Ревматизм и ревматизмоподобные состояния («психический ревматизм»)

Диагноз ревматизма с формированием порока ставился терапевтами в прошлом 5 лицам. У троих из них соматическое заболевание протекало с массивной вегетативной и неврозоподобной симптоматикой – именно у них порок был мягок и диагноз его с годами подвергался сомнению или снимался. В двух случаях, где порок был грубее, явственнее (в обоих – митральный стеноз), сопутствующая неврозоподобная симптоматика была выражена в меньшей степени (в одном случае) или отсутствовала (в другом). Такой «психосоматический антагонизм» описывался в психиатрии ревматизма и прежде (см., например, у С. А. Хуршудян). Случай, диагностированный терапевтами.

Набл. 182. Женщина 29 лет, из Твери. Отец рано умер от порока сердца, был спокойный, семейственный, хозяйственный. Мать – «вспыльчивая, но отходчивая», одна вырастила детей. Сестра замкнутая, часто «унылая»; брат вспыльчивый. Сама обследуемая была с детства подвижной, жизнерадостной. Кончила 10‑летку. В 14 лет первая суставная атака – после нее физически чувствовала себя хорошо, но с тех пор у нее заметные колебания настроения, делалось «вдруг обидно» по самым разным поводам, что не могла учиться музыке, которую любила, что у семьи не было средств для этого – «поплачешь и пройдет», по ее словам. После школы поступила мастером в ателье («не было выбора»). Вышла в 20 лет замуж за офицера‑москвича, стеничного, скрытного, формального. Имеет сына 7 лет. Два года назад перенесла вторую атаку ревматизма с сердечными жалобами. После этого чувствовала себя постоянно плохо, считала, что неизлечимо больна: «только сейчас начинаю приходить в себя». Беспокоили сердцебиения и «нервные приступы»: «холодели руки и ноги», «всю начинало трясти», была резкая слабость и одышка от малейшего напряжения. Сказали, что у нее комбинированный митральный порок, но сейчас говорят только о недостаточности клапана. После перенесенного обострения остаются слабость, плаксивость, зависимость настроения от погоды: «стоит туче появиться на небе», как начинают болеть голова и суставы, ощущает разбитость, головокружения, ее «придавливает книзу», она должна лечь. Страдает артериальной гипотонией. Бережет себя, старается меньше заниматься домашним хозяйством, сосредоточена на своем физическом состоянии. Поступила все же в фармакологический техникум – до этого была на инвалидности.

Внешне – несколько медлительна, размеренна. Настроение снижено, ипохондрична, все мысли – о физическом заболевании (С).

В данном случае, помимо ревматизма сердца и суставов, можно думать о мягкой ревматической энцефалопатии с преимущественно вегетативной симптоматикой, метеопатией, аффективной неустойчивостью, ипохондрией. Диагностика в данном случае упрощается благодаря наличию соматических знаков, но кроме 5 случаев ревматизма, подтвержденного терапевтами, имелось еще по меньшей мере столько же лиц преимущественно среднего возраста, которым этот диагноз не ставился, но они обнаруживали клиническое сходство (и родство?) с ними. Такие лица жаловались на периодически возникающие астенические состояния с суставными болями, ощущением разбитости, общим недомоганием, зависимостью состояния от погодных условий, от простуд, с ухудшениями после «гриппа»; они кутались, берегли ноги и голову от холода. В психическом статусе обнаруживался преобладающий дисфорический фон настроения, имитирующий шизоидность, но с явлениями раздражительной слабости и эпилептоидными и «истероидными» чертами. Общее количество больных в этой плохо отграничиваемой группе таково, что можно говорить о весьма распространенной, статистически существенной патологии. Случай «психосоматического ревматизма», не наблюдавшийся терапевтами. Набл.183. Мужчина 48 лет. Из Брянской области. Родителей‑крестьян не помнит, они рано умерли от тифа. Брат – шофер, с годами стал раздражителен. Сам жил в детстве поочередно у разных родных и в детдоме. Кончил 5 классов, работал с 14 лет, был до армии слесарем. О себе говорит скупо: учился средне, «находили способности», но был неприлежен, все время проводил со сверстниками. В годы войны 6 лет прослужил на Дальнем Востоке. Пошел затем в милицию, долгое время был постовым милиционером, сейчас в аппарате отделения (?). Женат с 28 лет. По словам жены, с первых лет совместной жизни ревновал ее, «устраивал сцены», упрекал в том, что на нее смотрят. Перестал ревновать жену лет 6–7 назад. По характеру неприветливый, придирчивый, всегда требовал особой чистоты в доме. Лет с 30 стал раздражительнее, что особенно проявляется в домашних условиях: может обругать жену по незначительному поводу, ударить «под горячую руку». На службе ведет себя сдержанно. С пьющей и скандалящей соседкой старается придерживаться буквы закона, но принимает все доступные ему меры в борьбе с нею. В последние 6 лет чувствует себя хуже: в дождливую погоду беспокоят колени, после простуды (всегда легко простужался) – длительное, на полторы‑две недели, недомогание: в это же время усугубляются мрачность и раздражительность. От волнения повышается температура: до 37,3–37,4 гр. Беспокоит хруст в суставах.

