Непрерывный П-образный вворачивающий серозно-мышечно-подслизистый шов.

Накладывают длинной нитью параллельно краю раны. Иглу вкалывают через серозную оболочку. Нить проводят через серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой, не захватывая слизистую оболочку. Иглу выкалывают в обратном направлении параллельно краю раны на расстоянии 1,2-1,4 см от места её вкола. Затем также прошивают другой край раны, причем место вкола иглы на этом краю должно находиться напротив места вкола её на противоположном краю (рис.63). При затягивании нити после наложения стежков на оба края раны стенки вворачиваются и соединяемые поверхности соприкасаются серозными оболочками.

Рис.63. Шов Кушинга.

Кисетные швы.

Простой кисетный шов.

Это - непрерывный серозно-мышечный шов, накладываемый циркулярно. Предназначен для погружения небольшой культи. Применяют при закрытии концевого отверстия тонкой кишки, для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии, как один из способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки. Шов накладывают длинной нитью и тонкой круглой круто изогнутой иглой.

Шов начинают накладывать в наиболее доступном для манипуляции участке кишки. В стежок захватывают серозную и мышечную оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна длине нити, находящейся на поверхности (рис.64).

Рис.64. Кисетный шов.

Двойной полукисетный шов.

Шов применяют при необходимости погружения культи большого размера, чаще при обработке двенадцатиперстной кишки . Одной нитью накладывают серозно-мышечные швы на одну полуокружность кишки, другой нитью - на другую полуокружность. Прошивают одним или несколькими стежками стенку кишки с одной стороны, затем с другой (места начала стежков на обеих сторонах должны располагаться друг против друга), образуя два Z-образных шва (рис.65).

Рис.65. Двойной полукисетный кишечный шов.

Шов Русанова.

Z-образный шов. Отличается от кисетного шва тем, что после наложения стежков на одну полуокружность нить перекидывают через культю и стежки накладывают в противоположном направлении (рис.66).

Рис.66. Шов Русанова. Z-образный шов.

Шов Альберта.

Двухрядный шов, первый ряд которого (внутренний) представляет собой краевые сквозные швы, второй ряд (наружный) – отдельные серозно-мышечные швы Ламбера. Наиболее часто шов Альберта используется при ушивании задней стенки анастомоза (рис.67).

Рис.67. Шов Альберта.

Шов Черни.

Двухрядный серозно-мышечный шов, обеспечивающий хороший гемостаз.

Внутренний ряд накладывают в виде краевого, а наружный – узлового шва Ламбера. Вначале накладывают отдельные краевые серозно-мышечные (первый ряд), затем - серозно-мышечные швы Ламбера (второй ряд), которые обеспечивают инвагинацию первого ряда швов и соприкосновение краев раны серозными оболочками (рис. 68).

Рис.68. Шов Черни.

Шов Кирпатовского.

Двухрядный шов, не проникающий в просвет кишки. Обеспечивает надежный гемостаз, адаптацию слизистых оболочек и герметичность. Первый (внутренний) ряд шва - непрерывный П-образный шов подслизистого слоя. Второй (наружный) ряд шва представляет собой отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера (рис.69).

Рис.69. Шов Кирпатовского.

Шов Вольфлера.

Суть шва заключается в первоначальном наложении слизисто – слизистого шва с последующим наложением серозно-мышечно - подслизистого слоя. Этим достигают сближение края к краю всех слоев кишки поочередно (рис.71).

Рис.70. Кишечный шов Вольфлера.

Для достижения наибольшей герметичности кишечных швов длительное время применялись различные методики 2-3-рядного шва. При этом для наложения первого ряда шва использовался вворачивающий шов Шмидена (рис.71) или шов с захлестом по Ревердену (рис.72), а для второго ряда - серозно-мышечный шов (рис.73). Шов Шмидена является сквозным непрерывным вворачивающим швом, при котором вкол иглы делается всегда со стороны слизистой изнутри просвета, а выкол - со стороны серозного покрова органа .

Рис.71. Вворачивающий кишечный шов Шмидена.

Рис.72. Кишечный шов по Ревердену.

Рис.73. Второй ряд серозно-мышечных швов.

Однако герметичность шва отнюдь не служит гарантией от проникновения микробов через разрез кишки. Существует феномен

биологической проницаемости герметичного шва, которая тем выше, чем больше рядов швов. Происходит это, видимо, из-за нарушения кровоснабжения стенки кишки. Кроме этого, прохождению микробов из просвета кишки наружу могут способствовать фитильные свойства нити. Наряду с излишним травмированием кишки при зашивании, эти факторы являются основной причиной несостоятельности швов кишки.

