Поражение плечевого сплетения: этиология, клинические формы, диагностика, лечение.
Наиболее частыми причинами поражений плечевого сплетения (плексопатий) являются:
* травма при вывихе головки плечевой кости,
* ножевое ранение,
* высоко наложенный на плечо жгут на длительный срок,
* травма сплетения между ключицей и I ребром или головкой плеча во время операций под ингаляционным наркозом с заложенными за голову руками,
* давление ложки акушерских щипцов на сплетение у новорожденных или растяжение сплетения при родоразрешающих манипуляциях.
* Сплетение может сдавливаться костной мозолью после перелома ключицы лестничными мышцами (скаленус - синдром Нафцигера), шейными ребрами.
КЛИНИКА. При поражении всего сплетения возникает периферический парез (паралич) и анестезия (гипестезия) руки. Изолированное повреждение верхнего первичного ствола сплетения приводит к параличу и атрофии проксимальных мышц руки, вследствие чего невозможны отведение верхней конечности в плечевом суставе и сгибание ее в локтевом. Движения пальцев руки и самой кисти сохраняются. Больные жалуются на боли и парестезии по наружному краю плеча и предплечья. В этой зоне отмечается снижение чувствительности. Это так называемый верхний паралич Дюшена-Эрба. При поражении нижнего первичного ствола сплетения возникает паралич, а затем атрофия мелких мышц кисти, сгибателей кисти и пальцев. Движения плеча и предплечья сохранены в полном объеме. Отмечается гипестезия на кисти и пальцах (зона локтевого нерва) и по внутренней поверхности предплечья. Это нижний паралич Дежерин-Клюмпке.
ЛЕЧЕНИЕ. Показаны анальгетики, массаж, ЛФК, рефлексотерапия, физиотерапия. При травматическом повреждении стволов плечевого сплетения возникают показания для реконструктивных микрохирургических операций.
Рефлекторные вертеброгенные синдромы (цервикалгия, цервикобрахиалгия, торакалгия, люмбалгия, люмбоишиалгия): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Классификация заболеваний периферической нервной системы.
I. Шейный уровень.
1.1. Рефлекторные синдромы
1.1.1. Цервикалгия.
1.1.2. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.)
1.1.3. Цервикобрахиалгия (с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями)
1.2. Корешковые синдромы
1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) … корешка
1.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
II. Грудной уровень.
2.1. Рефлекторные синдромы.
2.1.1. Торакалгия (с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями).
2.2. Корешковые синдромы
2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) … корешка
III. Пояснично-крестцовый уровень.
3.1. Рефлекторные синдромы
3.1.1. Люмбаго (прострел).
3.1.2. Люмбалгия.
3.1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями.
3.2. Корешковые синдромы.
3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) … корешка
3.3. Корешково-сосудистые синдромы.
КЛИНИКА.
В начале заболевания чаще наблюдаются некорешковые (рефлекторные) синдромы – цервикалгия (боли в области шеи), цервикобрахиалгия (боли в области шеи, отдающие в одну или обе руки), торакалгия (боли в грудном отделе позвоночника), люмбаго ( острая, типа простерела поясничная боль), люмбалгия (подострая или хроническая боль в пояснице), люмбоишиалгия (боль в пояснице с иррадиацией в одну или обе ноги) с болевыми мышечно-тоническими, вегетативно-срсудистыми и нейродистрофическими нарушениями, болезненностью паравертебральных точек, вынужденным положением головы или поясницы, симптомами натяжения. Все рефлекторные синдромы возникают после физической нагрузки, длительного пребывания в неудобной позе, переохлаждения и т. д.
Отличительные признаки корешкового и рефлекторного поражений.
| Признаки | Корешковый синдром | Рефлекторный синдром |
| Возможные причины | · Грыжа диска; · Артроз фасеточных суставов; · Гипертрофия желтой связки; · Остеофиты | · Функциональная блокада или нестабильность ПДС; · Артроз фасеточных суставов; · Миофасциальный синдром; · Грыжа диска; · Артроз тазобедренных суставов. |
| Характер боли | Интенсивная, стреляющая или пронизывающая | Постоянная ноющая, часто глубинная и диффузная |
| Локализация боли | Часто односторонняя | Часто двусторонняя |
| Иррадиация боли | По дерматому, обычно в его дистальную часть | По миотому или склеротому, редко опускающемуся ниже колена |
| Симптомы натяжения | Выражены | Могут отсутствовать |
| Сухожильные рефлексы | Снижены или выпадают | Обычно сохраняются |
| Снижение чувствительности и парестезии | В зоне иннервации корешка | Отсутствуют |
| Слабость и атрофия мышц | В зоне иннервации корешка | Отсутствуют |
Признаки поражения шейных корешков.
| Симптомы | Уровень выпадения диска | ||||
| CIII-IV | CIV-Y | CV-VI | CVI-VII | CVIII | |
| Сдавленный корешок | CIV | CV | CVI | CVII | CVIII |
| Локализация болей и парестезий | Боковая поверхность шеи до верхних отделов плеча | Шея, плечо, передняя верхняя поверхность предплечья | Латеральная поверхность плеча и тыльная поверхность предплечья, парестезии в большом пальце | Тыльная поверхность предплечья, указательный и средний пальцы | Внутренняя поверхность плеча и предплечья |
| Мышечная слабость | Диафрагма | Подостная двуглавая, плечелучевая мышцы | Плечелучевая мышца | Трехглавая мышца, супинатор и пронатор кисти | межкостные мышцы кисти и пальцев |
| Нарушение рефлексов | - | с двуглавой мышцы | с двуглавой мышцы | с трехглавой мышцы | - |
86. Корешковые вертеброгенные синдромы (LIV, LV, SI): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Корешковые синдромы проявляются болями, расстройствами чувствительности в зоне иннервации корешков и двигательными нарушениями.
