Патогенетические методы лечения туберкулеза. Характеристика.

В практике лечения больных туберкулезом широко используют средства патогенетической терапии, количество которых в последние годы заметно увеличилось. Особое место среди них занимают кортикостероиды: преднизолон, гидрокортизон, триамцинолон и др., которые больным туберкулезом всегда назначают вместе с химиопрепаратами.

Показанием к назначению кортикостероидов являютсяформы туберкулеза с выраженной экссудативной реакцией — инфильтративный туберкулез типа лобита, острый милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, экссудативный плеврит, перитонит, перикардит, полисерозит. Их можно применять при туберкулезном эндобронхите и гиперергической реактивности организма, обусловленной особенностями течения туберкулезного процесса или аллергизирующим влиянием туберкулостатических средств.

Преднизолонназначают в дозе 20 мг/сут; средняя продолжительность лечения кортикостероидами от 3 до 8 нед. Отмену этих препаратов проводят путем постепенного снижения суточной дозы в течение 3 нед, поскольку именно за этот период в основном восстанавливается функция надпочечников, заторможенная вследствие введения добавочных гормонов. Быстрая отмена препарата может вызвать «синдром отмены» — недомогание, слабость, снижение артериального давления, головную боль, тошноту, рвоту, которые, как правило, проходят в течение ближайших дней. В период отмены гормонов целесообразно назначать резохин или делагил по 0, 25 г. один раз в день после еды.

Кортикостероиды противопоказаны при беременности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психозе, болезни Иценко-Кушинга, сердечной недостаточности, тяжелых формах гипертонической болезни, сифилисе, хроническом алкоголизме и т. д. Лечение кортикостероидами больных туберкулезом и сахарным диабетом возможно, но при условии проведения полноценной химио- и инсулинотерапии. В связи с выраженным иммунодепрессивным действием преднизолона и других кортикостероидов рекомендуется применять их в сочетании с иммуномодуляторами (тактивин, тималин и др.).

Туберкулин. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования способствовали широкому использованию туберкулина в лечебной практике. Являясь специфическим аллергеном, туберкулин в зависимости от способа применения оказывает как десенсибилизирующее, так и стимулирующее действие. Механизмы действия препарата многообразны, и в общих чертах они сводятся к усилению лимфообращения, расширению капилляров в зоне поражения, повышению проницаемости их стенки, повышению фагоцитарной функции ретикулоэндотелиальной системы, что в конечном счете обеспечивает лучшее проникновение лекарственных препаратов в очаг поражения и стимуляцию процессов репарации. Непременным условием туберкулинотерапии является ее проведение на фоне полноценной химиотерапии. Туберкулин показан при замедленной инволюции специфических изменений в легких, наклонности к осумкованию при очаговом, инфильтративном, диссеминированном туберкулезе. Препарат целесообразно применять с целью десенсибилизации при некоторых формах первичного туберкулеза, протекающего на фоне гиперсенсибилизации организма. Возможно, применение туберкулина при торпидном течении хронического деструктивного туберкулеза легких вне фазы обострения.

Пирогенал — липополисахарид, выделенный из непатогенного штамма синегнойной палочки. Механизм действия препарата изучен недостаточно, однако установлено, что он способствует активизации гипофизарно-надпочечниковой и ретикулозндотелиальной систем, оказывает противоаллергическое и стимулирующее действие. При туберкулезе пирогенал улучшает переносимость антибактериальных препаратов, повышает эффективность лечения. Пирогенал вводят внутримышечно, начиная с дозы 25-50 МПД; курс лечения 20-25 инъекций; последняя доза — 1000 МПД. Поскольку переносимость пирогенала различна, подбор должен быть строго индивидуальным. При значительной выраженности лихорадки, мышечных и суставных болей дозу препарата целесообразно уменьшить. Пирогенная реакция возникает обычно через 3-4 ч после введения препарата и самостоятельно проходит через 12-24 ч, не требуя дополнительных вмешательств.

Показаниями к применению пирогенала служат деструктивные формы туберкулеза легких в отсутствие эффекта от антибактериальной терапии, а также склонность специфического процесса в легких к фиброзированию или осумкованию.

