Предупреждение и лечение тепловых повреждений у бегунов-марафонцев

Как уже указывалось, повышенная температура воздуха — совсем не обязательный фактор для развития тепловых поражений у бегунов-марафонцев. Основной причиной чрезмерного повышения температуры тела является функциональная несостоятельность механизмов теплорассеивания, развивающаяся по ходу бега. Однако существует ряд внешних и внутренних факторов, отягощающих «работу» механизмов тепловыделения-теплообмена и способствующих перегреванию.

К внешним факторам можно отнести температуру воздуха более 25°С, влажность — более 70%, высокую солнечную радиацию, безветрие.

Организаторы внутрисоюзных соревнований часто не учитывают влияния этих факторов на результативность и здоровье бегунов и проводят состязания по марафону в самое неблагоприятное время дня: по жаре и солнцепеку. В качестве мер, уменьшающих негатив­ное влияние на организм неблагоприятных внешних условий, можно порекомендовать майки-сеточки, увеличивающие обдув бегуна и спо­собствующие улучшению теплоотдачи. В ясную солнечную погоду можно надевать солнцезащитную шапочку. Однако в вечернее время такая шапочка только затруднит охлаждение головы пото­ками воздуха.

Кроме внешних предрасполагающих факторов существует воз­можность повышенной восприимчивости отдельных бегунов к пере­греванию. В этой связи известно, что обязательные медосмотры накануне старта в марафоне были введены после трагической гибели от теплового удара португальского бегуна Лазаро на Олимпий­ских играх в 1912 году. К сожалению, и в настоящее время ни путем осмотра, ни с помощью используемых тестов нельзя точно уста­новить атлетов, подверженных риску получения теплового удара. Повышению индивидуальной восприимчивости к перегреванию способ­ствуют резкая перемена погоды от холода к теплу и отсутствие акклиматизации к жаре у данного бегуна, сочетание слабой подготовленности и высоких спортивных амбиций, предстартовое обезвоживание, переутомление, недосыпание, вегетососудистая дис­тония. различные лихорадочные состояния (простуда, реакция на прививку, солнечный ожог и т. п.).

Таблица 22

Состояние и симптомы при развитии перегревания
(по данным зарубежных авторов)

Состояние (синдром)	Tрек. °C	Симптомы
Чрезмерное перегревание	40–40,55	Ощущение пульсирующего сжатия в висках. Озяблость отдельных частей тела — «гуси­ная кожа» (пилоэррекция), «стянутость» участков кожи с волосяным покровом (па­рэстезия). Сухость кожи под мышками. Су­дороги отдельных групп мышц.
Тепловое истощение	40,55–41,1	Резкое наступление мышечной слабости, провалы в восприятии. Дезориентация во времени и пространстве, потеря равнове­сия, пошатывание. Душевное смятение, рассеянность. Неадекватность поведенчес­ких реакций (ступор, агрессивность, «стек­лянные глаза», резкое побледнение).
Тепловой удар	41,1–41,5	Снижение или повышение потоотделения. Потеря сознания — коллапс, ступор или агрессивность, бред, «стеклянные глаза», анархия вазоэмоций. Выраженная фермен­темия более 48 часов
	41,5–42,0	«Гиповолемический шок». Диссимилирующая внутрнсосудистая коагуляция. АД 80–60 Отек легких, апоплексия

К тепловым повреждениям при занятиях спортом относят: тепло­вые судороги, тепловое изнурение, тепловой обморок, тепловой удар. По сути, состояния, которые развиваются в организме при перегре­вании, постепенно переходят одно в другое по мере повышения температуры тела. Между ними нет резкой грани: симптомы, наблю­дающиеся при одном синдроме, могут усиливаться при другом. При­чем температура тела — лишь относительный критерий: при ректаль­ной температуре в 41°С один спортсмен способен продолжать быстро бежать, а у другого при такой температуре уже возникает тепловой коллапс. Эти обстоятельства следует учитывать при рассмотрении приводимой ниже сводной таблицы симптомов-синдромов степени перегрева и ректальной температуры тела, соответствующей этим состояниям (табл. 22, рис. 29).

