Погрешность механического характера
Воздушная эмболия – такое угрожающее состояние для жизни человека, при котором происходит закупорка сосудов большого или малого круга кровообращения пузырьком воздуха. Это частый спутник травматических повреждений и неправильных медицинских манипуляций.[2]
Причины:
• в результате неправильного заполнения системы
• в результате несвоевременной остановки трансфузии при переливании крови под давлением.
Так же:
• травмы области шеи, грудной клетки;
• операции на сердце, голове, шее;
• роды, аборт;
• нарушение техники проведения внутривенных инъекций, переливания крови.
Воздушная эмболия наблюдается, когда пузырек воздуха закупоривает сосуд. Вместе с этим спазмируются или сокращаются магистральные сосуды, а затем и коллатеральные, что приводит к нарушению микроциркуляции, отекам и появляются симптомы данной патологии.
Симптомы:
• общая слабость;
• онемение конечностей;
• головокружение;
• покалывание в конечностях.
• одышка
• боли и чувство давления за грудинной
• цианоз лица
• тахикардия
Диагностика:
Воздушную эмболию диагностируют на основании жалоб, осмотра, данных анамнеза, лабораторного и инструментального обследования. Это важнейший этап, который определит в дальнейшем нужное лечение.
• рентгенография органов грудной клетки;
• ЭКГ;
• капнография;
• измерение центрального венозного давления;
• перфузионная сцинтиграфия;
• легочная артериография;
• МРТ.
• коагулограмма
Лечение:
Массивная воздушная эмболия с развитием клинической смерти требует проведения немедленных реанимационных мероприятий — непрямой массаж сердца, искусственное дыхание «рот в рот».[3]
Профилактика
Заключается в точном соблюдении всех технических правил трансфузии, монтажа систем и аппаратуры. Необходимо тщательно заполнить трансфузионной средой все трубки и части аппаратуры, проследив за удалением воздушных пузырьков из трубок. Наблюдение за больным во время трансфузии должно быть постоянным до ее окончания.[4]
Тромбоэмболи́я — острая закупорка (эмболия) кровеносного сосуда тромбом, оторвавшимся от места своего образования (на стенке сердца, сосуда) и попавшим в циркулирующую кровь. В результате тромбоэмболии кровоток в сосуде прекращается, возникает ишемия ткани в бассейне окклюзированного сосуда, часто завершающаяся ишемическим инфарктом.[5]
Причины:
• отрыв тромбов, образующихся в вене около кончика иглы
• попадание сгустков крови, образующихся в переливаемой крови.
Клиника тромбоэмболии легочной артерии:
• внезапная боль в грудной клетке
• резкое усиление или возникновение одышки
• появление кашля, иногда кровохарканья
• бледность кожных покровов
• цианоз, в ряде случаев у больных развивается коллапс
• холодный пот
• падение артериального давления,
• частый пульс.
Лечение по назначению врача:
• Показано непрерывное внутривенное введение гепарина (25.000-40.000 ед. в сутки)
• немедленное струйное введение не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы
• эуфилин
• сердечные гликозиды и другие лечебные мероприятия.
Профилактика
Правильная заготовка оснащения, применение для переливания одноразовых систем с использованием фильтров. При тромбозе иглы необходима повторная пункция вены другой иглой, ни в коем случае нельзя пытаться различными способами восстановить проходимость тромбированной иглы.[6]
Тромбофлебит — это заболевание, характеризующееся воспалительным процессом венозных стенок и развитием тромбоза (образованием внутри сосудов плотных кровяных сгустков, которые затрудняют микроциркуляцию крови). [7]
Причины:
• нарушение правил асептики
• многократные инфузионные пункции.
• инфекция
• наследственная и приобретенная склонность крови к образованию тромбов (коагулопатии или тромбофилия)
• замедление тока крови
• понижение реактивности организма
• нарушение целости стенок сосудов (травма вены)
• изменение состава крови
Клиника:
• боли по ходу вены
• покраснение
• отек
• при пальпации-болезненное уплотнение по ходу вены.