В настоящее время оптимальным способом зашивания раны кишки являются однорядные швы с использованием рассасывающихся нитей. Из однорядных швов чаще всего применяется внутриузелковый шов Матешука (рис.74). Этот шов захватывает лишь наружный футляр стенки кишки. Движение иглы при наложении этого шва следующее: подслизистая - сероза с одной стороны, сероза -подслизистая -с другой. При этом концы нитей завязываются со стороны просвета кишки, а срезаются после наложения следующего шва. Шов Матешука необходим, если Вы используете нерассасывающиеся шовные материалы.

Рис.74. Однорядный внутриузелковый шов Матешука.

Для ушивания раны кишки может быть использован и шов Пирогова (рис.75), который отличается от шва Матешука расположением узла на серозе. При этом движение иглы следующее: сероза – подслизистый слой с одной стороны, подслизистый слой - сероза – с другой.

Рис.75. Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов

Пирогова.

Рис.76. Однорядный серозно-мышечный шов Ламбера.

Когда происходит воспаление тканей вокруг шва, то расположение узла внутри облегчает отторжение нити в просвет кишки. При использовании рассасывающихся нитей вопрос о расположении узла не принципиален. И в первом и во втором случае следует избегать прокалывания всех слоев кишечной стенки, лучше проводить нить в подслизистом слое. Для наложения кишечного шва используется и однорядный серозно-мышечный шов Ламбера (рис.76).

В последнее время для шва кишки наиболее широко применяется однорядный непрерывный шов (рис.77). При его применении вкол и выкол иглы располагаются на расстоянии 0,6-0,8 см от края раны. Такое же расстояние и между стежками.

Рис.77. Однорядный непрерывный серозно-мышечно-

подслизистый шов

К сожалению, несмотря на явные преимущества однорядного шва, до сих пор большинство хирургов пользуются двух- и трехрядным швом.

Герметичность закрываемого отверстия и сращение сшитых кишечных стенок достигается наложением общепринятого двухрядного, или двухъярусного, кишечного шва Альберта (рис.78), представляющего сочетание двух видов кишечных швов: через все слои и серо-серозного.

Рис.78. Кишечный шов.

1 – шов Ламбера; 2 – глубокий (сквозной) шов;

3 – двухрядный шов Альберта.

На схеме поперечного сечения кишки:

а – серозная оболочка; б – мышечная оболочка;

в – слизистая оболочка.

При серо-серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинный покров; при завязывании такой шов приводит в соприкосновение брюшинные покровы стенок. Для механической прочности вместе с брюшиной при швах Ламбера захватывают и мышечный слой кишечной стенки, почему его принято называть еще серозно - мышечным.

При накладывании глубокого шва вкол на каждой из сшиваемых стенок делают в брюшину, а выкол - через слизистую (или обратно); при этом шов проходит все три оболочки: серозную, мышечную и слизистую, и при завязывании приводит в соприкосновение каждую из них; образующийся валик из сшитых стенок обращен в просвет кишки.

Черни рекомендовал краевой шов, при котором нить проходит через серозную оболочку, мышечный и подслизистый слои, не захватывая слизистой.

Глубокие швы Альберта и Черни называют внутренними; эти швы, как правило, накладывают из рассасывающегося материала – кетгутовых ниток. Шов Ламбера называют наружным; его накладывают из нерассасывающегося материала - шелковых или капроновых ниток.

Внутренние швы Альберта в ходе их выполнения загрязняются, а создаваемые ими в стенке кишки сквозные каналы могут служить путями проникновения кишечной флоры наружу. Поэтому назначение наружного шва Ламбера заключается в том, чтобы закрыть «грязный» шов и полностью изолировать его от полости брюшины.

7.4 ПРИМЕНЕНИЕ КИШЕЧНЫХ ШВОВ.

Ушивание раны кишки.

Доступ - срединная лапаротомия. Поврежденные кишки временно заворачивают в салфетку и откладывают. После ревизии последовательно обрабатывают обнаруженные раны.

При небольшой колотой ране накладывают вокруг нее

кисетный серозно-мышечный шов, при затягивании его края раны пинцетом погружают в просвет кишки.

Рис.79. Наложение на кишечную рану серозно-мышечных узловых швов в поперечной к оси кишки направлении.

Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом (рис.79):

1) внутренний, через все слои кишечной стенки - с внедрением краев по Шмидену;

2) наружный, серозно-мышечный - узловыми швами.

Во избежание сужения кишки продольные раны зашивают поперечном направлении. Брюшную полость тщательно осушают. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Энтерорафия - шов кишки накладывается при ранении ее стенки. При этом, если продольная рана кишки не превышает 2-3 см, она растягивается в поперечном направлении в виде ромба и зашивается двухэтажным швом поперечно. При поперечной ране кишки она зашивается также в поперечном направлении. В продольном направлении рану зашивать нельзя, так как это приведет к сужению просвета кишки с возможностью развития кишечной непроходимости.

