Физические и медикаментозные воздействия на аппарат аккомодации

На основе концепции о патогенетическом значении ослаб­ленной аккомодации в происхождении миопии, связанной со зрительной работой на близком расстоянии, была выдвинута идея о возможности профилактики близорукости и ее прогрес-сирования путем воздействия на аккомодационный аппарат глаз с помощью физических упражнений и медикаментозных средств [Аветисов Э.С., 1968].

Разработаны специальные упражнения с линзами и более простые упражнения для усиления аккомодации. Для лиц с близорукостью предложен комплекс общих физических упраж­нений, влияющих на аккомодацию. Показана возможность улуч­шения аккомодационной способности глаз посредством акупунк­туры или электропунктуры, а также медикаментозных и фи­зиотерапевтических воздействий на образования, ответственные за кровоснабжение и иннервацию цилиарной мышцы. Выявле­но стимулирующее влияние ряда медикаментов на цилиарную мышцу.

Основным является метод тренировочных упражнений для цилиарной мышцы с помощью линз [Аветисов Э.С., Мац К.А., 1971], который отличается следующими принципиальными особенностями:

• упражнения воспроизводят условия зрительной работы на
близком расстоянии, так как основное назначение аппарата
аккомодации — обеспечение длительной работы на близ­
ком расстоянии;

• для тренировки используют как минусовые, так и плю­
совые линзы, что позволяет осуществить принцип физи­
ологического «массажа» мышцы;

• применяют дозированное воздействие на аппарат аккомо­
дации, не превышающее субмаксимальных нагрузок.

Упражнения с линзами проводят следующим образом. Пред­варительно при чтении текста какой-либо книги, отстоящей от глаз больного на расстоянии 33 см, по обычным правилам определяют положительную и отрицательную части относитель­ной аккомодации. От величины максимальной плюсовой и мак­симальной минусовой линзы, с которой еще возможно чтение, отнимают 0,5—1,0 дптр. Полученные величины характеризуют субмаксимальную нагрузку для цилиарной мышцы.

После коррекции миопии соответствующими линзами начи­нают чтение с минусовой линзой 0,5 дптр. Силу линз постепен­но ступенчато увеличивают на 0,5—1,0 дптр и доводят до суб­максимальной величины положительной части относительной аккомодации. Чтение с каждой новой линзой продолжается 3— 5 мин. Затем силу последней минусовой линзы уменьшают на 1,0 дптр, оставляя каждую из таких линз примерно на 1 мин, после чего переходят к приставлению плюсовых линз. Силу их постепенно увеличивают до субмаксимальной величины отри­цательной части относительной аккомодации. Чтение с каждой новой линзой продолжается 3 мин.

В первые 3 дня указанную процедуру в течение ежедневного сеанса проводят один раз, а в остальные дни — 2 раза. Объем

относительной аккомодации для уточнения субмаксимальных нагрузок определяют каждые 3 дня. Курс тренировок состоит из 15—20 сеансов упражнений.

Эффективность тренировочных упражнений оценивают по результатам эргографии или путем измерения запаса относи­тельной аккомодации.

Опыт показывает, что для организации работы по широкому использованию метода тренировок цилиарной мышцы с помо­щью линз не требуется дополнительных штатов, эту работу можно осуществить за счет более рациональной расстановки среднего медицинского персонала. К ней могут быть также привлечены и немедицинские работники, предварительно обученные. Упраж­нения с линзами можно проводить в кабинетах охраны зрения детей, глазных кабинетах детских поликлиник, медицинских кабинетах общеобразовательных школ, школ-интернатов и про­фессионально-технических училищ, а в летнее время — в пи­онерских лагерях санаторного типа для детей с нарушениями зрения. В среднем одна медицинская сестра и специально обу­ченный немедицинский работник могут в течение одного часа провести упражнения с 10 школьниками.

