Экстра- и интрасклеральное пломбирование

После местной анестезии и акинезии, например по методике Ванпинта и латеральной кантотомии (при узкой глазной щели), производится конъюнктивальный разрез, требующийся для дос­тупа к склере. Практичны лимбальные разрезы в 1—2 мм от лимба параллельно ему и с разрезами по направлению к своду по ходу внутренней и наружной прямой мышц. Более традицион­ными являются разрезы слизистой параллельно лимбу в 4—5 мм от лимба, в особенности при реоперациях для избежания разреза по области рубцов (рис.52). Кроме того, такие разрезы показаны

Рис.52. Схема разрезов конъюнктивы при операциях по поводу отслойки сетчатки

при операциях после проведенных антиглаукоматозных фильтрую­щих вмешательств или после удаления катаракты. На прямые мышцы накладывают уздечные швы. При необходимости произ­водят временное пересечение одной из мышц (в крайнем случае двух мышц). При локальном пломбировании уздечные швы накла­дываются на 2 прямые мышцы, между которыми располагается этот квадрант. При операции циркулярного вдавления уздечные мышцы накладываются на все 4 прямые мышцы. Проведение уздечных швов под прямыми мышцами на ранее не оперированном глазу представляет собой довольно простую процедуру, легко вы­полняется с помощью обычного мышечного крючка и конъюнктивальной иглы со швом или специального мышечного крючка с отверстием на конце в виде «бабьего ушка». Отделение мышц наложение уздечных швов на глазах уже ранее подвергавшихся перациям представляет довольно сложную процедуру и небезо­пасно в плане возможного нарушения целостности стенки глаза, в особенности при атрофичной склере, рубцах после ранее про­веденной диатермокоагуляции, стафиломатозно измененной скле­ре. В этих случаях полезно наложить предварительные тракционные швы у основания мышц для того, чтобы облегчить ротацию глазного яблока и последующее выделение и отсепаровку мышцы. При отделении мышцы от склеры особое внимание следует обра­щать на присутствие истонченных участков склеры от предыду­щей диатермии, а также на сращение вортикозной вены с рубцами вокруг пломб. Отсечение прямых мышц производится в крайних случаях при расположении разрывов за экватором (например, отсечение наружной прямой мышцы при макулярных разрывах). При отделении мышц от склеры следует по возможности дольше сохранять старую пломбу, т.к. преждевременное удаление ее мо­жет привести к выпадению оболочек с вставлением хориоидеи или кровотечению. После выделения соответствующего разрыву участка склеры производят тщательный осмотр глазного дна, в особенности в области зубчатой линии с помощью склерокомпрессора. Проекция разрыва сетчатки осуществляется методом локаль­ного вдавливания склеры с одновременной офтальмоскопией. Следует отметить, что усовершенствование способа точной локали­зации разрывов явилось одним из факторов, ответственных за прогресс в лечении отслойки сетчатки за последние годы. Пери­метрический метод расчета проекции разрыва сетчатки на склеру является недостаточным и трудоемким. Более точным и простым оказался прямой способ локализации во время операции путем вдавливания оболочек против разрыва изогнутым пинцетом или толстой инъекционной иглой с одновременным наблюдением места локальной компрессии с помощью электрического офтальмоскопа (прямая офтальмоскопия) или бинокулярного офтальмоскопа (непрямая офтальмоскопия) (рис.53). Этот метод имеет опреде­ленные преимущества перед периметрическим. Во-первых, повы­шается точность локализации, т.к. исчезает необходимость специ­альных перерасчетов и поправок на длину оси глаза при переносе данных периметрической локализации на склеру. Как известно, наибольшее количество ошибок падает на этот этап операции (25,29,75,80). Во-вторых, сокращается время предоперационного обследования. В-третьих, имеется возможность определенного прогнозирования контакта оболочек в области разрыва, сопостав­ляя его с валом вдавления, создаваемого кончиком локализационного инструмента. Отметим, что рекомендуемая методика локализации разрывов требует

Рис.53. Схема локализации разрывов сетчатки с помощью а)прямой и б)непрямой офтальмоскопии

практических навыков. Вначале ее лучше комбинировать с периметрической локализацией. После расчета проекции разрыва на склеру следует вдавить этот участок с одновременным офтальмоскопическим контролем (соблюдать осторожность при истонченной, некротически измененной склере после предыдущих операций, стафиломах!). При совпадении вала вдавления с разрывом следует отметить фиксируемый участок склеры зеленкой или диатермокоагулятом. После приобретения навыка можно использовать только методику локализации с по­мощью вдавления. Начинать локальное вдавление (своеобразное «прощупывание») склеры следует с области зубчатой линии, т.к. в этом месте вал вдавления виден наиболее рельефно. Выбрав примерно меридиан разрыва, нужно постепенно продвигаться к нему до полного совпадения его с вершиной вала вдавления. Проконтролировать точность определения проекции разрыва сет­чатки на склеру можно проведением диатермокоагуляции склеры в месте предполагаемого разрыва до появления белого очажка на глазном дне при офтальмоскопии. Точная проекция разрыва сетчатки на склеру достигается также путем наведения светового пятна световодом, вмонтированным в изогнутый наконечник для диатермокоагуляции. При совпадении светового пятна с разрывом сетчатки на склере наносят диатермокоагуляционную метку.