Выглядит недовольным, несообщительным, чопорным, «важничает». Довольно недоверчив, поддерживает беседу в пределах, которые задает сам и которые считает уместными: ничего не сказал, например, о своей службе. Судя по атмосфере, царящей в семье, деспотичен, но проявляет заботу к домашним. Все свободное время проводит У телевизора (С).

Еще несколько наблюдений вкратце. Заметим еще раз, что связь «ревматизма» с психической патологией во всех этих случаях констатировалась с разной и часто – минимальной долей вероятности. Случай с ревматическим поражением сердца:

Набл.184. Женщина 46 лет, русская, со средним образованием, работает бухгалтером, замужем, двое детей. С детства – больные суставы и шум в сердце. В последние два года отеки, колющие боли в сердце. Находят ревматизм с недостаточностью митрального клапана. Отличалась всегда впечатлительностью, аффективной неустойчивостью. В последнее время, особенно при семейных и прочих неприятностях, делается тревожна, «вздрагивает», беспокоят ночные кошмары, беспричинное волнение. Говорит обо всем этом с напором, ищет помощи, но, раз выговорившись, теряет интерес к беседе (С?).

В остальных случаях ревматизм как терапевтическое заболевание был еще более проблематичен, поскольку отсутствовало характерное поражение сердца, суставов и т. д., или же если соответствующие жалобы имелись, то они носили самый стертый, аморфный характер. Последнее не доказывает, но и не опровергает наличия ревматизма, который, впрочем, настолько отличается от привычного «терапевтического», что целесообразней говорить о «психосоматическом» ревматизме или «психическом параревматизме» – с психопатоподобными проявлениями на первом плане и самыми аморфными периодическими суставными, сердечными и общими соматическими жалобами на втором. В западной психосоматической литературе считается, что он психогенного происхождения, – отечественный терапевт проф. В. И. Смоленский (не рискуя, видимо, выступать с этим в специальной литературе) говорил в 1961–62 гг. на лекциях перед студентами о доброкачественном течении в таких случаях некоего недифференцированного и латентного коллагеноза, минимальной, наимягчайшей форме системной красной волчанки (?). (Нечто подобное действительно находят в семьях больных СКВ среди внешне здоровых их членов.)

Набл. 185. Женщина 23 лет, русская, студентка вуза, не замужем. С детства очень стеснительная, с легко возникающей дрожью в руках, домоседливая; отличалась худобой. С 12 лет – суставные боли и периодическое общее недомогание с повышенной раздражительностью и снижением работоспособности. Такие состояния бывают и поныне. Теперь постоянно чувствует себя не вполне здоровой: чувство «несвежести» в голове, нет, как у других, облегчения после сессии, вообще – радости жизни. Вполне доступна и доверительна, жалуется на свое состояние, но не может «выговориться»1 настроение после беседы остается столь же сниженным и брюзжащим, как и до нее Депрессивной медлительности нет – напротив, суетливая до «верчености», непоседливая, с поспешными ответами и движениями (С).

Набл.186. Женщина 48 лет, русская, образование среднее, служащая. Характеризуется впечатлительной, недалекой. С 40 лет – суставные боли, периоды астении с ощущением переутомления, с «забеганностью» и «рассеянностью», когда много движется и словно не может присесть и отдохнуть, хотя испытывает постоянное чувство усталости. После операции по поводу туберкулеза легких, сейчас излеченного, были ночные кошмары. Внешне ничем не примечательна (С).