Признаки поражения поясничных и крестцовых корешков.
| Признаки/ корешки | L3 | L4 | L5 | S1 |
| Локализация боли | Передняя поверхность бедра и колена | Внутренняя поверхность колена и верхней части голени | Наружная поверхность ноги до I пальца | Задняя поверхность ноги до Y пальца и пятки |
| Снижение чувствительности | Передняя поверхность нижней части бедра и колена | Внутренняя поверхность колена и верхней части голени | Наружная поверхность голени и внутренняя поверхность стопы | Наружная поверхность стопы, подошва |
| Выпавший рефлекс | нет | коленный | нет | ахиллов |
| Парез | Сгибание и приведение бедра, разгибание голени | Разгибание голени, отведение бедра | Тыльное сгибание большого пальца или стопы, внутренняя ротация стопы | Подошвенное сгибание большого пальца или стопы |
| Возможная локализация грыжи диска | L2-L3 | L3-L4 | L4-L5 | L5-S1 |
ДИАГНОСТИКА: Выявляются симптомы натяжения:
* симптом Ласега - больной лежит на спине. Исследующий поднимает вытянутую ногу больного, удерживая ее за пятку. При этом возникает или резко усиливается боль по ходу седалищного нерва. Если в дальнейшем согнуть ногу в коленном суставе, боль исчезает или резко уменьшается;
* симптом Нери - при пассивном пригибании головы к груди больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами, появление боли в поясничной области;
· симптом Дежерина - усиление болей в пояснично-крестцовой области при кашле и чиханье;
· симптом посадки - неспособность сесть в постели из положения лежа на спине без сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах.
На рентгенограмме позвоночника отмечаются уплощение поясничного лордоза, сужение межпозвонковой щели и другие признаки остеохондроза позвоночника.
Компъютерная томография лучше выявляет патологию костной ткани и позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала. Ядерно-магнитно-резонансная томография более чувствительна к изменениям мягких тканей, в частности, она хорошо выявляет изменения структуры диска (по изменению интенсивности сигнала от него), локализацию и размеры грыжи диска, позволяет исследовать состояние спинного мозга, конского хвоста, область межпозвонкового отверстия.
ТЕЧЕНИЕ. Стадия сильных болей продолжается 2 - 3 недели и выздоровление наступает спустя 1 - 1,5 месяца. В более тяжелых случаях боли сохраняются в течение нескольких месяцев. Нередко рецидивирующее течение с обострениями заболевания на протяжении многих лет.
ЛЕЧЕНИЕ. В острой стадии и в период обострения назначают покой и болеутоляющие средства. Больного следует уложить на непрогибающуюся постель, для чего под матрац кладут деревянный щит. Постельный режим необходимо соблюдать до исчезновения острых болей. В большинстве случаев хороший терапевтический эффект дает применение местного тепла (грелка, мешочек с горячим песком и т.д.). Показаны различные местные процедуры (растирание, горчичники, банки). Полезны мази со змеиным и пчелиным ядом, мази "Феналгон", "Эфкамон", "Фастум"-гель и др. Применяют, кроме анальгетиков (анальгин, баралгин, пентальгин и др), нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, ибупрофен, вольтарен, реопирин, диуретики (фуросемид, гипотиазид). В острый период хороший терапевтический эффект дают диадинамические токи на поясничную область или УФ-облучение в эритемных дозах на область поясницы, ягодицу, бедро и голень, а также иглорефлексотерапия. Может быть использовано орошение болевых зон хлорэтилом. Достаточно быстро снимают боль внутрикожные, подкожные, корешковые, мышечные, эпидуральные гидрокартизоновые и новокаиновые блокады.
После стихания острых явлений переходят к лечению вытяжением: тракционная терапия на наклонной плоскости собственной массой тела больного, вытяжение в постели с помощью подручных средств, дозированное подводное вытяжение и вытяжение с помощью технических устройств. Эффективна мануальная терапия. Назначают и ЛФК. Проводят бальнеолечение - пресные, хвойные, родоновые, сероводородные ванны, а также аппликации парафина, грязелечение, индуктотермия, магниты.
В хронической стадии показано санаторно-курортное лечение ("Радон", Дятловский район, Поречье, Пятигорск, Славянск и др.). При затяжных болях назначают седативные препараты: сибазон, элениум, антидепрессанты. При стойком болевом синдроме и выраженных двигательных расстройствах возникает вопрос о применении хирургических методов лечения. Показанием к срочной операции может быть выпадение межпозвоночного диска с компрессией корешково-спинальной артерии и развитием тазовых нарушений, а также двигательных расстройств в виде вялых парезов и параличей.