Для точной локализации места проекции всей области разрыва сетчатки на склере при любом расположении и конфигурации его предложен аэрокомпрессионный отметчик (4). Применение дан­ного устройства с целью локализации разрыва сетчатки выявило ряд преимуществ, которые сводятся к возможности создания офтальмоскопически видимого вала вдавления с одновременным вытеснением избыточной жидкости, находящейся в зоне вмеша­тельства (что позволяет нанести четко видимую точечную от­метку на склере при помощи импульсного искрового разряда) за счет регулируемой воздушной струи, подаваемой к наконечнику аэрокомпрессионного отметчика.

Для поддерживания прозрачности роговицы во время мани­пуляций ее следует орошать физиологическим раствором. Макси­мальное расширение зрачка достигается субконъюнктивальным введением 0,2 мл 0,1% р-ра адреналина и 0,1—0,2 мл 0,1% р-ра атропина.

Метка проекции разрыва служит центром операционного поля. При несовпадении периметрической локализации разрыва с офтальмоскопической за основу берутся результаты последней.

После локализации разрыва сетчатки полезно маркировать также место дренирования СРЖ. Это следует сделать принимая во внимание тот факт, что при положении на спине жидкость может перетечь к заднему полюсу глаза и пункция склеры и хориоидеи в периферических зонах приводит только к вставлению и ущемлению стекловидного тела и сетчатки.

При пломбировании в склеральном кармане разрез склеры на 2/3—1/2 толщины производится осколком бритвенного лезвия, ножом Грефе или скарификатором (круглым ножом) — в зависи­мости от навыков хирурга. Расслаивание склеры лучше всего производить круглым ножом или скарификатором Лемарра. Глу­бина кармана, т.е. протяженность к заднему полюсу обычно со­ставляет 8—10 мм, а при множественных разрывах в одном квад­ранте до 12 мм. Проекция разрыва должна находиться в центре образованного кармана. Этим достигается равномерное вдавление в области разрыва, уменьшается опасность образования меридианальных складок и подтекания жидкости в субретинальное прост­ранство. При истончении склеры, стафиломах, расположении раз­рыва в области ампулы вортикозной вены можно применить полу­погружной способ пломбирования путем выкраивания двух корот­ких лоскутов впереди и позади измененного участка склеры и поме­щения пломбы посередине (рис.54). Наложение склеральных швов

Рис.54. Полупогружной способ пломбирования склеры

может быть произведено различными способами. П-образные швы из капрона, супрамида или сплетенного лавсана на атравматических иглах наиболее часто применяются при склеропластических операциях. При наложении швов на склеру глазное яблоко иммобилизируется или с помощью хирургического пинцета, фик­сируя склеру зубчиками в области предполагаемого прошивания, или удерживается за сухожилие близлежащей прямой мышцы. В некоторых случаях при расположении разрыва за экватором достаточная фиксация может быть достигнута придавливанием склеры плоским концом стеклянной палочки с намотанной на нее ватой. Этот прием дает возможность провести шов без преждевре­менной перфорации в нужном слое склеры. Предпочтительнее всего прошивать склеру на 2/3 ее толщины. Более глубокое проведение швов грозит преждевременной эвакуацией субретинальной жидкос­ти с такими возможными осложнениями, как кровоизлияния, выпадение стекловидного тела. Поверхностные швы могут быстро прорезаться, сведя на нет весь эффект вдавления пломбы. При на­личии истончения склеры, стафилом фиксация швов производится на более толстом участке склеры, отступя от стафиломы на 1—1,5 мм. В случае расположения разрывов за экватором возникает необходимость наложения радиальных пломб. Наиболее дистальный П-образный шов следует проводить таким образом, чтобы узел завязывался центральнее, т.е. при наличии атравматических двой­ных игл их следует проводить в передне-заднем направлении. В случае интрасклерального пломбирования после диатермокоагуляции дна кармана (или криопексии) в шахматном порядке коническим электродом производят пункцию с выпусканием СРЖ. Для этого делают предварительный продольный разрез склеры до хориоидеи и затем производят перфорацию ее игольчатым электродом диатермокоагулятора. При расположении места пунк­ции вне дна кармана (как правило позади места вдавления) на края разрезов склеры накладывают предварительный шов, кото­рый затягивают после истечения жидкости. Критерием выбора места для склеротомии и выпускания жидкости являются следую­щие моменты: 1 — достаточная высота пузыря отслоения; 2 — учет возможности затекания крови к макулярной области при не­запланированном ранении сосудов хориоидеи (с этой целью скле­ротомию предпочтительнее делать в нижней половине глаза, в особенности в нижне-носовом квадранте); 3 — отсутствие проек­ции крупных хориоидальных сосудов и вортикозных вен и их ампул; 4 — наличие толстой склеры; 5 — целесообразность скле­ротомии в тех местах, где сетчатка более ригидна, менее склонна к вставлению в склеротомические отверстия при истечении боль­шого количества жидкости. Разрез при склеротомии, как правило, радиальный и занимает примерно 2—2,5 мм. На края разреза накладывается обычный П-образный шов, который позволяет быстро закрыть ранку при вставлении стекловидного тела. Перед вскрытием хориоидеи полезно провести трансиллюминацию через роговицу или через склеру с целью исключения крупного хориоидального сосуда в области склеротомии. В случае отсутствия таковых вскрытие хориоидеи (пункция) проводится игольчатым наконечником диатермокоагулятора. Когда каутеризация не дает истечения жидкости, повторное более глубокое введение иглы диатермокоагулятора опасно для сетчатки. В этих случаях более целесообразно провести пункцию хориоидеи обыкновенной иглой. Количество выпускаемой жидкости определяется характером от­слоения и той целью, которую ставит оперируемый. В случае свежих отслоек достаточно удалить небольшое количество суб­ретинальной жидкости (0,3 мл), чтобы офтальмоскопировать диск зрительного нерва. При высокой ригидной отслойке с клиничес­кими признаками ретинального фиброза следует выпустить боль­шее количество жидкости для того, чтобы достичь более высокого вала вдавления и контакта его с сетчаткой в области разрыва. В случае прекращения тока жидкости через дренажное отверстие следует произвести осмотр глазного дна и при наличии плоской отслойки в области дренирования следует закрыть отверстие П-образным швом. При наличии высокого пузыря отслоения ис­течение СРЖ может быть возобновлено путем растягивания краев разреза пинцетом с одновременным легким нажатием стек­лянной палочкой-аппликатором на склеру в противоположном квадранте. При закупоривании дренажного отверстия хориоидеей допустимо повторное вскрытие ее игольчатым электродом или острой иглой. В случае повреждения крупного сосуда хориоидеи возможно значительное кровоизлияние в стекловидное тело, мо­гущее привести к неуспеху всего оперативного вмешательства. При выпускании большого количества СРЖ кровоизлияние из сосудов хориоидеи или из сосудов сетчатки может произойти и ех vacuo. Небольшое субретинальное кровоизлияние при офталь­москопии просматривается в виде темного пятна под сетчаткой или приобретает красноватый рефлекс при попадании крови через разрыв сетчатки в стекловидное тело.