Набл. 187. Мужчина 59 лет, русский, квалифицированный рабочий. Перенес плеврит, врачи говорили тогда о ревматизме. По характеру сдержанный, немногословный Часто бывает дурное настроение – тогда в особенности не расположен разговаривать, раздражителен, но «про себя», сдерживается. Бывают состояния с недомоганием, разбитостью, ломотой в суставах – тогда усиливается и раздражительность. В беседу вовлечь не удалось: выглядит пасмурным, иногда – ожесточенным; ответы односложные, вынужденные – хотя и старается держаться рамок приличия (С).

Набл.188. Женщина 25 лет, русская, техник, замужем, имеет ребенка. В юности находили ревматизм, но потом диагноз сняли. Характеризуется повышенно ответственной, педантичной в работе и вялой, пассивной в домашних условиях: «не приспособлена» к ведению хозяйства, устает от него, не любит им заниматься, о чем говорит открыто, не видя в этом ничего предосудительного. Довольно безразлична к половым отношениям – легко говорит и об этом тоже, не чувствуя себя ущербной в связи с этим обстоятельством (С?).

Напомним также, что ревматизм, с той или иной степенью вероятия, предполагался у некоторых депрессивных больных (набл.136 и 137). Суммируя, можно сказать, что во всех подобных случаях в психическом статусе отмечались различные сочетания истеро‑, эпилепто‑ и шизоидоподобных черт с астенодепрессивными состояниями, носившими характер соматогенных‑ больные говорили об усталости, вялости, мышечной слабости, потливости; настроение было преимущественно сниженным, брюзжащим, дисфорическим Состояние это безусловно наследуется, носит семейный характер, но, кажется различно в своих проявлениях у разных членов семейства.

Иные причины

В выборке было 2 случая тиреотоксикоза: один с типичной соматической картиной, с глазными симптомами, второй – стертый, сомнительный но с богатой неврозоподобной симптоматикой.

1 случай тяжелого врожденного порока сердца с задержкой физического и умственного развития (описан в набл. 115).

Наконец, одна женщина стояла на учете в диспансере с диагнозом «остаточные явления органического поражения ЦНС», но не обнаруживала расстройств этого круга (равно как и прочих тоже).

Психогении

Наше исследование не претендовало на сколько‑нибудь полный охват этой патологии – эта задача по силам лишь социальному психиатру, нацеленному на ее выполнение и применяющему адекватные подходы и методики. Сегодняшний врач‑практик ориентирован на индивидуальную патологию – массовые расстройства плохо фиксируются им, поскольку они универсальны, «общечеловечны», «понятны», представляют собой типовой, «средний», легализованный нравами, общественной моралью, ответ на превратности судьбы отдельного человека или целого общества. То, что описано ниже, представляет собой либо преувеличенные, в сравнении с такой «средней нормой», реакции предрасположенной к тому личности, либо, вследствие особой силы психотравмы, «чрезмерные» реакции, состояния клинически близкие к душевному заболеванию. (Так, можно обгореть под солнцем из‑за индивидуальной предрасположенности к этому или вследствие чрезмерной инсоляции и оба состояния будут считаться болезненными, но обычный загар считается нормой и игнорируется наблюдателями – обратят скорее внимание на его отсутствие.)

Между тем и «нормальные» реакции могут быть «патологическими», болезнетворными – вопрос лишь в том, как смотреть на данное явление и чем заканчивается тот или иной случай. Горе после утраты близкого родственника не воспринимается как болезнь ни самим больным, ни его окружающими: действительно, что может быть естественнее, чем скорбь по умершему ребенку или родителю, но по прошествии некоторых сроков, когда психотравма отдаляется во времени, утрачивает остроту, «изживается», больные признают, что были в тот момент как «невменяемые», могли натворить (и в самом деле совершали) массу неосмотрительных и опасных для себя поступков. Кроме того, тяжелые психотравмы почти никогда не проходят бесследно: по глубине остаточных воздействий они не уступают другим возможным причинам заболеваний и могут превосходить их по длительности – в этом отношении старые авторы были правы, ставя психотравмы в один ряд с органическими факторами. После всякой тяжелой и непоправимой утраты люди, претерпевшие ее, говорили, что они изменились – в той или иной степени, но всякий раз окончательно. Сущность этих перемен почти всегда сводилась к тому, что эти лица (а им в населении нет числа) стали менее жизнерадостны и беззаботны, более опасливы и пессимистичны, внутренне готовы к новым бедам – в них словно что‑то надломилось, утратилось, угасло. Этот нажитой аффективный изъян сказывался, в частности, в том, что новое горе или бедствие, хотя и поражало человека с не меньшей силой, чем первое, но внешне выглядело скупее, меньше сказывалось на его поведении: к горю привыкают, претерпеваются. Особенно существенны для биолога‑наблюдателя – изменения в привычном поведении, свидетельствующие о более глубоких изменениях личности, нежели собственно аффективные расстройства: патология поступков обычно следует за идеаторной и аффективной. У больных возникали привычные действия, ритуалы, стереотипии в поведении, тематически связанные с перенесенным несчастьем и им сформированные: регулярное посещение кладбища (как запечатление ритуала похорон – финальной и наиболее запоминающейся сцены, символизирующей утрату близкого человека) или, в иных конъюнктурах, настороженность, боязнь сказать лишнее, особого рода осмотрительность, повторяющие поведение на допросах, в суде, заключении и т. д.

