Показания к выпусканию субретинальной жидкости

Соблюдение некоторых правил при проведении пункции сво­дит к минимуму возможные дополнительные осложнения.

1. Пункция должна проводиться тщательно с офтальмоскопическим или эхографическим контролем до и после нее.

2. Хирург должен убедиться с помощью офтальмоскопии, что жидкость не перемещается при изменении положении головы, при поворотах глаза и что она присутствует в месте пункции.

3. Пункция не должна проводиться в местах нахождения ампулы вортикозной вены и участках, ранее леченных криопексией.

4. Избегать гипотонии при дренировании как одной из основных причин внутриглазных кровоизлияний. Для этого следует умеренно придавливать склеру (лучше в области разрыва) тупфером или пинцетом, натягивать уздечные швы или затягивать циркляжный элемент.

5. Эвакуацию СРЖ лучше производить, несколько отступая от разрыва, во избежание дополнительного подтекания жидкости из стекловидного тела через ретинальное отверстие.

6. Следует учитывать также соотношение макулы и конфигурации отслойки. При пункции в верхне-височном квадранте имеется опасность затекания небольшого количества крови или транссудата в область желтого пятна. Кроме того, в случае образования меридиональных складок легче поддерживается отслойка в области желтого пятна, поэтому СРЖ верхней половины лучше дренировать с носовой стороны. Тотальные и нижние отслойки лучше пунктировать снизу (нижне-внутренний квадрант).

7. В послеоперационном периоде рекомендуется избегать положения глаза «в потолок» как предрасполагающего к затеканию экссудата в область желтого пятна.

8. При возможности пункция не должна проводиться центральнее вала вдавления, т.к. труднее ликвидировать возникшие осложнения, например кровоизлияния, выпадения стекловидного тела. Наиболее целесообразно пунктировать склеру у переднего края вала вдавления или по центру его.

9. Предпочтительнее проводить дренаж СРЖ в месте проекции высокой пузыревидной отслойки с фиброзным преретинальным компонентом, т.к. практически отсутствует опасность вставления ретины и ущемления ее в дренажном отверстии.

10. Следует избегать производить склеротомию в местах, где склера особенно толста, т.к. в этих местах трудно добиться контролируемой пункции хориоидеи. Наилучшим местом для пункции практическими офтальмологами считается нижняя граница наружной прямой мышцы, а также по бокам от нижней прямой мышцы, где склера, как правило, тонкая, операционное поле хорошо раскрывается, и наличие крупных сосудов может легко быть выявлено трансиллюминацией.

Исходя из оптимального выполнения пункции, наиболее пока­занными для ее применения являются следующие случаи: 1 -ригидная малоподвижная сетчатка, при которой наличие преретинальных или интравитреальных мембран препятствует оседанию сетчатки на вал вдавления в послеоперационном периоде и воз­можность рецидива резко возрастает; 2 — наличие высокого пу­зыря отслоения и затрудняющее локализацию разрыва и анато­мическое соотношение его со склерой вследствие большого парал­лакса; 3 — возможность значительного повышения ВГД при за­тягивании фиксирующих швов над пломбой с угрозой коллапса центральной артерии сетчатки. Такое повышение ВГД может привести к коллапсу центральной артерии сетчатки и к ишемии ее. В особенности эта опасность велика при наличии открытоугольной глаукомы, стенозе внутренней сонной артерии, серповид­но-клеточной анемии, наличии тромбоза центральной вены в анам­незе, истончении стенки глазного яблока после недавно проведен­ной экстракции катаракты, или сквозной пересадки роговицы; 4 — пункция неизбежна при планируемом введении воздуха или физраствора в стекловидное тело; 5 — при экстрасклеральном пломбировании и наличии тонкой склеры, неспособной выдержать длительное натяжение фиксирующих швов; 6 — при центральной локализации разрывов и трудности доступа к ним.

ПРИМЕРНЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

Исходя из классификации М. М. Краснова, при отслойке сетчатки 1 категории тяжести, когда тракция со стороны стекло­видного тела выражена слабо, а всасывательная способность хориокапилляров высокая и сетчатка расправляется после по­стельного режима практически полностью, целесообразнее исполь­зовать для вызывания слипчивого воспаления в месте разрыва фото- или лазеркоагуляцию с последующим одно-двухдневным постельным режимом. Необходимым условием для проведения лазеркоагуляции является прозрачность оптических сред, хороший мидриаз и пигментация глазного дна.

