Общая постановка вопроса и результаты прежних исследований
Систематические психиатрические обследования населения начались в двадцатом веке. Психиатрия предыдущих столетий была преимущественно больничной – выйти из стен больниц ее побудили разные специальные причины практического и теоретического свойства, но более того – самый общий интерес к тому, какое место занимает психическая патология в жизни человечества: конечный и истинный мотив человеческой деятельности часто не декларируется и не осознается ее исполнителями, но тем вернее движет их умами, чувствами и поступками.
Имелся, как было уже сказано, и непосредственный, «практический» смысл в такого рода исследованиях. Возрастание благосостояния общества (или отдельных его членов) привело к тому, что к психиатрам стали обращаться и искать у них поддержки не только явно больные люди и их родственники, но и те, кто продолжал жить, так сказать, в миру и даже занимал в нем видное положение, но страдал той или иной формой «малой» душевной патологии. Этой новой потребности должна была соответствовать и иная, внебольничная, организация психиатрической помощи: за рубежом – кабинеты психотерапевтов и психоаналитиков, у нас – психоневрологические диспансеры. Прямые осмотры населения стали, в связи с этим, своего рода разведкой боем, рекогносцировкой на незнакомой местности. Немедленно обнаружилось, что и у больничных психиатров есть свой, и немалый, интерес в деле, а именно: первые же результаты таких работ показали, что в населении, даже в наиболее развитых и сравнительно обеспеченных врачебной помощью странах, различная, но всегда очень большая доля лиц, неотложно нуждающихся в стационировании, остается дома. Выяснилось, что вероятность помещения в психиатрическую больницу зависит от разных причин – скорее общего, чем специального характера. По E. Stromgren, вероятность стационирования (при прочих равных условиях) для лиц, живущих в пяти милях от психиатрической больницы, вдвое выше, чем для тех, кто живет в 50‑мильном отдалении от нее. По нашим данным, в Москве шанс попасть в специализированное сомато‑психиатрическое отделение 67‑й городской больницы у больного, находящегося в другом отделении того же стационара, в 50–100 раз выше, чем у такого же больного, но лежащего в соседней 52‑й больнице. Вероятность стационирования зависит от самых разных, но каждый раз вполне реальных причин – таких, например, как: 1) политика администрации больниц в отношении стационирования лиц с той или иной патологией (E. Stromgren); 2) традиционная, национальная, или более узкая, местная, терпимость населения к душевнобольным (T. Lin и др.), которая в свою очередь зависит от: а) пола и возраста больных (В. Г. Ротштейн и др., С. И. Гаврилова), б) их социального статуса и окружения (Th. Rennie и др.); в) трудовой квалификации больных, г) образованности их родственников (М. Н. Либерман); д) от того даже, в большом или малом коллективе работает больной: в более крупном болезнь имеет больше шансов остаться незамеченной – для полного перечня не хватит, иными словами, букв алфавита. Помимо этих, сторонних по отношению к болезни, факторов не менее существенны и ее собственные, клинические: относительно полно стационируются, лечатся и, следовательно, учитываются случаи явной шизофрении, в меньшей степени – депрессии и совсем плохо – психозы позднего возраста (O. Odegaard). В Москве одно из исследований (М. Г. Щирина и др.) показало, что среди 1024 лиц старше 60 лет лишь одна десятая часть в этом нуждающихся была учтена и лечена психиатрами: 1/6 всех психозов позднего возраста, 1/10 – со старческим слабоумием, 1/16 – с сосудистыми психозами; чем позже начинался психоз, тем меньше шансов имел он попасть в поле зрения лечебного учреждения.