Согласно указанному расчету, для проведения тренировоч­ных упражнений необходимо иметь примерно следующее обо­рудование: 1) столы письменные — 5 шт.; 2) подставки для книг — 10 шт.; 3) песочные часы (3- и 5-минутные) — 10 шт.; 4) настольные лампы — 10 шт.; 5) наборы тренировочных очков — 10 комплектов. Один комплект тренировочных очков включает 8 оправ с минусовыми линзами и 8 оправ с плю­совыми линзами. Диоптрийность очков с минусовыми линза­ми 0,5; 1,0; 2,0; 3,0; 4,0; 5,0; 6,0 и 7,0 дптр, с плюсо­выми линзами 0,5; 1,0; 1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 3,5 и 4,0 дптр. Из 10 комплектов тренировочных очков целесообразно иметь три комплекта с межзрачковым расстоянием 56—58 мм, три ком­плекта — 60 мм, два комплекта — 62 мм и два комплекта — 64 мм.

Если после первого курса тренировок с линзами не достиг­нута стабильная нормализация работоспособности цилиарной мышцы, то аналогичные курсы повторяют с интервалами в 1— 2 мес до получения указанного эффекта. Для его закрепления, а также при отсутствии возможности проводить упражнения с линзами следует рекомендовать длительное проведение домаш­них упражнений — типа «объект на оконном стекле — дальний объект» и упражнений на аккомодотренере.

Методика выполнения упражнений «объект на оконном стек­ле — дальний объект» [Аветисов Э.С., 1969] следующая. Трени­рующийся (в назначенных очках для дали) встает у окна на

расстоянии 30—35 см от оконного стекла. На этом стекле на уровне глаз прикрепляют круглую метку диаметром 3—5 мм. Вдали на линии взора, проходящей через эту метку, он наме­чает какой-либо предмет для фиксации и затем поочередно переводит взгляд то на метку на стекле, то на этот предмет. Упражнения проводят 2 раза в день в течение 15—20 дней. В первые 2 дня продолжительность сеанса упражнений 3 мин, в последующие 2 дня — 5 мин, в остальные дни — 7 мин. При отсутствии стойкой нормализации аккомодационной способно­сти такие упражнения повторяют систематически с перерывами в 10—15 дней.

Ниже описана методика выполнения упражнений на домаш­нем аккомодотренере [Розенблюм Ю.З. и др., 1975]. Для их проведения необходимо изготовить простой прибор. Он пред­ставляет собой кусок плотного картона или фанеры в форме ракетки размером примерно 20x10 см. В нижней части ракет­ки над рукояткой имеется горизонтальная щель, в которую вставлена линейка длиной 50—60 см. Вертикально расположен­ная ракетка должна свободно перемещаться по линейке. На передней поверхности ракетки нанесена буква «с» величиной примерно 2 мм.

Тренирующийся надевает очки, полностью исправляющие аметропию с добавлением линз +3,0 дптр, приставляет линей­ку к нижнему краю орбиты одного из глаз (второй глаз прикрыт) и затем медленно перемещает ракетку по направле­нию к глазу до тех пор, пока буква «с» не станет расплыв­чатой и похожей на букву «о». После этого он медленно ото­двигает ракету от глаза. Буква «с» вначале ясно видна, а затем становится расплывчатой. Как только это произойдет, ракетку вновь приближают к глазу, вновь отодвигают и т.д. Упражне­ния проводят в течение 10 мин для каждого глаза. Необходимо следить за тем, чтобы знак на ракетке во время упражнений был хорошо освещен. Смысл приставления к глазу дополни­тельной линзы в 3,0 дптр — получить эффект редуцированной дальнейшей точки ясного зрения и обеспечить более полное расслабление цилиарной мышцы. Число сеансов упражнений за один курс 25—30. Если аккомодационная способность не нормализуется, то через 15—30 дней курс упражнений повто­ряют.

Исходя из результатов экспериментальных исследований Р.Г.Маликовой (1974), для улучшения деятельности цилиарной мышцы можно рекомендовать пилокарпин и мезатон. Пилокар­пин показан в тех случаях, когда необходимо быстро восста­новить ослабленную функцию цилиарной мышцы, а мезатон целесообразно использовать как одно из основных средств в

.