Авторы допускают принципиальную ошибку: ОЦК в результате обезвоживания при беге не страдает, т. е. не происходит уменьшение объема циркулирующей крови по абсолютной величине. Просто в результате повышения Т_р расширяются венозные сосуды кожи и происходит постепенный «сброс» крови на периферию нижней части тела. В кожных сосудах кровь течет медленнее, чем в других частях тела, т. е. речь идет о некотором «функциональном депонировании» или «застое» крови в венах кожи, из-за чего страдает венозный возврат в сердце — уменьшается ударный объем, растет пульс и за­тем рефлекторно уменьшается кожный кровоток, что способствует повышению Т_рек.

Тепловые судороги — непроизвольный, болезненный спазм отдельных мышечных пучков (чаще в икроножных мышцах и в мыш­цах задней поверхности бедра). Сами по себе судороги не опасны, но значительно увеличивают теплопродукцию мышц, что, в свою оче­редь, способствует перегреванию. Природа мышечных судорог во вре­мя продолжительной работы окончательно не выяснена. Исследова­ния последних лет показывают, что основными причинами являются электролитные нарушения на уровне клеточной мембраны, а также прямое действие тепла на клетку и передачу нервного импульса (D. L. Costill, 1978, Салтинии Съегард,1982, Israel, 1983). Долгое время судороги во время работы связывали с потерей солей (в основ­ном натрия) в результате потоотделения. И сейчас еще врачи-клини­цисты на финише марафона пытаются снимать мышечные спазмы введением солевых растворов.

Однако, как уже указывалось, пот марафонца отличается низким содержанием солей. Причем, чем выше тренированность, тем более разбавлен пот по отношению к плазме крови (Senacy, 1978, Costill, 1978). Во время потоотделения организм спортсмена теряет относительно больший процент своих водных запасов, чем минеральных, и концентрация солей в крови повышается (а не понижается, как это считают многие). Введение солевых растворов на финише — это бес­полезная потеря драгоценного времени.

На дистанции борьба с судорогами в основном сводится к сни­жению темпа бега (и, следовательно, темпа теплопродукции), локаль­ному массажу мышц, устранению водного (но не солевого!) дефици­та. На практике бегуны иногда используют укол булавкой в спазмированную мышцу, и, хотя научных подтверждений эффективности этого метода не имеется, спазм, как правило, снимается.

Тепловое изнурение — это комплекс нарушений в физической и психической сфере, вызываемый повышением температуры тела (свыше 40–40,5 градусов) и обезвоживанием (более 3% веса тела).

Начальные признаки теплового изнурения: мышечная слабость, судороги, заметное ухудшение координации движений. При нараста­нии обезвоживания и перегревания появляются симптомы-предвест­ники теплового удара: ощущение пульсирующего сжатия в висках, тошнота, озяблость («стянутость» участков кожи с волосяным покро­вом вплоть до вздыбливания волос на теле — «гусиная кожа»). При появлении данных признаков (обычно после 26–36 км бега) следует снизить темп, принять меры по возмещению потерь жидкости и ох­лаждению. В противном случае в результате нарушений в психиче­ской сфере бегун вскоре перестает адекватно оценивать ситуацию. Его поведение становится иррациональным: он может заблудиться на дистанции, отказаться от питья, повысить темп бега и т. п. Такой бегун выделяется шатающейся походкой, сухой, синюшно-серого цве­та кожей и остановившимся, остекленевшим взглядом. Судьи и мед­персонал должны немедленно снимать с дистанции спортсменов с подобными признаками. В это время пострадавшие могут стать апа­тичными, не отвечать на вопросы или же наоборот, — истеричными, агрессивными, даже нападать на обслугу, пытаясь вырваться и про­должить бег. Следует подчеркнуть, что для спортивной результатив­ности сами по себе отклонения в психической сфере имеют не меньшее значение, чем одно только снижение физической работоспособности как таковой.

При дальнейшем нарастании перегревания организм уже не в со­стоянии компенсировать накопление тепла. Происходит потеря соз­нания — тепловой обморок (коллапс). Наблюдается картина цирку­ляторного шока, бред, галлюцинации (Шиболет, 1976, Israel, 1983). Отсутствие такого «классического» симптома теплового удара, как прекращение потоотделения, а также жары, часто приводит к гипо­диагностике. (Ранее считалось, что тепловому удару непременно сопутствует резкое снижение и прекращение потоотделения). Диаг­ностическими критериями теплового удара являются: нарушение функций центральной нервной системы на фоне повышения темпе­ратуры тела свыше 40,3–41,5 градусов. Со стороны сердечно-сосудистой системы — гипотензия (систолическое давление может снижаться до 60–80 мм рт. ст.) и тахикардия (ЧСС равна 100–160 уд/мин.), но может наблюдаться и брадикардия — 40–50 уд/мин. Локальные мышечные спазмы могут переходить в общие конвульсии. Периоды ступора и потери сознания могут перемежаться с периодами бреда, галлюцинациями, агрессивными действиями по отношению к медперсоналу.