Лица, страдающие «малой» психиатрической патологией – «неврозами», психопатиями, стертыми формами душевных заболеваний, алкоголизмом и т. д., – не охватываются больничной статистикой уже по определению (т. е. по критериям стационирования), диспансерной – по скудости обращений в эти учреждения. Между тем цифры распространенности названных состояний огромны. По W. Kessel, в Англии в 1960 г. «неврозами, требующими лечения» страдали 10 % населения (подсчет велся на основании изучения амбулаторных карт: предполагалось, с веским на то основанием, что в Англии все население охвачено поликлинической помощью). Из этих лиц лишь одна десятая была направлена к психиатрам и отбор больных на консультацию происходил самым случайным образом: сравнение направленных и не направленных к психиатру «невротиков» не выявило сколько‑нибудь заметного различия между обеими группами.
Дальнейшее изучение частоты «малых» психических расстройств в населении привело к тому, что психиатры, занявшиеся проблемой, зашли в тупик: число этих состояний оказалось таким, что подверглись сомнению сами понятия нормы и патологии – во всяком случае как статистического феномена. Норма перестала рассматриваться как наиболее распространенная форма человеческого существования, но скорее – как некий безликий идеал и абстракция, в то время как патология, напротив, выступала всякий раз во вполне определенных, рельефных лицах или масках. Чем больше труда вкладывал психиатр в свое исследование, чем лучше по тем или иным причинам он знал свой «контингент», тем выше были получаемые им цифры распространения психической патологии. Большие психиатры всегда это знали или чувствовали. H. Schule (это для непосвященных – одна из наиболее известных фигур в психиатрии прошлого века) в учебнике 1886 г. писал: «Если бы была возможна такая статистика, она показала бы, что число этих наследственно предрасположенных лиц огромно и что болезненное отягощение характерно, так сказать, для нашего столетия» (здесь можно подвергнуть сомнению только апокалипсического рода представление о современности как о наихудшем из времен: по‑видимому, в любом веке можно было прийти к столь же неутешительно звучащим выводам). Один из первых крупных клиницистов, специально занявшихся проблемой, T. Clouston, в 1911 г. описал приход на одном из Оркнейских островов в Шотландии, где лично знал несколько поколений жителей. Из 83 семей он нашел отягощение психическими заболеваниями в 41 и заметил, что личное знакомство позволило ему посчитать не только явные, но и мягкие случаи психических расстройств, к которым он относил: легкие формы олигофрении, стертые депрессии, «явную чудаковатость» и «асоциальность». Советские психиатры 20‑х годов, еще не стесненные цензурными запретами, развернули широкий фронт подобных исследований. Сведенные воедино данные нескольких работ того времени показывают, что сборный диагноз истерии и неврастении ставился 1279 из 4328, или примерно 30 %, обследованных. Л. М. Розенштейн, осмотрев в 1929 г. 1211 студентов Сельскохозяйственной академии, нашел нервные и психические отклонения у 44 % мужчин и 45 % женщин. И. А. Бергер в 1928 г. среди 314 мужчин – рабочих московского завода «Пролетарский труд» признал психически здоровыми всего 113 человек (но и среди них отметил 34 «социально‑отсталых» и 8 «умеренных дебилов, отличавшихся пониженными требованиями к условиям жизни и потому не дававших невротических реакций»). Алкоголизмом страдали 30 % рабочих, и еще у 43 % было привычное бытовое пьянство.
В 1951 г. I. Bremer опубликовал одну из лучших работ этого рода: результаты 5‑летнего наблюдения за 1325 жителями рыбацкой деревни на севере Норвегии. Автор был здесь общим и единственным врачом, он не был профессионалом‑психиатром, но интересовался этим предметом. Жителей деревни он знал лично и вел в течение периода наблюдения карты на каждого. Всего, по его оценке, около 20 % населения деревни нуждалось в психиатрическом лечении и наблюдении. Он специально интересовался «неврозами военного времени»: на время его врачевания пришлись годы войны и оккупации. Симптомы «военных неврозов» возникали как непосредственно в ходе боевых действий (прежде всего бомбардировок), так и вследствие сопутствующих длительно травмирующих ситуаций, которыми были: аресты и их ожидание, страх перед мобилизацией, перед выполнением (равно как и невыполнением) приказов Сопротивления и т. д. – его работа, таким образом, интересна еще и тем, что описывает одно и то же население как в рядовых, так и в экстремальных условиях – со свойственными последним типовыми массовыми психическими реакциями.