комплексном лечении нарушенной аккомодации. Его применя­ют во время первых двух-трех курсов упражнений для цили­арной мышцы, а также в период напряженной зрительной работы (экзамены, подготовка к контрольной работе и т.д.). В оба глаза инстиллируют по 1—2 капли 1 % раствора мезатона через день на ночь. Для улучшения аккомодационной спо­собности глаз и профилактики прогрессирования миопии Ы.М. Манд ель (1976) предложила использовать глазной эрго­граф. При этом выполняют такие же упражнения, как при исследовании работоспособности цилиарной мышцы на этом приборе. Их проводят ежедневно по 10—15 мин в течение 10—15 дней. Одновременно назначают комплекс упражнений для глазных мышц, которые выполняют дома. Это 5—10-крат­ные движения глазными яблоками из первичного положения вправо, влево, вверх, вниз и круговые движения в одну и другую сторону, а также упражнения для тренировки аккомо­дации и конвергенции. Они заключаются в том, что трениру­ющийся смотрит вдаль через окно, затем переводит взгляд на конец карандаша, удерживаемого в вытянутой руке, и, про­должая фиксировать карандаш, приближает его постепенно к глазам на расстояние 10 см. Такие упражнения повторяют 5— 10 раз.

В.В.Волков (1976) считает тренировки слабеющей порции цилиарной мышцы (по Шерду, Аветисову и соавт., микроза­туманиваниями по Дашевскому) патогенетически вполне обо­снованными. При хорошей силе мышцы, но инертном аккомо­дационном рефлексе автор предпочитает метод «раскачки» [Вол­ков В.В., Колесникова Л.Н., 1972] и инстилляции мезатона. По его мнению, указанные мероприятия позволяют максимально сохранить возможности аккомодации при перестройке оптичес­кой установки глаза в направлении миопии.

Методика тренировки аккомодации способом «раскачки» состоит в следующем. Больной сидит на расстоянии 5 м от таблицы для определения остроты зрения. В пробную оправу перед каж­дым глазом помещают последовательно одно за другим сфери­ческие стекла, начиная с +0,75 дптр. Больному предлагают внимательно смотреть на таблицу. Вначале со стеклом +0,75 дптр больной видит плохо, но через 3—5 мин острота зрения повы­шается. Эти стекла заменяют сферическими отрицательными стеклами —0,75 дптр, которые оставляют в оправе всего 20—30 с. За счет быстрой перестройки аккомодации больной отчетливо видит 10-ю строку таблицы. Затем в ту же оправу на 2—3 мин вставляют сферические стекла +0,5 дптр (а —0,75 дптр убирают). Эти стекла заменяют на стекла —0,5 дптр (на 15—20 с) и т.д., как указано в табл.36.

Таблица 36 Последовательность установки стекол в пробную оправу и время их экспозиции при упражнениях способом «раскачки»

М.С.Ремизов и Б.И.Гильдина (1971) для проведения реко­мендуемых ими упражнений в домашних условиях назначают оптимальную, допускающую чтение на расстоянии 33 см, кор­рекцию плюсовыми линзами от 0,5 до 3,0 дптр в комбинации с цилиндрами при роговичном астигматизме. Во время чтения рекомендуется пользоваться подставкой для книг, которую необходимо отодвинуть как можно дальше.

Через 15—20 мин после начала применения «стеклянного» атропина больному предлагают рассматривать обычный шрифт на расстоянии ближней и ближайшей точки ясного видения. Таким образом, занятия напоминают уже знакомые детям эр-гографические исследования, но без графической записи. Время тренировок постепенно увеличивают с 1 до 20 мин. Для рас­слабления мышц после нагрузки на 10—15 мин вновь дают очки с плюсовыми линзами.

По нашему мнению, упражнения типа «стеклянного» атро­пина можно применять лишь при сочетании миопии со спазмом аккомодации. Ведь и сами авторы отмечают, что в результате выполнения этих упражнений у большинства больных произош­ло уменьшение миопии на 0,5—1,0 дптр за счет частичного или полного снятия аккомодационного компонента. В равной мере это относится и к другим успешно применяемым при псевдо­миопии упражнениям релаксационного типа, основанным толь­ко на расслаблении цилиарной мышцы. При псевдомиопии их также целесообразно сочетать с упражнениями типа физиоло­гического «массажа» мышцы.

