Важнейшей клинической особенностью состо­яния гемостаза плодов, новорожденных и детей первых месяцев жизни является тенденция к бо­лее легкому возникновению разнонаправленных нарушений по сравнению с детьми старшего воз­раста и взрослыми. Чем младше ребенок, чем бо­лее незрелым он родился, тем выше у него риск развития тромботических и геморрагических ос­ложнений.

Тромбоциты

Размер, количество и время жизни тромбоци­тов в крови у плодов старше 30 недель гестации и новорожденных достоверно не отличаются от норм взрослых людей. Количество тромбоцитов у пло­дов от 18-й до 30-й недели гестации относительно ниже, чем у взрослых. Структура тромбоцитов из пуповинной крови под электронным микроскопом не отличается от структуры тромбоцитов взрослых людей. Однако концентрация серотонина и АДФ в плотных гранулах составляет менее 50% от взрос­лой нормы. Также на мембранах тромбоцитов из пуповинной крови концентрация GPIIb-IIIa суще­ственно ниже в отличие от GPIb и Р-селектина, ко­торые представлены «нормальным» количеством.

Концентрация и относительное содержание активных высокомолекулярных мультимеров

фактора Виллебранда (vWF) в пуповинной кро­ви выше, чем в крови детей старшего возраста и взрослых, а активность металлопротеаз, редуци­рующих высокомолекулярный vWF, ниже. Со­став vWF в пуповинной крови сходен с соста­вом vWF в пуле хранения эндотелия. Эта осо­бенность, видимо, является причиной положи­тельного теста агрегации тромбоцитов из пупо­винной крови с малыми дозами ристоцетина и вносит вклад в укороченное время кровотечения у новорожденных.

Важнейший для агрегации тромбоцитов ре­цептор GPIIb-IIIa появляется на мембране на ран­них сроках гестации. Фибриноген присутствует в достаточной концентрации во все сроки геста­ции. Однако адреналин-индуцированная агрега-

Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов и детей

ция в целом снижена относительно взрослых норм из-за меньшей доступности α-адренергических рецепторов. Агрегация тромбоцитов пуповинной крови, индуцированная АДФ, коллагеном, тром­бином и арахидоновой кислотой, варьирует, но в то же время имеется тенденция к более низким показателям относительно норм взрослых людей. К концу 2-х суток жизни у здоровых новорожден­ных агрегация тромбоцитов с АДФ уже не отли­чается от таковой у взрослых. Исследования фун­кции тромбоцитов новорожденных в цельной крови методом проточной цитометрии показали сниженную реакцию на тромбин, комбинацию АДФ и эпинефрина и аналог тромбоксана А,.

Наконец, ретракция кровяного сгустка у пло­дов и новорожденных такая же, как у взрослых.

Время кровотечения, возможно, лучший в настоящее время тест, отражающий взаимодей­ствие тромбоцитов и сосудистой стенки in vivo. Исследование этого теста у новорожденных по­казало в целом более короткое время.

Исследование активности тромбоцитов с ис­пользованием динамического агрегометра PFA-100, требующего очень маленькое количество крови,

идеально для новорожденных и грудных детей. Результаты этого исследования у здоровых ново­рожденных не отличаются от таковых у взрослых людей.

При исследовании состояния тромбоцитарно-го звена в процессе родов были получены убедитель­ные доказательства его активации. Уровень тром­боксана А₂, β-тромбоглобулина и тромбоцитарно-го фактора 4 был повышен, содержание гранул сни­жено, а доступность рецепторов эпинефрина умень­шена из-за их загруженности агонистами. Видимо, в родах имеется многофакторный механизм активации тромбоцитов, включающий температурные колеба­ния, гипоксию, ацидоз, адренергическую стимуля­цию, тромбогенный эффект амниотической жидко­сти. Активация коагуляционной системы приводит к парадоксальным изменениям в тестах: с одной сто­роны, выявляется удлинение времени свертывания в одностадийном исследовании, с другой стороны, время свертывания цельной крови, исследованное различными методами, укорочено по сравнению с нормой взрослых людей. Все эти данные свидетель­ствуют, что активация гемостаза в родах носит ог­раниченный и строго регулируемый характер.