Формирование культи кишки

При создании боковых соустий предварительным этапом является формирование кишечных культей. Этот оперативный прием применяется в настоящее время все реже, так как методом выбора считается восстановление кишечной трубки путем сшивания кишки «конец-в-конец». Однако есть операции, предусматривающие обязательное создание кишечной культи, например, предгрудинная пластика пищевода из тонкой кишки по методу Ру – Герцена.

Существует несколько методов формирования кишечных культей:

1) по способу Дуайена (рис.85) - формирование культи с помощью кисетного шва состоит из следующих этапов:

- раздавливание энтеротрибом кишки в поперечном направлении;

- перевязка шелковой лигатурой кишки на пережатом участке;

- накладывание кисетного шва, отступя 1/2 см от места перевязки;

- пересечение кишки между двумя зажимами;

- выведение конца кишки, подлежащего удалению, из брюшной раны с предварительным окутыванием его в целях асептики марлевой салфеткой;

- прижигание культи йодной настойкой;

- погружение культи с затягиванием кисетного шва;

- накладывание Z – образного шва (необязательно).

Рис.85. Формирование кишечной культи по Дуайену:

1 – наложены поперечная лигатура и кисетный шов;

2 – пересечение кишки по зажиму; 3 – погружение культи;

4 – формирование культи закончено.

2) по способу Мойнигена (рис.86). Состоит из следующих этапов:

- кишка пересекается между двумя зажимами, скользя ножом по зажиму;

- окутывание одного конца кишки марлевой салфеткой;

- накладывание на втором конце кишки серозно-мышечных швов Ламбера через два наложенных друг на друга зажима;

- последовательное удаление обоих зажимов, растягивание концов нитей в сторону и завязывание двумя узлами;

- накладывание Z - образного шва поверх предыдущей лигатуры.

Рис.86. Формирование кишечной культи по Мойнигену.

3) по способу Мошковича (рис.87) - формирование культи накладыванием непрерывного или узлового шва над внедренным вглубь кишки зажимом.

Рис.87. Формирование кишечной культи по Мошковичу.

Состоит из следующих этапов:

- пересечение кишки между двух зажимов (скользя ножом по краю зажима);

-внедрение зажима в просвет кишки;

- серозно-мышечный шов над зажимом по возможности на большей протяженности поперечного сечения кишки;

- снятие зажима;

- ушивание угла кишки, откуда извлечен инструмент.

При правильном выполнении техники из кишки не выступает никакого содержимого. Метод асептичен и удобен.

4) по способу Кляппа (рис.88) - отличается от предыдущего тем, что конец кишки повертывается вместе с зажимом, после чего накладываются серозно-мышечные швы. Закончив все поперечные швы, инструмент удаляется, после чего отверстие, откуда извлечен инструмент, ушивается дополнительными стежками.

Рис.88. Формирование кишечной культи по Кляппу.

5) по способу Шмидена (рис.89) - формирование культи с помощью непрерывного двухэтажного шва.

Состоит из следующих этапов:

- пересечение кишки на расстоянии 1 см от наложенного зажима;

- ушивание просвета кишки непрерывным кетгутовым, «скорняжным» швом;

- погружение скорняжного шва с помощью погружного серозно-мышечного непрерывного шва тонким шелком.

Рис.89. Формирование кишечной культи по Шмидену.

Формирование анастомозов.

Кишечные анастомозы могут быть наложены по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.

Анастомоз конец в конец (рис.90,1) – прямое соединение концов полых органов с наложением двух- или трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок разного диаметра (тонкой и толстой) этим видом анастомоза соединять не рекомендуется.

Анастомоз бок в бок (рис.90.2) – наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и соединяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Опасности сужения при этом виде анастомоза нет, так как ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.

Анастомоз конец в бок (рис.90,3) применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка, когда культю его вшивают в

боковую стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой кишки.

Анастомоз бок в конец – боковая поверхность более проксимального органа соединяется с концом более дистально расположенного органа. Применяется реже других (гастроэнтероанастомоз по Ру, илеотрансверзоанастомоз).

При названии анастомоза первым всегда указывается более проксимально расположенный орган, а затем орган, расположенный дистальнее (например, илеотрансверзоанастомоз конец в бок – конец подвздошной кишки соединяется с боковой поверхностью поперечной; илеотрансверзоанастомоз бок в конец – образование анастомоза между боковой поверхностью подвздошной кишки с концом поперечной ободочной кишки.

Рис.90: 1 – конец в конец; 2 – бок в бок; 3 – конец в бок.

В клиниках госпитальной хирургии и общей хирургии ИГМА внедрен однорядный серо-серозномышечно-подслизистый шов (патент РФ № 2180531).

Рис.91. Схема

однорядного серо-серозномышечноподслизистого шва.