При значительном кровотечении глаз, гипотоничный после пункции, внезапно становится твердым, и рефлекс с глазного дна быстро исчезает. В любом случае обнаружения хориоидального кровоизлияния следует затянуть склеральные швы над плом­бой и дополнительно повысить ВГД путем надавливания на склеру аппликатором. При выраженной геморрагии с повышением ВГД показано выпускание части крови через дренажное отверстие в склере с последующим затягиванием склеральных швов.

В некоторых случаях (при быстром вытекании субретинальной жидкости, при плоской отслойке сетчатки в месте склеротомии, при оставлении открытым дренажного отверстия после завязы­вания склеральных швов над пломбой) может произойти ущем­ление сетчатки в дренажном отверстии. Клинически ущемление сетчатки в дренажном отверстии легко узнается по сероватому цвету в месте разреза и появлению звездчатых рубцов в области склеротомии при офтальмоскопическом контроле. Ущемление сет­чатки усиливается при одновременном выпадении оформленного витреума. В подобных случаях вправление или иссечение сетчатки противопоказано, т.к. это может привести к появлению дополни­тельных разрывов ретины. Более целесообразно положить в месте выпадения сетчатки или стекловидного тела пломбу с последую­щим вдавлением ее склеральными П-образными швами с целью уменьшения неизбежной тракции в этой зоне. После выпускания жидкости и закрытия дренажного отверстия производится завя­зывание склеральных швов над пломбой. Наиболее сложна про­цедура затягивания швов при безпункционной операции или при недостаточном дренаже. Быстрое повышение ВГД может прекра­тить ретинальное кровообращение, а также вызвать прорезание склеральных швов, в особенности при тонкой склере (например, миопия высокой степени). В этих случаях рекомендуется поочередное завязывание П-образных швов с перерывом между каждым швом в 2—3 мин. В эти промежутки рекомендуется массировать глаз и в крайнем случае, при исчезновении светоощущения и появ­лении систолической пульсации во время офтальмоскопического контроля диска зрительного нерва, возможно провести пункцию передней камеры ножом Грефе или осколком бритвенного лезвия в лезвиедержателе. Особое внимание при этом следует обращать на хорошую фиксацию глазного яблока в противоположном квад­ранте от места пункции. При сочетании локального пломбирования с циркляжным элементом производится затягивание швов снача­ла над пломбой и уж затем циркляжной нити или силиконовой ленты. Первый узел должен быть двойной хирургический, следую­щий завязывается хирургом, а ассистент при этом прижимает пин­цетом первый узел. При появлении выраженного отека роговицы после затягивания швов, свидетельствующем о повышении ВГД, можно провести пункцию по общепринятой методике, однако в случае необходимости ее можно сделать атравматической иглой со швом при наложении дополнительного П-образного шва или подшивания края пломбы к склере.