Антикоагулянтные свойства сосудистой стенки

Исследование обмена полиненасыщенных жир­ных кислот выявило избыток синтеза простацикли-на сосудами пуповины относительно сосудов взрос­лых. Оксид азота, вырабатываемый сосудистой стен­кой, играет большую роль в формировании нормаль­ного сосудистого тонуса в легких плода и новорож­денного, он модулирует физиологические изменения сосудистой резистентности в процессе родов.

Исследования показали, что пуповинная кровь генерирует меньше тромбина в присутствии эндотелиоцитов пуповины. Вероятно, это свиде­тельствует об активации ингибиторов свертыва­ния крови, в первую очередь АТШ, клетками эн­дотелия пуповины.

Коагуляционное звено гемостаза

Белки системы гемостаза не проникают че­рез плацентарный барьер, они синтезируются организмом плода de novo. Концентрация боль­шинства плазменных белков гемостаза стано­вится измеряемой после 10 недель гестации и постепенно повышается по мере созревания плода. В приложении, в табл. 1-8 приведены результаты исследования активности белков гемостаза и тестов, полученных у плодов раз-

ного возраста в зависимости от сроков геста­ции, недоношенных и доношенных новорож­денных, младенцев и детей разного возраста. Эти результаты с осторожностью можно ис­пользовать при оценке гемостаза недоношен­ных новорожденных. Корректные показатели гемостаза недоношенных новорожденных мало­доступны, поскольку почти все недоношенные имеют различную патологию.

Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов и детей

Коагуляционные белки. Активность витамин-К-зависимых факторов, фактора XI и факторов контактной системы у плодов и новорожденных детей более низкая, чем у взрослых и постепенно повышается, доходя до взрослой нормы к 6 меся­цам. Следствием этого является более длинное AЧТВ. Плазменный уровень vWF и ф.ХIII у но­ворожденных аналогичен взрослым нормам. У пло­да активность ф.Vи ф.VIII снижена на ранних сро­ках гестации и повышается до нормы взрослого человека ко времени рождения.

Феталъная форма белков коагуляции. Некото­рые коагуляционные белки (ф.ХII, ф.VII, прекал-ликреин, фибриноген) имеют фетальную форму. Особенностью фетального фибриногена являет­ся повышенное относительно зрелой формы со­держание сиаловой кислоты. Концентрация фиб­риногена у плодов значительно ниже, чем у взрос­лых и постепенно повышается. Рождаются здо­ровые дети с уровнем фибриногена, близким к взрослым нормам, однако он может повышаться в течение первой недели жизни.

Генерация тромбина у плодов и новорожден­ных замедлена и снижена, что напрямую связано с концентрацией протромбина и других прокоа-гулянтов.

Прямые ингибиторы тромбина. Из трех важ­нейших ингибиторов тромбина - АТIII, кофак­тора гепарина II, α₂-макроглобулина - последний играет большую роль у новорожденных, чем у взрослых, так как концентрация других ингиби­торов относительно снижена.

Помимо этого, в пуповинной крови находят циркулирующий антикоагулянт, аналогичный гликозаминогликанам дерматансульфата, - фе-талъный антикоагулянт. Его концентрация в плазме составляет около 0,29 мкг/мл, молекуляр­ная масса - 150 кДа. Есть мнение, что фетальный антикоагулянт потенцирует активность кофакто­ра гепарина П. Видимо, он поступает в кровь пло­да из крови матери и (или) синтезируется в пла­центе. Длительность циркуляции фетального ан­тикоагулянта в крови новорожденного неизвест­на, однако он в течение недели обнаруживается в крови недоношенных детей, больных респиратор­ным дистресс-синдромом (у которых часто при­чиной патологии является недоразвитие сурфак-танта). За исключением этих особенностей, актив­ность ингибирования тромбина остается более

низкой у новорожденных детей по сравнению со взрослыми.