При разрывах в парацентральной зоне можно использовать офтальмокоагуляторы отечественные ОК-1, ОК-2 или фотокоагу­лятор фирмы «Карл Цейс» ГДР ЛИК-5000. Наиболее удобный для фотокоагуляции офтальмокоагулятор фирмы «Оптон». Режим при фотокоагуляции подбирают индивидуально, причем начинают с минимальных энергий (режим 1). При отсутствии коагулятов используют режимы 2 и 3 того же диапазона. Оптимальный диаметр коагулятов (примерно около 1 мм) можно достичь при диафрагме поля изображения 1,5—3°, а при периферических — до 4,5° (33,85,106). Однако личный опыт показывает, что исполь­зование офтальмокоагулятора сравнительно трудно дозируемо и перегревание коркового слоя стекловидного тела (вследствие довольно значительной глубины фокуса) приводит к выраженной ретракции стекловидного тела, образованию преретинальных шварт, и, в конечном счете, к массивной витреоретинальной про­лиферации. Наиболее целесообразно использование лазерной коа­гуляции (аргоновый лазер) с применением для осмотра глазного дна трехзеркального офтальмоскопа Гольдмана или перископи­ческой линзы +60Д+80.0Д по М. М. Краснову. Мощность лазер­ного импульса обычно составляет 0,2—0,4 дж. Длительность экспо­зиции — 1—3 млсек. Диаметр фокуса — 150—100 микрон. Начи­нать следует с минимальной дозы, при необходимости увеличивая ее. Остановившись на той дозировке, которая дает ватообразный очажок, производят отграничение разрыва сетчатки одним или двумя рядами коагулятов в шахматном порядке с дистанцией между коагулятами 2—3 диаметра очажка. При наличии неболь­шого количества жидкости в области разрыва, при множественных мелких разрывах на периферии отграничение их можно раз­бить на несколько этапов с интервалом в 1—3 дня после постель­ного режима. Первую линию коагулятов наносят по краю плоской отслойки сетчатки вне разрывов. После постельного режима, как правило, наблюдается дальнейшее прилегание отслоенной сетчат­ки и следующие линии фото- или лазеркоагуляции наносятся ближе к разрыву вплоть до полного закрытия дефекта сетчатки по краю его (рис.51).

Методика неперфорирующей отбаррикадирующей диатермокоагуляции в настоящее время считается неоправданно рискован­ной с трудно прогнозируемым результатом и не рекомендуется к выполнению. При отсутствии фотокоагулятора или лазера мож­но ограничиться криопексией в области разрыва, используя соз­данные для этой цели отечественные приборы — КГ 65—20, работающий на снеге угольной кислоты и КГ—195 на жидком азоте. При этом охлажденный наконечник прикладывают к склере в области разрыва, контролируя появление беловатого очага оф­тальмоскопически, или ограничивая время криопексии 15—20 сек.

Рис.51. Схема расположе­ния фото-лазеркоагулянтов на об­ласть дегенерации сетчатки и ее раз­рыв

При отслойке сетчатки II-ой категории тяжести, когда имеется тракция со стороны стекловидного тела и частично нарушено всасывание СРЖ, расправление сетчатки после постельного режи­ма лишь частичное и в области разрыва сохраняется отслоение. К этой категории тяжести следует отнести и стадию Б «умеренная» по международной классификации отслойки сетчатки с пролиферативным компонентом. Наиболее оправданным вмешательством является вызывание слипчивого воспаления в области разрыва (диатермокоагуляция, криопексия) с вдавлением оболочек глаза в этой зоне (пломбирование аутохрящом, гомосклерой, ксенодермой, силиконовой резиной или др. материалом) возможно в соче­тании с циркляжным элементом. При наличии показаний — эваку­ация СРЖ. Возможно введение в стекловидное тело воздуха или физиологического раствора (по показаниям). При этой категории тяжести отслоек возможен вариант чистого использования циркляжного вдавления нитью, полоской твердой мозговой оболочки или силиконовой лентой (губкой).