В 1957 г. E. Essen‑Maher с сотр. изложили в монографии результаты обследования 2550 жителей нескольких деревень Швеции. Сводная таблица патологии здесь показывает, что безупречно здоровыми были признаны суммарно лишь 32,8 % женщин и 39,6 % мужчин разного возраста.
В США подобные исследования дали сходные результаты. В 1953 г. было проведено обследование 1660 лиц 20–59 лет в Midtown‑City в Нью‑Йорке (Th. Rennie и др., L. Srole и др.). Их суммарная оценка: 18,8 % населения названной возрастной группы лишены заметных психических отклонений; 41,6 % обнаруживают «мягкие» расстройства; 21,3 % – «умеренные» и 18,3 % – «выраженные». 75 % опрошенных жаловались на тревогу той или иной силы и продолжительности. Последнее расстройство было распространено во всех социальных слоях и не зависело от общественного положения, все же прочие, а именно: «подозрительность», «латентная параноидность», депрессия, ипохондрия, алкоголизм, «эмоциональная незрелость», неврастения, «латентная шизоидия», «пассивная подчиняемость» – возрастали в частоте по мере «нисхождения по социальной лестнице». Всего «выраженные психические расстройства» наблюдались у 28 % лиц, отнесенных к «низшим» слоям общества, 18 % – «средним» и 9 % – к «высшим»; полностью здоровыми были признаны в тех же группах: 11, 19 и 26 % соответственно.
При анализе влияния различных средовых факторов – или, говоря проще, жизненных обстоятельств – в тех же работах было найдено, что в детстве с высоким риском последующего появления психических расстройств связаны неудовлетворительное физическое и психическое состояние родителей, то же j самого ребенка, распад семьи и так далее. У взрослых высокой степенью риска обладали: плохое физическое здоровье, служебное и семейное неблагополучие, трудности, связанные с детьми, дефицит общения и т. д… Стечение нескольких таких показателей значило больше, чем их простая сумма, свидетельствуя о их неслучайном возникновении. Нетрудно заметить, что названные «факторы риска» можно рассматривать не только как причины, но и как следствия психической патологии, но хорошо выполненные популяционные работы тем и хороши, что их результаты можно читать по‑разному: и слева‑направо и справа‑налево – в зависимости от теоретических установок читателя; они имеют, говоря иначе, самоценный характер, независимый от их последующей интерпретации.
Популяционные исследования последних десятилетий, как в США, так и вслед за ними и в других странах, проводились чаще всего с помощью стандартизованных диагностических опросников, позволяющих, по мнению американских авторов, «объективизировать» психические расстройства; большое обследование такого рода (9543 человека в трех городах США) было осуществлено, в частности, в 1980–82 гг. группой J. Myers с сотр. Диагностические опросники привлекают к себе внимание не только предполагаемой объективностью, но и дешевизной получаемых таким образом сведений, а применение их в разных странах позволяет будто бы сравнивать местные уровни заболеваемости. Анализ этих методик заставляет, однако, усомниться в их универсальной пригодности и эффективности. Они способны, видимо, выявить самый общий, «суммарный» фон, или уровень, патологии, но в отношении отдельных нозологических единиц или единств могут давать лишь ориентировочные, предположительные сведения. Неясно вообще, насколько они нужны квалифицированному специалисту, занимающемуся обследованием небольших групп населения. Пользование одними опросниками приводит к обеднению и формализации получаемых данных (E. Essen‑Moller2); разные социальные и этнические группы по‑разному отвечают на одни и те же вопросы анкет, и нужна их предварительная стандартизация по этим признакам (D. Mechanic). Так, в Midtown‑City ни один пуэрториканец не был признан здоровым по данным опросных листов (Н. Murphy), что является, по‑видимому, не столько клиническим фактом, сколько дефектом самой работы.