Система протеинов С и S. При рождении плазменная концентрация протеина С значитель­но ниже, чем у взрослых, и остается сниженной в течение первого полугодия жизни. Концентрация общего протеина S тоже снижена, однако функ­ционально это практически несущественно, по­тому что большая часть протеина S находится в свободной форме. С4-связывающий протеин у новорожденных низкий. Плазменная концентра­ция тромбомодулина повышена в раннем детстве и постепенно снижается до взрослой нормы пос­ле десяти лет. Однако разницы в экспрессии тром­бомодулина на эндотелии в зависимости от воз­раста выявлено не было.

Физиологические механизмы, потенциально объясняющие разницу плазменных концентраций различных белков гемостаза у плодов и новорож­денных, включают сниженную продукцию и ус­корение клиренса. Исследования показали уско­ренный клиренс фибриногена у новорожденных по сравнению со взрослыми. Период полувыве­дения антитромбина у здоровых новорожденных меньше. Видимо, ускоренный в целом метаболизм новорожденных и детей раннего возраста вносит вклад в относительно быстрое выведение коагу-ляционных белков.

Активация системы коагуляции в момент рождения не влечет за собой значимого потреб­ления факторов свертывания крови и не является причиной низкой активности ряда компонентов гемостаза, а представляет собой жестко контро­лируемый, ограниченный процесс.

Система фибринолиза. У новорожденных кон­центрация плазминогена и α₂-антиплазмина дос­товерно ниже, чем у взрослых, а α₂-макроглобу-лина - выше. Концентрация тканевого активато­ра плазминогена (t-PA) и ингибитора активато­ра плазминогена 1-го типа (PAI-1) у плодов сни­жена, но после рождения ребенка происходит зна­чительное нарастание их активности в крови; на­чиная с 1-х суток жизни их концентрация досто­верно превышает норму взрослых людей.

Плазминоген, как и фибриноген, имеет фе­тальную форму, точнее 2 гликоформы, содержа­щие большее количество маннозы и сиаловой кислоты. Энзиматическая активность фетально­го плазминогена и его способность связываться

Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов и детей

с фибрином/фибриногеном ниже, чем у зрелой формы.

В целом активность фибринолитической сис­темы у новорожденных имеет разнонаправленные тенденции. Укороченное время лизиса эуглобули-нового сгустка и повышение уровня продуктов

фибринолиза в плазме новорожденных доказыва­ет, что эта система активируется в родах. В то же время способность плазмы генерировать плазмин в ответ на воздействие различных активаторов фибринолиза снижена, что является следствием относительно низкого уровня плазминогена.

Особенности физиологии и исследования гемостаза у женщин

ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ И ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОСТАЗА У ЖЕНЩИН ПРИ МЕНСТРУАЦИИ И БЕРЕМЕННОСТИ

Менструальные кровотечения

Менструация - физиологическое периодичес­кое кровотечение из матки. Кровотечению предше­ствуют изменения сосудов матки, которые сначала сокращаются, а затем расслабляются и тем самым обеспечивают менструальное кровотечение. Оба эти процесса контролируются простагландинами, ко-торые образуются в слизистой и мускулатуре мат­ки. По крайней мере, 2 механизма участвуют в обес­печении менструальных кровотечений:

1. Ингибирование агрегации тромбоцитов, ко­
торое обеспечивается теми же простагланди­
нами, которые определяют дилатацию сосу­
дов матки.