Диагностика:
• Ультразвуковые методы диагностики
• Компьютерная томография , КТ-ангиография
• Анализы крови, в том числе коагулологические исследования крови
Лечение
Лечение тромбофлебита зависит от стадии и формы заболевания. В случаях, когда тромбофлебит вызван неправильным проведением инъекций, используют спиртовые компрессы и антикоагулянты(например, гепариновую мазь). При инфекционной этиологии используют антибиотики, при тяжелых случаях — оперативное вмешательство и др.[8]
Циркуляторная перегрузка
Проявляется кардиоваскулярной недостаточностью. У больных с поражением миокарда вследствие введения большого количества жидкости внутривенно за короткий промежуток времени может произойти острое расширение и остановка сердца.
Причина. Ведение большого количества жидкости за короткий промежуток времени и как результат-расширение и остановка сердца.
Клиника:
• затруднение дыхания
• чувство стеснения в груди
• цианоз лица
• снижение АД
• тахикардия
• Аритмия
• Повышение центрального венозного давления
Помощь:
• прекратить инфузию
По назначению врача:
• в/в сердечные гликозиды
мочегонные, вазопрессорные амины ( мезатон).[9]
Гемотрансфузионный шок
Гемотрансфузионным шоком называют состояние организма, возникающее в ответ на ошибки, которые были допущены при переливании крови.
Причины состояния можно разделить на 2 группы:
1. Иммунные:
· антигенная несовместимость по группам крови АВ0 и резус-фактору Rh;
· несовместимость плазмы крови.
2. Не иммунные:
· проникновение в кровь пирогенных (повышающих температуру тела) веществ;
· переливание некачественной или инфицированной крови;
· нарушение кислотно-щелочного баланса крови;
· сбои в гемодинамике (циркуляции крови);
· несоблюдение методики переливания.
Гемотрансфузионный шок может сопровождаться:
• чувством боли в области грудины, живота и поясницы;
• мышечными болями;
• ощущением холода и лихорадкой;
• повышением температуры;
• затруднением дыхания и одышкой;
• покраснением, посинением или побледнением кожи;
• частым и слабовыраженным пульсом;
• пониженным давлением;
• нарушением сердечного ритма;
• тошнотой и рвотой;
• непроизвольными мочеиспусканиями и дефекацией;
• олигоанурией — резким уменьшением производства мочи.
Симптоматика изменяется в зависимости от стадии:
1. В начале патологического состояния больной становится возбуждённым. У него возникают болевые ощущения в груди и пояснице.
2. Через некоторое время:
· кожа становится бледной;
· сильно падает артериальное давление;
· проявляется тахикардия;
· тело покрывается холодным потом.
3. На последней стадии обнаруживаются гемоглобинемия (повышенное содержание свободного гемоглобина в крови), гемолитическая желтуха, почечная и печёночная недостаточность.
Если шок развивается в процессе хирургического вмешательства, то:
• сильно понижается артериальное давление;
• увеличивается кровоточивость раны;
• моча приобретает цвет «мясных помоев».
На интенсивность проявления признаков влияют объём перелитой крови, первичная болезнь, возраст, общее состояние пациента до проведения гемотрансфузии, а также использованный наркоз.
Степень шока определяют по величине давления.
| Степень болезни | Систолическое артериальное давление (в мм рт. ст.) |
| Первая | 81—90 |
| Вторая | 71—80 |
| Третья | менее 70 |
Определение степени шока — Таблица 1
Диагностика
Обязательно проводят инструментальные и лабораторные исследования:
1. Флеботонометрию — с помощью флеботонометра измеряют давление, которое оказывает венозная кровь в правом предсердии.
2. Колориметрию — определяют содержание свободного гемоглобина в плазме по интенсивности окраски раствора.
