Методы диагностики и лечение пролежней

Диагностика основывается на медицинском осмотре, изучении истории болезни и на наблюдениях врача и пациента. Особое внимание следует уделить проблемам физического и психического здоровья, например, первому источнику заболевания, недержания или спутанности сознания, которые могут затруднить процесс выздоровления. Также следует учитывать курение и пищевое поведение.

При обследовании глубины раны, также следует обратить внимание на наличие или отсутствие жидкости в ране и гнилостного запаха или продуктов распада, например, омертвевшей кожи или другой ткани. Кроме этого, следует отметить любое состояние, которое могло бы вызвать заражение, например, моча или кал из-за недержания. Необходимо сообщить врачу, если: человек долгое время был прикован к кровати или обездвижен; человек очень слаб и не может двигаться; на коже развивается покраснение (воспаление) и жар или отшелушивание.

Необходимо немедленное врачебное вмешательство, если: кожа чернеет или воспаляется, присутствует боль при прикосновении, отек; во время лечения у пациента начинается жар; в пролежнях появляется гной или выделения с гнилостным запахом. Должная медицинская помощь может предотвратить распространение поверхностных пролежней глубже. Прежде всего, необходимо ослабить или устранить давление, которое вызывает появление пролежней. При поверхностных пролежнях на I и II стадиях лечение подразумевает ослабление давления, поддержание раны в чистоте и сохранение области вокруг язвы чистой и сухой. Чаще всего для этого используются солевые растворы и стерильные марлевые повязки, которые впитывают дренирование раны и борются с бактериями, вызывающими инфекцию. Следует избегать отшелушивающего мыла, антисептиков и других очищающих средств для кожи, т.к. они могут повредить новую ткань. При наложении новой марлевой повязки для очищения раны следует использовать только солевой раствор.
Лечение и лекарственные препараты

Первичная оценка общего состояния:

· Определение локализации язвы, степени тяжести, общего состояния раны;

· Оценка состояния пациента, осложнений.

Пролежни на стадиях I и II обычно заживают в течение нескольких недель или месяцев, лечение при этом консервативное, обработка ран, общий уход за больным и устранение факторов, предрасполагающих развитие пролежней. На III и IV стадиях язвы лечить гораздо сложнее. При терминальном заболевании или при нескольких тяжелых хронических болезнях лечение может быть направлено на обезболивание, а не на полное излечение раны.[4]

· Уменьшение давления.

Первый этап в лечении пролежней — это уменьшение давления, которое его и взывало. Для этого могут быть использованы следующие приемы:

· Изменение положения.

Пациента с пролежнями надо регулярно переворачивать и правильно укладывать. Если пациент пользуется инвалидной коляской, то ему надо менять позу как можно чаще, каждые 15 минут, если он может сам, и каждый час, если ему кто-то помогает. При постельном режиме переворачивать пациента надо каждые 2 часа.

· Поддерживающие устройства.

Специальные прокладки, подкладки, матрацы и кровати широко используются для профилактики и лечения пролежней. Они могут быть их пористого материала, наполненные воздухом или жидкостями, такие же приспособления существуют и для тех, кто пользуется инвалидным креслом.

· Удаление поврежденных тканей

Для облегчения заживления с раны должны быть удалены все поврежденные, инфицированные и омертвевшие ткани. Для этого разработано множество методик, которые применяются в зависимости от тяжести поражения, общего состояния пациента и целей лечения.

· Очистка ран.

Очень важно содержать рану в чистоте, чтобы избежать инфицирования. На первой стадии пролежней рану можно аккуратно промывать водой и мягким моющим средством, открытые раны промывают физиологическим раствором каждый раз во время смены повязок.

· Перевязки.

Повязка обеспечивает излечение, так как она поддерживает рану влажной, создает барьер от инфекции и сохраняет окружающую кожу сухой. Там, где это возможно, для фиксации повязок применять бинт, в других случаях использовать пластырь на бумажной основе – кожа под ним хорошо дышит, а клей хорошо фиксирует повязку, но не открывает клетки с поверхности кожи при удалении пластыря.

· Обезболивание.

Для начала назначают нестероидные противовоспалительные препараты, например, «Ибупрофен» и «Напроксен», особенно до и после перемены положения пациента, некрэктомии и перевязок. Местные средства, например гели лидокаина и прилокаина, также могут использоваться при процедурах.

· Антибиотики.

Инфицированные пролежни при неэффективности местного лечения требуют назначения антибиотиков местно, перорально или парентерально.

· Нормальное питание.

Очень часто больные в тяжелом состоянии плохо едят, иногда приходится назначать зондовое питание, дополнительные витамины и увеличивать количество белка в пище.

· Устранение мышечных спазмов.

Мышечные релаксанты (например, «Валиум» — диазепам), «Занафлекс»,

«Дантролен» и «Баклофен» — могут уменьшать спазм мышцы и тем самым снизить риск развития пролежней, так как это снижает трение кожи.

· Заживления ран.

Можно использовать самые разнообразные заживляющие средства: мази «Левомеколь», «Левосин», «Актовегин», «Солкосерил», облепиховое масло и многие другие.

· Хирургическое лечение

Если консервативное лечение неэффективно, приходится применять хирургическое. Целью является профилактика и лечение инфекции, улучшение гигиенических условий, уменьшение потерь жидкости из раны, и снижение риска рака.

Вид реконструктивных операций зависит от расположения пролежня и наличия рубцовых тканей от предыдущих операций. Как правило, для закрытия дефектов применяются собственные ткани пациента.[5]

Осложнения при пролежнях

Пролежни могут осложняться флегмоной, абсцессом, гнойными затёками, рожистым воспалением, гнойными тендовагинитами, артритами, газовой флегмоной, анаэробной инфекцией, кортикальным остеомиелитом и др. Наиболее типичным осложнением для резко ослабленных больных является развитие сепсиса, когда инфекция из раны с потоком крови распространяется по всему организму.