Критериями эффективности физических и медикаментозных воздействий на цилиарную мышцу должны быть нормализация эргографических кривых или запаса относительной аккомода­ции (ближайший показатель) и прекращение или резкое замед­ление процесса усиления статической рефракции глаза (отдален-

ный показатель). Наблюдаемое иногда при этом повышение остроты зрения без коррекции или уменьшение силы корриги­рующей линзы обычно связано со снижением привычного то­нуса аккомодации и носит, как правило, временный характер. Эти показатели не следует использовать для оценки эффекта указанных воздействий.

Это особенно важно иметь в виду при применении так называемых релаксационных методов: инсталляций циклоплеги-ков (атропин), упражнений с положительными линзами и при­змами, длительного ношения очков с призматическими элемен­тами. Названные методы могут быть полезны при астенопичес-ких явлениях, связанных с недостаточностью аккомодации и конвергенции. Однако оценивать их результаты при близоруко­сти следует по тем же критериям, что и результаты применения основных методов воздействия на аппарат аккомодации.

Н.И.Лохтина (1977) провела сравнительную оценку эффек­тивности физических и медикаментозных воздействий на цили­арную мышцу. По ее данным, в порядке снижения степени эффективности следуют: упражнения с линзами, на эргографе, упражнения типа метка на оконном стекле и инстилляции мезатона. Прирост запаса относительной аккомодации при ис­пользовании указанных методов составил в среднем 2,45; 1,84 дптр; 1,6 и 0,48 дптр соответственно. Наименее выраженный эффект наблюдался в возрастной группе 7—9 лет. Автор считает, что инстилляции мезатона могут иметь вспомогательное значе­ние и их следует применять в сочетании с физическими тре­нировками цилиарной мышцы, создавая для них более благо­приятный физиологический фон.

Показано, что тренировочные упражнения существенно улуч­шают кровоснабжение цилиарной мышцы и, следовательно, улучшают ее функцию [Аветисов Э.С. и др., 1971; Стишков-ская Н.Н., 1979; Елисеева С.Г., 1983, и др.]. Так, по данным С.Г.Елисеевой, после одного курса тренировок аккомодации по методу Аветисова—Мац у 30 больных с близорукостью в воз­расте от 10 до 17 лет отмечалось повышение реографического коэффициента с 2,69±0,19 до 5,03±0,35%₀.

Особое значение имеют работы, в которых физические и медикаментозные воздействия на цилиарную мышцу оценива­ются по главному критерию — они задерживают или замедляют прогрессирование миопии.

Н.И.Лохтина (1976) в течение 3 лет вела наблюдения за двумя группами школьников в возрасте 7—15 лет с миопией до 3,0 дптр. Со школьниками одной группы (167 человек) систематиче­ски проводили занятия, на которых выполняли тренировоч­ные упражнения для цилиарной мышцы и инсталлировали им

1 % раствор мезатона, в другой группе (562 человека) занятия и инстилляции мезатона не проводили. За 3 года наблюдений в первой группе увеличение степени миопии не было отмечено у 53 % наблюдавшихся, тогда как ко второй группе — только у 10,8 %. Средняя величина роста миопии составила соответ­ственно 0,38 и 1,43 дптр. Более редкое восстановление аккомо­дационной способности глаз и более частое и интенсивное прогрессирование миопии наблюдалось у детей младшей возра­стной группы (7—9 лет). В связи с этим, по мнению автора, школьникам указанного возраста целесообразно назначать более продолжительные курсы тренировочных упражнений для цили-арной мышцы с более короткими интервалами между курсами.

Широкая апробация указанной методики профилактики близорукости и ее прогрессирования была проведена детскими врачами-офтальмологами Калининской области [Медвецкая Г.И., 1981]. Определяли величину запаса относительной аккомодации у 717 школьников, которые в течение 2 '/₂ лет систематически выполняли тренировочные упражнения для цилиарной мышцы и которым проводили инстилляции 1 % раствора мезатона. Средняя величина запаса относительной аккомодации у школь­ников, выполнявших тренировочные упражнения, увеличилась с 1,2 до 4,7 дптр. У 431 школьника, которым не делали уп­ражнений, этот показатель практически не изменился. Спустя 2'/₂ года в группе школьников, которые выполняли трениро­вочные упражнения для цилиарной мышцы и получали инстил­ляции 1 % раствора мезатона, степень близорукости увеличи­лась у 21,06 % наблюдавшихся и не изменилась у 78,94 %. В группе школьников, которым указанные воздействия на цилиарную мышцу не проводились, эти показатели составили 79,58 и 20,42 % соответственно. Таким образом, в первой группе прогрессиро­вание миопии наблюдалось примерно в 4 раза реже, чем во второй группе.