Формирование термино-терминальных

желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов

однорядным серо-серозномышечноподслизистым швом

Анастомозируемые сегменты предварительно прошиваются аппаратами УО-40 или на них накладываются кишечные жомы. Под жомом или линией скрепочного шва производится циркулярное рассечение серозно-мышечной оболочки до подслизистого слоя и смещение выделенного серозно-мышечного футляра на 4-5 мм. (Рис.92).

Рис.92. Рассечение и смещение серозно-мышечного футляра.

Двумя краевыми серозно-мышечными швами-держалками выполняется фиксация сегментов пищеварительной трубки. Производится наложение одного ряда узловых серо-cерозно-мышечноподслизистых швов на заднюю губу анастомоза с захватыванием интрамуральных сосудов подслизистого слоя и расположением узлов на серозной оболочке без вскрытия просвета полых органов.

Отступив на 0,8-0,9 см прошивается серозно-мышечный слой протяженностью 0,2-0,3 см с выколом на серозной оболочке на расстоянии 0,5-0,6 см. Через 0,3-0,4 см той же нитью дополнительным вколом захватывается серозный, мышечный и подслизистый слои, причем в пределах подслизистого слоя игла меняет направление, проходя при этом под интрамуральными сосудами на протяжении 0,2-0,3 см. Выкол осуществляется отступя 0,1 см от края подслизистого слоя предполагаемой линии пересечения в пределах предварительно выполненного футлярного смещения серозно-мышечного слоя.

После этого нить проводится в обратном порядке через заднюю стенку противолежащего анастомозируемого сегмента: отступя 0,1 см от края подслизистого слоя на уровне его футлярного смещения производится вкол в край подслизистого слоя со сменой направления и захватом сосудов, с последующим выколом через мышечный и серозный слои на расстояние 0,3-0,4 см от края серозного слоя, с дальнейшим проведением нити отступя 0,2 см от вкола через серозно-мышечный слой на протяжении 0,2-0,3 см. Нити захватываются зажимами «на держалки» до окончательного формирования задней губы, после чего поочередно затягиваются (Рис.93).

Рис.93. Формирование задней губы анастомоза.

Аналогично накладываются узловые серо-серозномышеч-ноподслизистые швы на переднюю стенку анастомоза: отступив на 0,8-0,9 см от края передней стенки прошивается серозно-мышечный слой протяженностью 0,2-0,3 см с выколом на серозной оболочке на расстоянии 0,5-0,6 см от края культи. Затем той же нитью, отступив от края культи на 0,3-0,4 см прошивается серозный, мышечный и подслизистый слои, в пределах подслизистого слоя игла меняет направление, проходя под интрамуральными сосудами на протяжении 0,2-0,3 см. Выкол осуществляется отступя 0,1 см от края подслизистого слоя в пределах предварительно выполненного футлярного смещения серозно-мышечного слоя. После этого нить проводится в обратном порядке через противолежащую анастомозируемую переднюю стенку: отступя 0,1 см от края подслизистого слоя на уровне его футлярного смещения производится вкол в подслизистый слой со сменой направления и захватом сосудов, с последующим выколом через мышечный и серозный слои на расстояние 0,3-0,4 см от края серозного слоя, с дальнейшим проведением нити отступя 0,2 см от вкола через серозно-мышечный слой на протяжении 0,2-0,3 см. Нити захватываются зажимами «на держалки» до окончательного формирования передней губы анастомоза. Следующим этапом производится отсечение дистальной и проксимальной культей в пределах подслизисто-слизистого футляра и при необходимости иссечение избытка пролабируемой слизистой оболочки. Последовательным затягиванием швов передней губы завершается формирование анастомоза (Рис.94.).

Рис.94. Формирование передней губы анастомоза.

При плановых операциях швы накладываются по всей окружности желудочно-кишечного анастомоза через 0,8-1,0см, межкишечного через 0,6-0,7 см. В экстренных ситуациях расстояние между швами не превышает 0,5-0,6 см.

Глава 8. ШОВ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И БРЮШИНЫ.

В настоящее время в среде хирургов обсуждается вопрос о необходимости шва жировой клетчатки и шва брюшины. Брюшина прекрасно заживает и без ее точной адаптации.

Рис.91. При наложении шва на глубокую рану

возможно аспирационное дренирование остаточной полости.

При невыраженной клетчатке сшивать ее не рекомендуется. Возможно аспирационное дренирование остаточной полости (рис.91). Если Вы считаете необходимым сшить жировую клетчатку, то лучше использовать для этого непрерывный съемный шов. Если жировая клетчатка достигает значительной толщины, то во избежание образования карманов ее прошивают швами из рассасывающегося материала. Общий вид лапаротомной раны при ее ушивании с использованием съемных швов представлен на рис.92.