Так же осложнением является целлюлит – это острая инфекция подкожной жировой клетчатки, которая вызывает боль, покраснение, и отеки, все эти симптомы могут быть сильно выраженными. Целлюлит также имеет опасные для жизни осложнения — например, сепсис и менингит.

Профилактика пролежней

Лечение и профилактика пролежней неразрывно связаны с целым

комплексом мер по уходу за пациентом. Поэтому в России введен отраслевой стандарт по профилактике пролежней Приказ Минздрава РФ от 17 апреля 2002 года N 123 «Об утверждении отраслевого стандарта Протокол ведения больных. Пролежни».[6] (Приложение 1)

Профилактика пролежней должна проводиться с первого дня заболевания, с особым упорством и тщательностью. Как показывает практика, если пролежень уже начал формироваться, предотвратить его прогрессию довольно сложно, а каждая последующая стадия пролежня все больше уменьшает шанс на спонтанное разрешение патологического процесса.

Профилактика включает в себя следующие мероприятия:

· Тщательный уход за кожей – очищение, бесконтактное высушивание и обеззараживание.

· Регулярная смена постельного белья, ровное натягивание простыни без складок.

· Использование специальных матрасов (водных, пневматических, вибрационных), кругов и прокладок.

· Постоянная смена положения пациента (через 2 часа).

· Рациональное питание с соблюдением питьевого режима.

· Имитация работы мышц – массаж, специальное электрическое белье.

Необходим мягкий, но упругий матрас. Для этого подходит поролоновый матрас, толщина которого должна быть не менее 15 см. Ложе должно быть ровное, без бугорков и ямок. При недостатке других профилактических мер у пациента, лежащего на нем, все равно могут образоваться пролежни. Ежедневно осматривайте кожу, особенно в местах костных выступов.

Питание и питье

Питье и питание должны быть полноценными с учетом ограничений, если таковые имеются. Пища должна содержать не менее 20% белка. Выбирайте продукты, в которых содержится много микроэлементов – железа и цинка, а также витамина С. Используйте кисломолочные продукты, зелень, овощи, фрукты. Для тяжелых больных мясо – трудная пища. Используйте куриный бульон, рыбу, бобы, крупы и молочные продукты для покрытия потребностей в белке. Питье не менее 1,5 л, если нет ограничений. Не употребляйте сладких и газированных напитков, а также сублимированных продуктов, т.е. быстрого приготовления из сухих веществ путем растворения в воде.[7]

Уменьшение раздражения кожи

· Стелить мягкое белье; следить, чтобы на белье не было грубых швов, пуговиц, заплаток; регулярно и часто поправлять постель, чтобы под пациентом не было складок и мелких предметов.

· Использовать для ухода за кожей низкоаллергенные, проверенные средства, например детское мыло.

· Избегать ярких по цвету и сильных по запаху веществ.

· Чаще проводить туалет промежности, т.к. частицы кала и мочи являются сильными раздражителями.

· Ни в коем случае не ограничивать питье пациента с недержанием мочи, т.к. при недостатке жидкости повышается концентрация мочи, а соответственно и сила раздражения.

· Коротко стричь ногти себе и пациенту: себе – чтобы случайно не поцарапать пациента, а пациенту – чтобы он не расчесывал кожу, т.к. при длительном лежании или сидении сдавленные участки зудят.

· Следить за тем, чтобы пациент был одет и закрыт одеялом соответственно температурным условиям комнаты. При перегреве пациента усиливается потение и увеличивается риск развития пролежней.

Правила ухода за кожей

· Не допускать загрязнение кожи, чрезмерной сухости и влажности, потому что такая кожа менее всего способна сопротивляться внешним воздействиям, использовать обычную воду, мыло, мочалку из хлопчатобумажной ткани или натуральной губки, питательные и увлажняющие кремы, подсушивающие мази, присыпку.

· Внимательно наблюдать за кожей, и вам станет ясно, в какой момент что применять. Общее правило такое: влажную кожу подсушивать, сухую увлажнять.

· Не использовать антибактериальное мыло, т.к. вместе с вредными бактериями уничтожаются и полезные микроорганизмы; кожа после прекращения использования такого мыла становится малоспособной сопротивляться даже незначительной инфекции.

· Спиртосодержащие средства, такие как лосьоны и камфорный спирт, можно использовать только для пациентов с жирной кожей.

· Кожу в местах сдавления не тереть при мытье. Употреблять мягкие губки и пользоваться ими очень деликатно, чтобы не травмировать верхние слои кожи. При высушивании кожи не вытирать ее, а промокнуть.

· Покрасневшие участки кожи ни в коем случае не массировать, а вот легкий регулярный массаж вокруг этих мест весьма желателен. Обязательно устраивать для кожи воздушные ванны.

· На состояние кожи значительно влияет влага, в основном моча и пот. Главное – личная гигиена больного и смена белья. Делать это часто. При недержании мочи лучше использовать подкладки или подгузники или чаще давать судно. Хлопчатобумажное белье, проложенное в промежности или подложенное под ягодицы, ограничит растекание мочи; старое застиранное белье хорошо впитывает влагу.

· При недержании мочи у мужчин можно использовать специальную мочеприемную систему (мочеприемник).

· Повышенное потоотделение наблюдается у температурящих пациентов. Для того чтобы уменьшить потоотделение, нужно прежде всего лечить основное заболевание. Для обтирания больного лучше использовать не мыло и воду, а слабый раствор уксуса.[8]