По‑видимому, это основное противоречие проблемы: норма‑болезнь психогений – каким‑то образом участвует в той путанице, которая царит в классификации психогений и мешает их правильному, естественному делению Систематизаторы их все время сбиваются с ясной и последовательной группировки по типу травмирующего обстоятельства наделение по клинической картине, которая у предрасположенных личностей (коими психиатры занимаются в первую очередь) во многом предуготована конституцией. Считается, видимо, что сами по себе психотравмирующие ситуации не могут определять лица и тяжести болезни, «нормальные» реакции отделяются непроходимой стеной от «патологических», и происходит это прежде всего на территории психиатрических больниц, где подобные «непомерные» реакции обычно концентрируются. Чем дальше от психиатрических стен, тем более заметна, однако, общность, универсальность и специфичность психогений в зависимости от рода психотравмирующего фактора. Из определений этих состояний одной из лучших является формулировка К. Ясперса (цитирую по И. Н Введенскому и М. С. Хейту):

«Мы пользовались лишь теми наблюдениями, в которых, несмотря на известную атипичность и своеобразие, накладываемые патологической почвой, ведущим фактором оставалась психогения, где не только существовала определенная причинная зависимость между психической травмой и реакцией (каузальная связь), но где и содержание реакций достаточно ясно отражало травмирующие переживания (понятная связь) и где течение ее также определялось последними: усиливаясь или ослабевая с их обострением или смягчением, затягиваясь с длительным характером травмы, исчезая совсем с ее устранением или естественным изживанием».

Иными словами: травмирующая ситуация формирует облик патологического состояния и лишь по мере ее ослабления или разрешения природа, обладающая репаративными силами, смягчает болезненные проявления или вовсе нивелирует их, возвращая психику близко к исходному состоянию.

Отсюда остается сделать лишь один шаг: раз форма и течение болезни определяются психотравмирующими ситуациями, то их и надо делить в зависимости от характера последних – утраты близких, несчастной любви, пожаров, войн, оккупации и т. д… К счастью для человечества, подобный перечень конечен и ограничивается двумя‑тремя десятками наименований, а если их группировать по внутреннему родству, то и того меньше. Только фиксировав одну из переменных, причем – главную и формообразующую, можно исследовать вариации, зависящие от второстепенных в данном случае факторов: пола, возраста, психической конституции и т. д. Этого требуют правила общей таксономии, науки о классификации, и просто – элементарной логики: раз в заголовке – класс причин, в подзаголовках должны быть его подвиды (C. Hernpel). Вместо этой стройной системы мы пользуемся архаичным и непоследовательным понятием «неврозов» с их известным подразделением на истерию, психастению, депрессию и т. д., которое уводит нас от первоначального принципа классификации. В итоге эта непоследовательность приводит к тому, что в одном классе сводятся воедино несопоставимые ни по характеру, ни по частоте распространения состояния: истинные реакции, фазы психопатий, проявления вялотекущих психических заболеваний и т. д..