3. Метод подсчёта Горяева — в камеру определённого объёма помещают кровь и с помощью микроскопа подсчитывают количество эритроцитов и тромбоцитов, после чего производят перерасчёт на 1 микролитр.
4. Гравиметрический метод по Рутбергу — фибрин, образовавшийся после свёртывания плазмы, высушивают и взвешивают, чтобы выяснить концентрацию фибриногена в крови.
5. Центрифугирование крови — после строго определённого количества оборотов центрифуги с помощью специальной шкалы вычисляют гематокрит — отношение форменных элементов крови к плазме.
6. Определение диуреза — подсчитывают количество мочи, которое вырабатывается за определённый временной промежуток.
При необходимости измеряют кислотно-щелочное состояние крови и содержание в ней газов, делают электрокардиограмму.
Лечение:
• предоставление неотложной помощи;
• инфузионная терапия;
• очистка крови;
• стабилизация состояния.
Профилактика
Чтобы не допустить развития гемотрансфузионного шока, необходимо:
• строго соблюдать правила трансфузии;
• придерживаться асептики и антисептики при заготовке и хранении препаратов крови;
тщательно обследовать доноров и отстранять их от сдачи крови при выявлении инфекции.[10]
Посттрансфузионный шок
Посттрансфузионный шок результат массивного распада эритроцитов. Характеризуется резким нарушением кровообращения, особенно в почках, угнетением обменныхпроцессов. В моче происходят большие изменения: цвет ее коричневато-черный, ее количество уменьшается,и нередко наступает анурия.
Симптомы:
• стеснение в груди
• лихорадка с ознобом
• тошнота
• рвота
• боль в голове животе
• ощущение жара во всем теле
• пульс учащен
• Одышка
Спустя пару часов состояние может улучшиться, но затем появляется клиническая картина острой недостаточности функции почек -острая уремия. Поражаются почки и печень, появляется ацидоз вследствие нарушения кислотно-щелочногоравновесия, изменяется водно-электролитный баланс, резко повышается содержание азота крови, появляется гипертензия, к концу суток появляется желтуха.
Основным патогенетическим фактором этого состояния является спастическое сокращение почечных сосудов с последующим повреждением почечной ткани.[11]
Анафилактический шок
Анафилактический шок – это острая и крайне тяжелая аллергическая реакция, развивающаяся в результате повторного попадания в организм аллергена.
Анафилактический шок проявляется резким снижением давления, нарушением сознания, симптомами местных аллергических явлений (отек кожи, дерматит, крапивница, бронхоспазм и т.д.) в тяжелых случаях может развиться кома.
Анафилактический шок обычно развивается в пределах от 1-2 до 15-30 минут с момента контакта с аллергеном и зачастую может закончиться летально, при неоказании быстрой и грамотной медицинской помощи.
Причины:
Анафилактический шок возникает в результате повторного введения в организм вещества, которое является для него сильным аллергеном.
При первичном контакте с этим веществом организм без проявления каких-либо симптомов вырабатывает повышенную чувствительность и копит антитела к этому веществу. А вот повторный контакт с аллергеном, даже в минимальных его количествах, за счет имеющихся в теле готовых антител дает бурную и выраженную реакцию.
Такая реакция организма чаще всего возникает при:
• введение чужеродного белка, сывороток
• антибиотиков
• анестетиков и средств для наркоза
• других лекарств (как в вену, так и в мышцу, внутрь через рот)
• диагностических препаратов
• при укусах насекомых
• и даже при приеме некоторых продуктов питания (морепродукты, цитрусы, специи)
При анафилактическом шоке количество аллергена может быть совсем небольшим, иногда достаточно капли лекарства или ложки продукта. Но чем больше доза, тем сильнее и длительнее будет шок.
Анафилактический шок может протекать в нескольких видах:
• преимущественно поражаются кожа и слизистые с явлениями зуда кожи, резкой краснотой, крапивницей или отеком Квинке
• поражение дыхательной системы с удушьем и асфиксией, отеком гортани или мелких бронхов,
• поражение сердца с признаками кардиогенного шока или острого инфаркта миокарда
Симптомы анафилактического шока.