Существенно меньше была в первой группе и средняя ве­личина прогрессирования близорукости. За период наблюдения она составила 0,39 дптр, тогда как во второй группе — 1,3 дптр, т.е. была примерно в 3 '/₂ раза больше.

Лучшие результаты были получены у школьников 13—14 лет, менее хорошие — у детей 7—10 лет.

Сводные данные об эффективности тренировочных упражне­ний для цилиарной мышцы в профилактике прогрессирования миопии представлены в табл.37.

Из данных таблицы видно, что при использовании таких упражнений частота и степень прогрессирования близорукости существенно уменьшаются по сравнению с контрольной груп­пой. Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что

.

результаты, полученные разными авторами, неодинаковы. Не­обходимы, очевидно, дальнейшая более широкая апробация метода и его совершенствование (определение наиболее эффек­тивной методики упражнений, их оптимальной длительности и частоты, организационных форм проведения), а также выявле­ние условий, от которых зависит его эффективность. При этом следует иметь в виду, что с помощью упражнений для цили­арной мышцы можно предупредить или замедлить прогрессиро­вание миопии только в тех случаях, когда в механизме ее развития преобладает аккомодационный фактор, а не генетичес­кий или склеральный фактор.

Для стимуляции аппарата аккомодации с успехом использу­ют также акупунктуру и электропунктуру [Портнов Ф.Г. и др., 1982; Стишковская Н.Н., 1983; Валькова И.В., Нюренберг О.Ю 1984].

Т.Г.Березина (1983) установила, что может произойти ослаб­ление аккомодации вследствие повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга во время родов, ишемии и нарушения иннервации цилиарной мышцы. Она предложила использовать разработанную в клинике нервных болезней дет­ского возраста Казанского государственного института усовер­шенствования врачей методику лечения даже негрубых прояв­лений вертебрально-базилярной недостаточности как одно из средств, препятствующих возникновению близорукости и ее прогрессированию.

Т.Г.Березина (1983) провела такое лечение 104 детям с близорукостью, у которых были выявлены признаки негрубой катальной травмы шейного отдела позвоночника, позвоночных артерий и спинного мозга в виде синдрома периферической цервикальной недостаточности. У большинства детей (64) вы­явлена миопия слабой степени. После курса лечения у всех детей проведено повторное офтальмологическое обследование. Кроме того, у 72 детей оно было повторено через 10—12 мес, чтобы оценить длительность достигнутого эффекта. Наступившее после лечения улучшение показателей относительной аккомодации в значительной мере сохранилось и через год.

Особый интерес представляют данные о динамике миопичес-кой рефракции после лечения. Как видно из табл.38, прогрес­сирование миопии в группе детей, получавших лечение (72), было значительно менее выраженным, чем в аналогичной груп­пе нелеченых детей с миопией и такой же неврологической симптоматикой (56). Такое лечение можно назвать патогенети­ческим. Годичный градиент прогрессирования близорукости составил в первой группе 0,26 дптр, а в контрольной 0,51 дптр в год.

Продолжение

.

Продолжение

Таким образом, есть основания включать в систему мер по улучшению аккомодационной способности глаз с целью пре­дупреждения или замедления прогрессирования миопии описан­ное выше медикаментозное и физиотерапевтическое лечение при условии выявления у пациента синдрома периферической цер-викальной недостаточности.

В равной мере это относится и к предложенному Л.В.Мара-сановой и Г.ККорчаганым (1976) массажу мышц шейного отдела при спазме аккомодации и близорукости. Авторы обоснованно

Таблица 38

Состояние миопической рефракции в опытной и контрольной группах через год после лечения [Березина Т.Г., 1983]

считают, что такой массаж может стимулировать деятельность симпатической нервной системы и тем самым способствовать повышению тонуса и улучшению кровоснабжения цилиарной мышцы.