Понятие неврозов, применяемое вместо термина психогений, имеет свои исторические корни и инерцию употребления, которая отчасти объясняет их нынешнюю метаморфозу. Представление о неврозах идет из психиатрии прошлого века, специально – французской, где оно означало не что иное как патологические психические состояния, протекающие на фоне ясного, т. е. не помраченного бредом и галлюцинациями, сознания, где сохраняется критика к болезни – в противовес психозам и слабоумию. Таких неврозов прежде выделяли три: истерию, ипохондрию и эпилепсию. К психогениям как таковым они отношения не имели – в то время вообще не выделяли этого класса психических болезней: вредные факторы рассматривались в их совокупности и взаимодействии. В этом свете неврозы были не столько формой, сколько степенью тяжести болезни и ступенью в «лестнице вырождения». Синдромологический подход к психическим болезням и их систематике имеет безусловное право на существование: он по меньшей мере дополняет нозологическую психиатрию – но чтобы обе можно было сравнивать, необходимо, чтобы в пределах каждой господствовали их собственные системы координат: недопустимо их «взаимозаимствование». Именно это и происходит в группе психогений, где понятие «невроз» исподволь изменило значение и вторглось в нозологически ориентированную психиатрию. Дело, конечно, не в том, что термин изменил свое содержание: мы без ущерба для дела пользуемся словом «бред», не вглядываясь в его значение двухсотлетней давности, – беда в том, что этот термин, мигрируя в номинативном поле, привел с собой в неизменном виде свой словесный и понятийный аппарат и свою, ставшую анахроничной, субклассификацию.

Употребление термина «психогении» вместо алогичного в данных обстоятельствах «невроза» приводит диагноз в соответствие с этиологически направленной психиатрией и убирает из него двусмысленность, вводящую в заблуждение не только словесно, но и понятийно. Простое и ясное деление психогений по виду психотравмирующих ситуаций давно созрело теоретически и практически. В западноевропейской литературе много статей о «неврозах узников концлагерей», «неврозах перемещенных лиц», «неврозах утраты близких» и т. д. У нас А. Г. Амбрумова пишет о «неврозе одиночества», В. А. Молодецкий – о реакциях на «несчастную любовь»; вполне узаконены «психогении экстремальных ситуаций» (см. Ю. А. Александровский с соавт.). Предуготованные реакции исходно патологических лиц считаются при таком подходе промежуточным звеном между психогениями и эндогенно обусловленными расстройствами. Так, И. Н. Боброва и Н. К. Шубина выделяют «реальные и условные пусковые факторы» психогений: «реальные» вызывают развитие психогений вне зависимости от исходного типа личности, вторые – декомпенсацию различных типов психопатий, для которых они специфичны: для «астеников», например, это – переутомление, для кверулянтов – бытовые конфликты и т. д.: нетрудно заметить, что здесь производится деление материала на собственно психогении и психогенные декомпенсации психопатий или постпроцессуального дефекта личности.

Так представляют материал психогений и те, кто специально занимается данной патологией: большое число «монотемных» случаев позволяет быстро нащупать их клиническую однородность и целостность. Такой подход основан на том, что все люди, независимо от их особенностей и в чем‑то схоже, реагируют на одинаковые психотравмирующие ситуации. Совершенно ясно. что существуют различия между отдельными индивидами, но шизофренией тоже болеют по‑разному, однако никому не приходит в голову оспаривать на этом основании факт ее автономного существования.

Перед изложением клиники психогений нашего материала следует напомнить случаи, где психотравмирующие факторы провоцировали или обостряли течение иных психических заболеваний или психопатических состояний. Подобная роль их уже неоднократно отмечалась в историях болезни и жизнеописаниях. Напомним вкратце эти ситуации.

1) Провоцирование психотравмами начала или обострений эндо‑ и экзогений. В качестве примеров:

В набл.1 шизофренический процесс у ребенка начался после смерти сестры, воспринятой им с «недетским трагизмом»: после года тоски с молчаливостью и отгороженностью от домашних, началось уже явно шизофреническое обострение с агрессией к родным и бредовыми расстройствами. Тот же больной, уже будучи взрослым, испытывает ухудшение состояния после всякого «стресса» – например связанного с посещением доктора: отмечается, иными словами, реактивно‑лабильное течение шизофренического процесса.

В набл.14 больная, отнесенная к вялотекущей «шизоэпилепсии», после каждой ссоры с соседями (инициируемой ими: они недовольны ее постоянной стиркой), в течение недели чувствует себя хуже: у нее обостряются ее обычные и «инотемные» страхи и тревога.

В набл.162 сенильно‑сосудистый депрессивно‑бредовой психоз начался вскоре после смерти дочери. В набл.165 также начался сенильный процесс: развившийся на фоне относительно умеренных расстройств памяти острый психогенный психоз с беспамятством и дезориентировкой непосредственно перешел в состояние со стойкими мнестическими расстройствами, далее развивавшимися и прогрессировавшими по типу обычного старческого слабоумия.