В последние годы в качестве непосредственной причины теплового удара выдвигается острая функциональная несостоятельность аппа­рата сердечно-сосудистой регуляции (Хаббард, 1979, О’Доннелл, 1978). После возникновения теплового коллапса в результате патологического спазма, а затем расширения сосудов кожи страдает «вы­вод» тепла с током крови на поверхность тела, тепло лавинообразно накапливается в организме. Одновременно наблюдаются нарушения кровоснабжения мозга, почек, печени, сердца и других органов. В дальнейшем в результате прямого действия тепла и циркуляторной недостаточности клетки этих органов могут серьезно повреждаться, о чем свидетельствует более чем 10-кратное увеличение в крови актив­ности клеточных ферментов, наблюдаемое при тепловом ударе (Gi­solfi, 1977). В тяжелых случаях происходит «склеивание» эритроци­тов и образование «сладжа» — эритроцитной «грязи», что соответст­вует синдрому ДВК (диссимилированная внутрисосудистая коагу­ляция). Пациенты погибают от острого отказа почек (закупорки их эритроцитной «грязью») или кровоизлияний в мозговой ткани (Sho­bolet, 1976).

В срочной медицинской помощи при тепловом изнурении и тепло­вом ударе на первом месте стоит охлаждение тела (до температуры 39–38°, когда пациенты приходят в сознание). Повреждения внут­pенних органов прямо зависят от степени гипертермии и ее продол­жительности. Считают, что промедление с началом охлажде­ния в 1 час снижает шансы на выздоровление 1:2 (Israel, 1983). Наи­более эффективно охлаждение с помощью обдува вентиляторами теп­лым (до 50°С) воздухом (Collins, 1985). Это способствует движению слоев воздуха над кожей и испарению выделяющегося пота. В слу­чае «сухой» кожи дополнительно напыляют воду на поверхность тела, имитируя потоотделение. Охлаждение грелками со льдом проигрывает в эффективности вышеуказанному методу. Холодная ванна, так же как и холодный обдув, противопоказана. Резкое охлаж­дение кожи такими процедурами вызывает спазм кожных вен, резкое (сокращение кожного кровотока (централизации крови), снижение «вывоза» кровью тепла на поверхность, и в конечном счете приводит к дополнительному повышению температуры тела. Одновременно с охлаждением производится внутривенное введение препаратов, повы­шающих объем циркулирующей крови (типа реополиглюкина), вос­станавливающих кровообращение в органах и повышающих артери­альное давление. Кроме того, введение плазмозаместителей позволя­ет корригировать общее обезвоживание организма у пациентов, нахо­дящихся без сознания. Некоторые авторы (Гейлор, 1986) рекомен­дуют в этих случаях делать переливание крови. Требуется также быстро снять судороги, способствующие термогенезу. Здесь эффективны препараты-релаксанты (седуксен, реланиум, калипсол, оксибутират натрия). Растворы соли показаны в более поздние часы в случае развития циркуляторной гипоксии тканей и нару­шения кислотно-щелочного равновесия. Препараты, стимулирующие работу сердца, назначаются по показаниям. Не следует многого ожидать от средств, снижающих температуру тела, типа аспирина — их эффективность в данном случае сомнительна.

Если тепловой удар лечится правильно и быстро, то при отсутст­вии осложнений спортсмен через 48 часов может быть выписан из больницы.

В заключение следует сказать, что марафон — это не увесели­тельная прогулка: мышечные судороги, дезориентация и другие симп­томы перегрева знакомы каждому опытному марафонцу, однако мало кто из них имел в своей биографии тепловой удар. Хорошая тренированность, повышенная тепловая устойчивость марафонцев — залог благополучного завершения дистанции в любых погодных условиях.

Множество ложных взглядов стало догмами, потому что они утверждались в паре с чем-нибудь другим, неопровержимым.

Б. Пастернак