Дополнительные методы обследования больных

Среди всех дополнительных методов ультразвуковая эхография имеет наибольшую ценность, в особенности при затрудненной офтальмоскопии (узкий зрачок, помутнения оптических сред). Сетчатая оболочка обладает хорошими отражающими свойствами и при наличии отслойки сетчатки на эхограмме появляется перед крайним эхопиком дополнительный эхосигнал от отслоенной сет­чатки. По величине участка изолинии эхограммы, разделяющий эхосигнал отслойки от эхосигнала других оболочек, можно изме­рить высоту отслоения в различных квадрантах, наличие оптичес­ких неоднородностей (кровоизлияния, помутнения в стекловидном теле), а также оценить мобильность сетчатой оболочки измерением эхограммы до и после постельного режима (2,67,78,110,118). С помощью одномерной (А—эхографии) можно с достаточной сте­пенью определенности отдифференцировать первичную отслойку сетчатки от вторичной.

Однако при отсутствии возможности офтальмоскопического контроля

б

Рис.38.Эхограммы при отслойке сетчатки: а—одномерная (А) эхо-грамма; б—двухмерная или сканирующая (Б) эхограмма; в) после локального пломбирования склеры; г) после циркляжа (по Стоне)

следует с осторожностью относиться даже к четким эхо-графическим данным о наличии отслойки сетчатки, т.к. эхосигнал, имитирующий «отслоечный», может быть получен и при наличии шварт, мембран при пролиферирующей ретинопатии. Более наг­лядные данные можно получить, используя двухмерную эхогра­фию (Б—эхография или сканирующая эхография) (рис.38). Двухмерная эхография позволяет определить контуры отслоенной сетчатки, что представляется особенно ценным при подозрении на воронкообразную отслойку у пациентов с непрозрачными оптическими средами. При получении картины типичного «треу­гольника» (см.рис.386) диагноз воронкообразной отслойки стано­вится более вероятным. В клинической практике целесообразно использовать ультразвук частотой 10—15 мегагерц при обследова­нии глазных оболочек и 5 мегагерц для исследования орбиты.

Электрофизиологические обследования играют второстепенную роль, однако могут быть полезны при оценке жизнеспособности сетчатки при старых тяжелых формах отслойки сетчатки. Отсут­ствие ЭРГ, повышение порогов электрической чувствительности и снижение электролабильности (порог электрической чувстви­тельности выше 300 мкА) служит плохим прогностическим приз­наком (35,48,49,89). В некоторых случаях особую ценность приобретает комбинация двух методов — ультразвуковой эхогра­фии (А и Б методы) и регистрации электроретинограммы. При получении на эхограмме данных за воронкообразную отслойку, отсутствие ЭРГ говорит в пользу отслоения сетчатки, а наличие ЭРГ свидетельствует о псевдоотслойке, которую симулируют пролиферирующие мембраны или утолщенная задняя гиалоидная мембрана стекловидного тела.

При наличии оборудования регистрации вызванных потенци­алов коры (ВПК) может быть полезным прогнозированием потен­циальной остроты зрения на глазах с непрозрачными оптическими средами. При наличии ЭРГ и ВПК (нормальных показателей) можно предположить достаточную сохранность сетчатки и воз­можность получения высокого зрения в послеоперационном пери­оде. Наличие нормальной ЭРГ и отсутствие ВПК заставляет предполагать нарушение проводимости в зрительных путях с сох­ранностью сетчатки.

Возможности применения флюоресцентной ангиографии до­вольно ограничены в предоперационном обследовании больных с отслойками, однако она может быть использована для подтвер­ждения и оценки тяжести макулярного отека. Кроме того, флюо­ресцентная ангиография радужки может выявить субклинические нарушения васкуляризации радужки при диабетической ретинопа­тии и следить за динамикой ее развития (94,106).