2) Провоцирование психогениями декомпенсации психопатий или постпроцессуального дефекта.

Психогении психопатов – отдельная тема, на которой мы не можем здесь останавливаться. Если психогении у исходно «здоровых» людей более или менее сходны и симптомы их предопределены психотравмой, то у психопатов и постпроцессуальных больных клиническая картина во многом преформирована патологической конституцией больного и может расцениваться как их «декомпенсация». В нашем материале отмечались атипичные реакции на потери близких и военные бедствия – в частности у больных с «шизоэпилепсией» (наблюдения 4, 13). Наблюдавшиеся здесь «истероформные» зрительные галлюцинации, страхи являлись не обострением эндогенного процесса и не характерными психогениями, а тем, что называют «реакцией измененной почвы». В набл.14 описано состояние «транса» такой больной в местах заключения: с особого рода обостренной, «сверхъестественной» «проницательностью», пророчествами, «ясновидением» и одновременно – «бесчувствием» по отношению к живой реальности.

Здесь же необходимо упомянуть о наличии признаваемой многими авторами:

3) «невротической конституции», предполагающей структурную природную предрасположенность к развитию психогений, «невротических реакций» – с особой силой их течения, с «невротическим овладением» психикой больной (реже – больного). Конституция эта в нашем материале смыкалась с повышенной эмоциональной, вегетативной и сосудистой лабильностью «наследственных» («конституциональных») «органиков» (в широком понимании термина) и их склонностью к «застреваниям»: с пугливостью, внушаемостью, впечатлительностью, зависимостью от окружающих, постоянной готовностью к «импринтингу» впечатлений неприятного свойства: иногда имелась с отчетливой примитивность психики, умственная неполноценность, граничащая с дебильностью. Примеры такого состояния – в набл.113 (дебильность, психогенный параноид оккупации) или набл.110, где у женщины с невысоким интеллектом, также предрасположенной к тревоге, «испугам» и овладевающим представлениям, развился параноид квартирных отношений, некоторыми деталями сходный с эндогенным, но в целом остающийся, по‑видимому, в рамках психогенного. Еще один случай такого рода под рубрикой:

А) депрессии утраты или тяжелой болезни близких

Набл.189. Женщина 57 лет. Из крестьян Московской области. Отца не помнит, мать – «хорошая», спокойная, работящая, крепкого здоровья, умерла в 75 лет Себя помнит в детстве послушной, исполнительной, робкой, пугливой. Когда ей было 6 или 7 лет, мать ударила ее за то, что она ушла из дома не сказавшись, – она рухнула без чувств на пол и в течение года, всякий раз, когда видела возвращающуюся мать, падала без сознания в обмороке («ничего не чувствовала, память отходила, лежала бледная»); потом это само собой прошло. Кончила 3 класса. В 18 лет вышла замуж, переехала в Москву, стала работать мотористкой. С 21 года по 28 лет родила троих детей, из которых один ребенок вскоре умер от инфекции; в эти годы не работала, вела домашнее хозяйство. В 25 лет травма головы: упал сук на голову – потеряла сознание, не помнила, что с ней было дальше; затем в течение 2–3 лет были головные боли и подташнивания, в последующем прошедшие. До войны характеризует себя «веселой», «незастенчивой», довольной жизнью.

В войну погиб муж, тяжело перенесла эту утрату (30 лет), плакала – затем «решила, что нужно думать о детях, мужа не вернешь». В 32 года сын попал под трамвай, ему раздавило ногу. Узнав об этом, испытала сильнейший «испуг», потеряла сознание, затем была «бесконечная печаль», поддерживаемая зрелищем увечья сына, постоянно плакала. Стала с тех пор «не такая, как прежде», «иная», пугливая, беспокойная, нервная: «чуть какая неприятность, ничего не хочется, тянет в постель, от всех спрятаться». Постоянно предчувствует некое несчастье, готова пугаться, чувство, что что‑то уже случилось. В 34 года вышла замуж во второй раз: «хотелось как полегче, а вышло потруднее» – муж плохо относился к одному из сыновей; через 2 года «по‑хорошему» разошлась с ним. Много работала, чувствовала себя все так же плохо. С 37 лет боли в сердце, в 42 года инфаркт миокарда, лежала 1,5 месяца дома, так как врачи сочли ее нетранспортабельной, – все это время боялась встать с кровати. После болезни вернулась к работе швеей‑мотористкой, так как не хватало стажа для «приличной» пенсии.