Противопоказано лечение пирогеналомв остром периоде туберкулеза легких всех форм при наличии выраженных инфильтративных изменений, при крупных туберкулемах, хроническом деструктивном процессе, циррозе, наличии легочно-сердечной недостаточности II-III степени, кровохарканье, сопутствующих заболеваниях — гипертонической болезни II- III стадии, сахарном диабете. Не следует назначать препарат при беременности, с осторожностью нужно применять его при лечении лиц старше 60 лет. В процессе терапии может возникнуть очаговая реакция, однако, как правило, она ликвидируется под влиянием продолжающейся антибактериальной терапии.

Продигиозан — липополисахаридный комплекс, выделенный из гепатогенного микроба Вас. Prodigiosum. Препарат показан при торпидно текущих процессах в легких, полостных изменениях в них без выраженной воспалительной реакции и фиброза, инфильтративном процессе с наличием казеозно-некротических фокусов. Противопоказания — недостаточность сердечной деятельности, нарушение коронарного кровообращения.

Гепарин. С целью десенсибилизации рекомендуют использовать гепарин в суточной дозе 10 000-20 000 ЕД внутримышечно в течение 10 дней и более с исследованием коагулограммы до и в процессе лечения. Установлено положительное влияние гепарина в сочетании с антибактериальной терапией на течение репаративных процессов при различных формах туберкулеза легких. В клинической практике в качестве средств патогенетической терапии применяют препараты, содержащие гиалуронидазу, в частности лидазу. Взрослым препарат вводят через день в дозе 64 УЕ внутримышечно, перед введением растворяя содержимое ампулы в 1 мл 0,5% раствора новокаина. Курс — 30 инъекций. Возможны повторные курсы с перерывом 1-1,5 мес. Показания к назначению лидазы: очаговый, диссеминированный туберкулез легких, а также первичный туберкулез без выраженного казеозного поражения лимфатических узлов. В качестве стимулирующей терапии используют ультразвук или индуктотермию. Возникающее при этом рефлекторное усиление крово- и лимфообращения в легких способствует активизации репаративных процессов. При таком лечении возможно усиление воспалительной реакции в очаге поражения, что способствует лучшему проникновению лекарственных препаратов и повышению эффективности терапии.

Ультразвук и индуктотермия показаны больнымочаговым, инфильтративным, ограниченным диссеминированным туберкулезом легких, с туберкулемой с деструкцией после рассасывания инфильтративных изменений, кавернозным туберкулезом в случае недостаточной эффективности предшествующей терапии, при ограниченных формах туберкулезного процесса в легких с торпидным течением и наклонностью к ограничению.

Противопоказания к применению стимулирующей терапии: острое течение туберкулезного процесса в легких, обширный фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез, склонность к кровохарканью, сочетание туберкулеза легких с ишемической болезнью сердца, тиреотоксикозом, опухолевым процессом, легочно-сердечная недостаточность II-III степени.

Иммуномодуляторы.Умелое использование патогенетических средств на разных этапах комплексной антибактериальной терапии создает предпосылки для повышения эффективности лечения больных туберкулезом. В связи с выявленными в последние годы признаками иммунодефицита у больных туберкулезом, особенно при развитии тяжелых форм заболевания, в качестве патогенетического средства все шире применяют иммуномодуляторы (тактивин, тималин, левамизол, нуклеинат натрия и др.). Их применяют одновременно со специфическими противотуберкулезными препаратами на ранних этапах лечения больным инфильтративно-казеозной пневмонией, при прогрессирующем течении других форм туберкулеза, а также на 4-5-м месяце химиотерапии при недостаточной эффективности лечения. Иммуномодуляторы повышают терапевтический эффект, если с их помощью удается уменьшить выраженность или устранить явления иммунодефицита, о чем свидетельствуют результаты иммунологических исследований. Следует обратить внимание на то, что, как правило, выраженные явления иммунодефицита сочетаются с лимфопенией. В связи с этим в случае отсутствия возможности исследовать иммунологические тесты (количество Т-лимфоцитов по результатам Е-РОК, их функцию с помощью реакции бласттрансформации с ФГА и PPD, результатам исследования субпопуляций Т-лимфоцитов), при назначении иммуномодуляторов можно ориентироваться не только на клинические проявления туберкулеза, но и на наличие лимфопении, выявляемой при анализе лейкограммы крови.