По степени тяжести симптомов анафилактический шок может быть от легкого до крайне тяжелого с летальным исходом, это зависит от того, насколько быстро снижается давление и нарушается работа головного мозга из-за гипоксии (недостатка кислорода).
При легких проявлениях симптомы анафилактического шока могут длиться от нескольких минут до двух часов и проявляются:
• покраснением кожи,
• сильным зудом и чиханием,
• слизистыми выделениями из носа,
• першением в горле с головокружениями,
• головной болью,
• снижением давления и тахикардией.
Может быть, чувство жара по телу, неприятные ощущения в животе и груди, резкая слабость и затуманивание сознания.
При средней степени шока могут возникать:
• пузыри на коже или ангионевротический отек (Квинке)
• явления конъюнктивита или стоматита
• боли в сердце с резкими сердцебиениями, аритмиейи резким снижением давления.
• пациенты ощущают резкую слабость и головокружения
• нарушается зрение, может быть возбужденность или заторможенность, страх смерти и дрожь
• липкий пот, похолодание тела, шум в ушах и голове, обмороки
• может возникать спазм бронхов с нарушением дыхания, вздутие живота с тошнотой или рвотой, резкой болью в животе, нарушением мочеиспускания.
При тяжелом анафилактическом шоке практически мгновенно развивается:
• сосудистый коллапс с резким снижением давления, посинением или мертвенной бледностью, нитевидным характером пульса, практически нулевым давлением
• возникает потеря сознания с расширением зрачков, непроизвольное отхождение мочи и кала, отсутствие реакций на внешние раздражители
• постепенно исчезает пульс, перестает регистрироваться давление
• останавливается дыхание и сердечная деятельность, наступает клиническая смерть
Диагностика.
Диагноз ставится на основании данных о введении препарата (контакте с аллергеном) и немедленном начале реакции.
Состояние анафилактического шока – критическое – диагноз устанавливает врач. [12]
Лечение анафилактического шока.
Первая помощь при анафилактическом шоке:
• если нет дыхания и сердцебиения – непрямой массаж сердца и искусственное дыхание
• если человек в сознании, необходимо уложить его на бок, расстегнув все застежки одежды и ремни, под ноги подложить подушку или что угодно, чтобы они были приподняты
• прекратить поступление аллергена (при укусе насекомого или ведении препарата - жгут на конечность, удаление пищи изо рта)
Медицинская помощь под руководством и наблюдением врача:
• место инъекции необходимо обколоть раствором адреналина внутримышечно или подкожно (взрослым 0,5 мл 0,1% раствора, детям старше 6 лет – 0,3 мл 0,1% р-ра) и обложить льдом,
• подкожно ввести растворы кофеина, кордиамина
также необходимы инъекции преднизолона или гидрокортизона.[13]
Осложнения и прогноз.
Основным осложнением является летальный исход при промедлении с оказанием помощи. При своевременных мероприятиях возможно полное излечение от шока, но сроки выведения из шокового состояния колеблются от нескольких часов до нескольких суток.
Цитратный шок
Возникает в результате переливания больших количеств крови, заготовленной на цитрате натрия, который связывает кальций, вызывая гипокальциемию.
Клиника:
• привкус металла во рту
• болью за грудиной мешающей вдоху
• падением АД
• брадикардией и судорогами
• подёргиванием мышц губ, языка, голени
Для профилактики развития цитратного шока при переливании больших доз крови и плазмы после каждого переливания 500 мл крови необходимо ввести в вену 10%-10мл кальция хлорида или кальция глюконата, по назначению врача.
Лечение: прекратить введение, в вену и необходимо ввести под тщательным наблюдением врача 10 мл хлористого кальция или 10-20 мл глюконата кальция и провести контроль ЭКГ.[14]