В последние два года – пенсионерка, чувствует себя физически лучше, но постоянно занята отношениями с соседями, которые выпивают, грубят и грозят ей. Старается быть меньше дома, боится соседа, не выходит из комнаты, когда тот у себя Рассказывает, что настроение постоянно грустное, «печалится» по незначительным поводам, тревожится за сыновей, остается прежнее предчувствие беды: «все время чего‑то боишься». Иногда слышит оклики и звонки в дверь. Беспокоят сердечные боли, слабость, утомляемость, близкие слезы. Ведет вместе с тем довольно активный образ жизни ездит к сыновьям, помогает снохам в хозяйстве, в хороших отношениях с ними Имеет сожителя, с которым регулярно встречается.

Тихая, незаметная, с грустным, несколько недоверчивым взглядом, сидит в одной позе – слегка наклонив голову набок; голос тихий, жалующийся. Жалобы изложены выше «что бы ни случилось, все печалюсь», «у детей маленькая неприятность, а я за всех переживаю», «боюсь чего‑то, вздрагиваю». О соседях говорит со сдержанной неприязнью, боится соседа, который действительно груб, бесцеремонен и пьянствует (С).

«Неврозогенная почва» в данном случае как бы слагается из нескольких составляющих: депрессивно‑тревожной конституции, затяжной протрагированной, почти конституциональной субдепрессии и синдрома «органической невропатии» – с обмороками, легко возникающими «испугами», вегетативной неустойчивостью, мышечными симптомами, тиками, «вздрагиваниями». На этом фоне реактивные состояния особенно заметны и рельефны, они сопровождаются постоянным предчувствием нового несчастья, аффективной ранимостью, отсутствием радости жизни. (Это не мешает ей отвечать основным жизненным требованиям, делать необходимое и даже по‑своему преуспевать: у нее в 57 лет есть сожитель, хорошие отношения с детьми и их семьями, она предприимчива и зарабатывает максимально возможную пенсию – все названные расстройства у нее существуют как бы «сами по себе», мало влияя на ее реальное, «внешнее» существование.)

Случаи депрессий после утраты близких приводились выше, и мы не будем повторять их описания. Чувства, порожденные несчастьем, варьировали от невыносимого отчаяния (смерть детей) до более эгоцентрических, сопровождавшихся тревогой за собственное благополучие и судьбу семьи (в случае утраты кормильца). Психотравма в том и другом случае носила характер хронической и поддерживалась нарушенными отношениями в семье, предметами быта, принадлежавшими покойному (в случае его смерти), зрелищем его увечья или заболевания.

Б) бракоразводные депрессии и сутяжничество

Эти состояния также включали в себя широкий спектр переживаний: от безутешного горя по поводу ухода и потери любимого человека, страха физического и экономического одиночества до активных тяжб по поводу раздела имущества и квартиры; обычно оба эти «ингредиента» соприсутствовали в тех или иных пропорциях.

Набл. 190. Женщина 24 лет, русская; образование среднее, служащая, замужем, имеет ребенка. Всегда была впечатлительной, стеснительной, боялась общества, незнакомых людей, казалось, что на нее смотрят. Настроение легко падало – после незначительных неприятностей развивалась апатия, все делалось безразличным, «уходила в себя». Муж ее описан вкратце в набл.58: он замкнутый, уходит из дома и возвращается, не объясняя причин своих поступков. Вначале отношения с ним были хорошие, хотя он всегда был очень неразговорчив, была спокойной, довольной жизнью, в последнее же время стала очень нервной в связи с домашней ситуацией, появились тики. Все время ждет, останется ли он ночевать или нет, боится объясниться с ним окончательно. Выглядит подавленной, отрешенной, постоянно думает о семейных отношениях, но не приходит к какому‑либо решению (С). Противоположность этому случаю – следующий.