Отслойка сетчатки III категории (или стадия С и Д «выражен­ная» по новой классификации) характеризуется выраженными тракционными изменениями со стороны стекловидного тела с появ­лением пролиферирующей витреоретинопатии, не обнаруживает тенденции к расправлению даже после длительного постельного режима, преобладают грубые фиксированные ретинальные склад­ки как минимум в трех квадрантах. Схема хирургического вмеша­тельства при этой категории отслоек обычно включает вызывание слипчивого воспаления в области разрыва (диатермокоагуляция, криопексия) в сочетании с пломбированиемсклеры и циркляжем. Пункция СРЖ, как правило, обязательна. При наличии шварт в стекловидном теле производится их рассечение, частичная или обширная витрэктомия с введением физраствора или воздуха, луронита.

Воронкообразная отслойка сетчатки Д-2 и Д-3 с массивными витреоретинальными пролиферациями требует введения силиконо­вой жидкости с витрэктомией или без нее.

К категории отслоек особой тяжести следует отнести также гигантские разрывы с заворотом центрального края, при которых используются обычно оригинальные методики, включающие введе­ние эластичных баллонов в стекловидное тело, операция ретиноклейзиса по В. В. Волкову (17,33), ретинокомпрессии по А. И. Горбаню (21).

К этой же категории относятся и отслойки с разрывами в макулярной зоне, при которых тяжесть состояния определяется ло­кализацией разрыва, функциональной важностью этой зоны и от­сутствием эффекта от принятых стандартных методик хирургичес­кого вмешательства.

Наличие катаракты или помутнения других оптических сред в сочетании с отслойкой сетчатки также может явиться причиной для рассматривания этой категории отслоек в ряду наиболее тяжелых. В таких случаях тоже требуются нестандартные под­ходы, включающие комбинированные операции экстракции ката­ракты, имплантации ИОЛ, пломбирования склеры, витрэктомии, введения силиконовой жидкости.

Предоперационная подготовка больныхзаключается в первую очередь в оценке общего состояния больного, так как хирурги­ческое лечение многих случаев отслойки сетчатки (в особенности рецидивов ее) представляет собой достаточно травматичное вме­шательство на высокорефлексогенной зоне (глазное яблоко и его придатки). Манипуляции в этой зоне могут сопровождаться раз­витием окулокардиального или окулогастрального рефлексов. В связи с этим особое внимание терапевта должно быть обращено на состояние сердечно-сосудистой системы (наличие инфаркта миокарда в анамнезе, нарушения сердечного ритма, пороки серд­ца и т.п.) и максимально возможную их коррекцию до опера­тивного вмешательства. У больных с сопутствующими эндокрин­ными нарушениями перед операцией обязательным является кон­сультация эндокринолога, в частности у больных с сахарным диабетом, тиреотоксикозом. Как и при любой плановой операции, больным должны провести исследования крови (клинический анализ крови, время кровотечения, протромбиновый индекс, реак­цию Вассермана, на глюкозу крови), мочи, сделать ЭКГ. Особенно тщательному осмотру подвергаются лица, которым предполагает­ся произвести операцию под общей анестезией (дети или взрос­лые с тяжелыми формами отслоек сетчатки, рецидивами, нарушениями сердечно-сосудистой системы). В ночь перед операцией больным назначают снотворное длительного действия (фенобар­битал или эуноктин) в сочетании с транквилизатором (седуксен или элениум) и антигистаминным препаратом (димедрол или супрастин). За 30—45 минут до операции больным внутримышечно вводят следующие препараты: 1. обязательным является введение М-холинолитиков (атропин или метацин в возрастных дозировках) для профилактики окулокардиального рефлекса; 2. нейролептики (дроперидол или галоперидол 1,0—2,0 мл) для профилактики окулогастрального рефлекса; 3. наркотический анальгетик (промедол 2,0% —1,0) в сочетании с седуксеном 0,5%—2,0 и димедро­лом 1,0% —1,0 для достижения состояния транквилизации у боль­ного. В операционной больному проводят обезболивание обыч­ными методами нейролептанальгезии или атаралгезии, принятыми для глазной практики, например по следующей схеме: 1—2 мл дроперидола, 1,0 фентанила (инъекции повторяют каждые 20—30 мин.) и седуксена 0,5—1,0. Индивидуальный подбор доз зависит от возраста, массы тела, особенностей психики, продолжительности операции, показателей гемодинамики. Местная анестезия: в инстилляциях капли 1% дикаина с добавлением ретробульбарно инъекции 2% новокаина 1 — 1,5 мл и введением по 1 мл по ходу прямых мышц.

ГЛАВА 4.