Весьма полезно в предоперационном обследовании использо­вать некоторые энтоптические феномены, которые просты по ме­тодике, безопасны, не требуют специальной аппаратуры (54,56). В первую очередь — это феномен механофосфена. Ощущение све­тового пятна — механофосфена — возникает при надавливании на склеру в месте проекции сетчатки. Светлое или темное пятно при этом проецируется в пространство со стороны противополож­ной давлению. Это свидетельствует о функциональной сохранности периферии сетчатки в месте вдавливания. Возникновение фено­мена не зависит от прозрачности оптических сред, что особенно важно при сочетании отслойки с катарактой, помутнением рого­вицы, гемофтальмом. Исследование проводится в слегка затемненной комнате с помощью обычной стеклянной палочки. Закруг­ленным концом ее надавливают на склеру в 12—14 мм от лимба через веки в меридиане l³⁰, 4³⁰, 8³⁰, 10³⁰ силой 10—30 г. Пациент при этом должен смотреть в сторону противоположную исследуе­мому квадранту. Например, при исследовании верхне-внутреннего квадранта больной смотрит вниз и наружу. Рекомендуется вна­чале обследовать здоровый или лучший глаз. Обычно появление механофосфена при исследовании всех 4 квадрантов свидетель­ствует о нормальном поле зрения. При наличии очень плоской отслойки сетчатки (высота до 1—2 мм по данным эхографии) ощу­щение механофосфена исчезает или резко ослабевает, становится расплывчатым, неясным. Патогномоничным для отслойки сетчатки является ощущение больным дрожания или вибрации перед гла­зом во время надавливания стеклянной палочкой. При пузыревид­ной отслойке фосфен отсутствует в квадранте, соответствующем месту отслоения. Следует отметить, что отсутствие механофосфена не является 100% признаком отслойки, он может отсутствовать при дегенеративных изменениях сетчатки (например, пигментная дегенерация) или патологии зрительного нерва (например, далеко зашедшая глаукома, неврит, атрофия зрительного нерва). Однако наличие четкого фосфена во всех квадрантах, как правило, иск­лючает периферическую отслойку сетчатки. С помощью механо­фосфена не удается исследовать центральные и парацентральные участки сетчатки и обнаруживать плоские центральные отслойки при макулярных разрывах. В этих случаях, а также при перифери­ческих отслойках полезно исследовать другой энтоптический фено­мен — феномен ретинального сосудистого дерева Пуркинье, т.е. самонаблюдение (аутоофтальмоскопия) пациентом собственных сосудов сетчатки при транссклеральном просвечивании (рис.39 а,б),. Чтобы вызвать феномен необходимо наконечником от вклю­ченного диафаноскопа или пучком света щелевой лампы освещать попеременно склеру исследуемого глаза. При этом пациент в норме отмечает появление перед глазом картины собственных ретинальных сосудов, которые представляются ему в виде веточек де­рева, «трещинок», «извилин». От прозрачности роговицы и хрус­талика появление феномена не зависит, но массивные помутнения стекловидного тела (например, гемофтальм) могут помешать его возникновению. При отслойке сетчатки больной отмечает ухудше­ние видимости сосудов по сравнению со здоровым глазом. Наблю­даются лишь отдельные утолщенные ветви и притом в квадранте противоположном от наконечника диафаноскопа или исследуемого участка. Конечно, как и при определении механофосфена, отсут­ствие аутоофтальмоскопической картины не всегда свидетельству­ет о наличии отслойки, т.к. это может быть вызвано далекозашедшей глаукомой, невритом, атрофией зрительного нерва, пол­ным гемофтальмом и т.д. Исследование описанных феноменов занимает мало времени (2—3 мин.). При совпадении результа­тов исследования диагноз отслойки сетчатки отвергается или подтверждается с большей степенью вероятности.

Рис.39.Аутоофтальмоскопическая картина ретинального сосудис­того дерева Пуркинье: а—в норме: б—при отслойке сет­чатки (по Комбергу)

Сохранность нор­мального механофосфена и наличие четкой аутоофтальмоскопической картины (в особенности идентичной с аутоофтальмоскопической картиной здорового глаза), как правило, исключает от­слойку сетчатки.