2. Усиление фибринолиза. Менструальное
кровотечение поддерживается образованием в
эндотелиальных клетках большого количества
тканевого активатора плазминогена (t-PA), что
сопровождается примерно 5-кратным увели-

чением его содержания в менструальной кро­ви по сравнению с венозной кровью. Кроме того, в менструальной крови содержание про-урокиназы (scu-PA) может быть повышено до 50 раз по сравнению с венозной кровью. Боль­шое количество проурокиназы поддержива­ется фактором некроза опухоли-α (ФНО-α), вырабатываемым эндометриальными клет­ками. ФНО-а стимулирует образование scu-PA эндотелиальными клетками сосудов матки.

Тканевой активатор и урокиназа стимулиру­ют переход плазминогена в плазмин, который эффективно разрушает образующийся в менстру­альной крови фибрин, поэтому фибриновый сгу­сток не формируется. Усиление фибринолиза при менструации - всегда локальный процесс, огра­ниченный пределами матки.

Изменения гемостаза при беременности

Изменения показателей системы гемостаза на­чинают регистрировать не раньше, чем со 2-го ме­сяца беременности, затем изменения прогрессивно увеличиваются вплоть до родов. Скрининговые те­сты ПТ, АЧТВ и показатели фибринолиза указы­вают на развитие гиперкоагуляции и гипофибри-нолиза. Отдельные факторы гемостаза чаще всего меняются следующим образом:

• Концентрация фибриногена и содержание
ф.VII и ф.VIII увеличиваются. Причем для
ф.УП имеет место пропорциональное повы­
шение как активности, так и содержания
(VII:C и VII:Ag), тогда как ф.VIII непропор­
ционально повышается по отношению к ком­
плексу ф.VII- vWF.

• Имеет место некоторое повышение факторов
IX, X и протромбина.

• Содержание ф.ХШ имеет тенденцию к сни­
жению.

• Обнаруживают уменьшение свободного про­
теина S, что связывается с увеличением С4-
связывающего белка.

• Высокочувствительными методами регистри­
руется повышение активационных маркеров
протромбина - F1+2.

• Обнаруживается повышение агрегации тром­
боцитов.

Наиболее значительным является угнетение фибринолиза во 2-м и особенно в 3-м триместре беременности. Причем количество плазминогена, эндогенных и экзогенных активаторов фибрино­лиза имеет тенденцию к повышению (t-PA, u-PA, ф.ХII, прекалликреин и высокомолекулярный кининоген). Угнетение же фибринолиза связано

Особенности физиологии и исследования гемостаза у женщин

с существенным увеличением ингибиторов: ингиби­тора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1), который освобождается из эндотелиальных кле­ток, и особенно ингибитора активатора плазми­ногена 2-го типа (PAI-2), который нарабатыва­ется плацентой. Ингибирование фибринолиза при беременности - основная причина сдвига гемо-статического баланса к гиперкоагуляции и фор­мированию предтромботического состояния.

Клинический пример 1

Пациентка 20 лет. Беременность 32 недели. Без осложнений.

Коагулологическое обследование: АЧТВ 31 с (норма для взрослых, принятая для общей попу­ляции в данной лаборатории, - 35-45 с), ПТ 100%, ТВ 26 с (норма 28-30 с), фибриноген 4,8 г/л (нор-

После родов все показатели гемостаза возвра­щаются к норме примерно за 6 недель.

Гиперкоагуляция при беременности - физио­логическое состояние, которое обеспечивает эф­фективную имплантацию яйцеклетки, адекватное соединение плаценты с маткой и остановку кро­вотечения во время родов. Однако необходимо учитывать, что при беременности повышен риск венозных тромбозов и эмболии легочных артерий.

ма 2-4 г/л), РКФМ 7,5 мг/дл (норма до 4 мг/дл), лизис эуглобулиновой фракции 220 мин (норма 140-240 мин). Агрегация тромбоцитов с АДФ (2,5 мкмоль/л): степень 72%, скорость 40%>/мин, время 7'25", однофазная, необратимая.

Заключение: коагулограмма соответствует сроку беременности.

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