Набл.191. Женщина 45 лет. Из крестьян Калужской области. Родители, братья и сестры – без особенностей в характере, все энергичные, уверенные в себе. Себя характеризует с детства общительной, бойкой, подвижной, хваткой. Училась средне, «как все» Работала после окончания 7‑летки в колхозе, вышла замуж за солдата‑москвича, переехала, когда ей было 25 лет, в столицу. Работала в регистратуре поликлиники, затем кондитером. Муж в последние 10 лет пьянствовал, пропивал вещи. Год назад развелась с ним, был суд, раздел имущества. В это время сильно нервничала, что вообще ей не свойственно: в молодости и в первые годы замужества была спокойная, уравновешенная. В течение полугода после развода – слабость, головокружения, сердцебиения, пониженное давление крови; врачи говорили о переутомлении, лечилась в дневном стационаре при фабрике. После развода постепенно становится спокойнее, испытывает облегчение от того, что ситуация разрешилась, но еще остается утомляемость, трудно справляться с прежней нагрузкой, пассивнее, чем была прежде. Чувствует, однако, что выздоравливает.

Встретила врача приветливо, в разговоре вполне доступна, без каких‑либо особенностей в поведении. Физически – рослая, мышечного типа; соматических жалоб в настоящее время нет (С).

По ведущему синдрому состояние этой больной могло быть оценено как «неврастения», но во всех психогенных (или «невротических») случаях можно при желании найти и депрессию, и неврастению, и истерию, и психастению: едва ли не в каждом имеются еще и овладевающие представления, «навязчивые» мысли о сложившейся ситуации и т. д..

Случай, сходный с предыдущим:

Набл.192. Женщина 45 лет. Из крестьян Смоленской области. Родителей характеризует спокойными, «обычными». Сама тоже была в детстве спокойной, непритязательной, «незадумчивой», довольствовалась малым. В 15 лет переехала с семьей в Москву. После окончания 7 классов и вплоть до недавнего времени работала в торговле. Вышла замуж в 22 года, родила сына (оба описаны выше: муж в набл.167 в разделе алкоголизм, эпилептоидная психопатия, сын – в набл.105, олигофрения). Мужа перед браком почти не знала, послушалась совета родных, очень хотелось замуж. Его эгоизм и невнимательность к ней одно время сильно ее задевали, но после родов сосредоточилась на ребенке, стала меньше думать о муже. В последние годы тот начал пьянствовать, скандалить, драться, грозил убийством. В первое время очень боялась этих угроз, терпела его выходки, но затем поняла, что с ним можно бороться, обратилась в милицию. Развелась с ним полгода назад, думает теперь о разъезде. В эти годы, что прямо связывает с конфликтной домашней ситуацией и страхом перед пьяницей‑мужем, стала «нервной», плачет «сама не зная отчего», появляется немотивированная тревога, беспричинно пугается, жалуется на «клубок в горле», расстроился сон, видит кошмарные сны. Мысли утратили подконтрольность, «лезут в голову», думается все время о чем‑то неприятном, плачет: «обидно за себя». Постоянно зла на бывшего мужа – в последнее время это чувство скрашивается удовлетворением от того, что нашла на него управу. В физическом состоянии – артериальная гипотония (80/60 мм).

Полная, с крупным округлым лицом – легко, пятнами, краснеющим в ходе разговора. Говорит охотно, обстоятельно, с эмоциональным напором. Настроение в ходе беседы изменчиво, неустойчиво, следует за предметом разговора. Возбуждена, подвижна, отмечает, что разучилась отдыхать, не в состоянии посидеть и тогда, когда для этого есть время и возможность: словно ее кто‑то подгоняет (С).

В) «неврозы» членов семей душевнобольных и алкоголиков

Таких случаев было много – в соответствии с большой распространенностью психической патологии; частично они описаны выше. Приведем «семейный» случай.

Набл. 193. Женщина 36 лет. Из русских Тамбовской области. О родителях не сообщает ничего примечательного. Кончила школу, квалифицированная рабочая на фабрике. Характеризуется веселой до беспечности, подвижная, любит приодеться и развлечься. Хорошая хозяйка: блюдет чистоту, порядок и нарядность жилища. В последнее время, в связи с постоянным пьянством мужа (набл.172), расстраивается, плачет, «злится», особенно негодует, когда тот пропивает вещи. Застал ее дома после того, как муж унес и продал ее плащ. Вся во власти связанных с этим переживаний, плакала перед приходом врача: лицо злое, с красными пятнами, «вспухшее». Скупо и неохотно раскрывает причину слез; в присутствии свекрови, с которой давно в натянутых отношениях, разражается возмущенными тирадами, объявляет о решении уйти из дома. Постепенно успокаивается, приходит в себя, иногда даже улыбается, говорит более разумно, что давно бы ушла, если бы не ребенок, у которого с отцом хорошие отношения. Мужа считает законченным пьяницей и не особенно винит его в этом, считая ег