Патогенетические средства можно применять с целью нормализации стойко сохраняющихся обменных нарушений. Наиболее часто используютвитамины для уменьшения выраженности гиповитаминоза, часто возникающего у больных туберкулезом и усиливающегося у некоторых из них в процессе химиотерапии. Аскорбиновую кислоту (600-800 мг/сут), иногда в сочетании с рутином (витамин Р) и пиридоксин (витамин В6) применяют внутрь или чаще парентерально в виде инъекций (1-2 мл 5% или 2,5% раствора внутримышечно), витамин B1 (1-2 мл 6% раствора внутримышечно). Естественно, что больные туберкулезом могут принимать и поливитамины (ундевит, декамевит, гексавит, пангексавит). Длительность лечения 3-6 нед. Особенно важное значение витаминотерапия имеет при клинических проявлениях побочного действия химиопрепаратов, так как способствует их ликвидации.

Анаболики. Больным, у которых нарушен белковый обмен, особенно при значительном уменьшении массы тела и истощении (у таких больных отмечается, как правило, гипоальбуминемия, а иногда и снижение уровня общего белка крови), назначают анаболические стероиды: неробол, ретаболил и др. Эффективность лечения таких больных повышается при одновременном применении энтерального и парентерального питания. При нарушениях углеводного обмена, а также при выраженном исхудании и потере аппетита можно применить инсулин в небольших дозах (6-8 ЕД подкожно за 30 мин до еды).

Антиоксиданты.В последние годы появились предложения применять при лечении больных туберкулезом антиоксидантные препараты: а-токоферол (50-100 мг/сут внутрь), тиосульфат натрия (по 10 мл 30% раствор внутривенно) и др. Воздействуя на интенсивность перекисного окисления липидов, они снижают выраженность воспалительной реакции и способствуют ее угасанию, задерживают чрезмерное развитие соединительной ткани.

Антиоксиданты применяют при лечении больных туберкулезом, у которых отмечается выраженная экссудативная реакция в легких, одновременно с химиопрепаратами.

Антикининовые и прокининовые препараты также назначают больным туберкулезом на разных этапах лечения. Антикининовые средства (ингибиторы протеиназ и специфические антикининовые препараты) применяют в качестве противовоспалительных и антиаллергических средств вместе со специфическими химиопрепаратами для более быстрого уменьшения выраженности и рассасывания воспалительной реакции. Из группы ингибиторов протеаз применяют трасилол, гордокс, ингитрил в виде капельных внутривенных вливаний. Из специфических антикининовых препаратов при туберкулезе испытан пармидин (К. Я. Келеберда, А. С. Свистунова). Препарат назначают по 0,5 г. 3 раза в сутки в течение 1-го месяца лечения и по 0,75 г. в остальные 2 мес. В качестве стимулятора процессов заживления после 4-6 мес химиотерапии можно применить прокининовый препарат андекалин, который вводят внутримышечно в дозе 40 ЕД ежедневно в течение 1 мес. При торпидном течении очагового, диссеминированного туберкулеза легких, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, а также периферических лимфатических узлов без казеозной реакции в качестве патогенетического средства может быть применена лидаза — внутримышечно в дозе 64 ЕД через день в течение 1 – 1,5 мес на фоне продолжающейся специфической химиотерапии. В связи с большим разнообразием патогенетических средств в процессе химиотерапии необходимо проводить тщательное обследование больного как с целью выявления динамики туберкулезного процесса, так и для оценки общего состояния больного с применением соответствующих лабораторных методов, позволяющих определить функциональное состояние различных органов и систем. Это необходимо для обоснованного выбора наиболее эффективного для лечения больного патогенетического средства. Как перед началом, так и в процессе химиотерапии больным проводят факультативные исследования, особенно при замедленной регрессии туберкулезного процесса (иммунологические тесты, активность антипротеаз и другие показатели активности туберкулезного процесса, состояние углеводного, белкового, витаминного обмена, кровообращение в зоне патологического процесса, функция различных органов, в первую очередь печени, почек и др.). Полученные данные в сочетании с динамикой клинических проявлений, результатами рентгенологический исследований позволят врачу из большого количества патогенетических средств выбрать необходимые для конкретного больного и избежать полипрагмазии.