Тема 6. Медицинские вмешательства в репродукцию человека. Биоэтические проблемы прокреации. Моральные проблемы медицинской генетики.

БИОЭТИКА

(проблемы теоретической и клинической биомедицинской этики)

Учебно-методическое пособие

для организации самостоятельной работы студентов

педиатрического факультета

Часть II

Издание одобрено и рекомендовано к печати

Центральным методическим советом

Смоленской государственной медицинской академии

Смоленск, 2013

УДК 61: 614.253

Рецензенты:
А. А. Тарасов - к.м.н., доц. каф. детской хирургии

И. А. Лешутина - д.фил. н., доц., зав. каф. русского языка

Остапенко В.М. Биоэтика (проблемы теоретической и клинической биомедицинской этики): учебно-методическое пособие для организации самостоятельной работы студентов педиатрического факультета. Часть II / Остапенко В.М., Коноплёва Е.Л., Нагорная С.В. – Смоленск: СГМА, 2013. - 72 с.

Учебно-методическое пособие предназначено для оптимизации самостоятельной работы будущих врачей по усвоению ими содержания учебной дисциплины «Биоэтика».

Предлагаемые дидактические материалы включают планы семинарских занятий, список рекомендуемой основной и дополнительной литературы, основные этические и законодательные документы, а также дискуссионные вопросы и элементы деловых игр для организации работы студентов малыми группами на семинарских занятиях с целью активного усвоения системы профессиональных ценностей. По мнению А.В. Петровского, никакие знания, не ставшие объектом собственной деятельности, не могут считаться подлинным достоянием человека.

Пособие соответствует требованиям Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования и Основной образовательной программы.

Учебно-методическое пособие рекомендовано Центральным методическим советом ГОУ ВПО СГМА Росздрава № 3 от 20 декабря 2012 г.

© ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России, 2013.

Изучение данной учебной дисциплины направлено на формирование у студентов следующих общекультурных (ОК) и профессиональных (ПК) компетенций:

Номер /индекс компетенции/	Содержание компетенции
ОК-1	способность и готовность анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности
ОК-5	способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности
ОК-8	способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией
ПК-1	способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками
ПК-4	способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность

Основные понятия

Репродуктивные технологии, аборт, экстракорпоральное оплодотворение в переносом эмбриона, преэмбрион, пренатальная диагностика, суррогатное материнство, медицинская генетика, евгеника, клонирование, геном человека, картирование генов, стерилизация, контрацепция.

Взаимосвязь с другими дисциплинами:история медицины; история Отечества; философия; правоведение; общественное здоровье и здравоохранение, экономика здравоохранения; биология; эпидемиология; клинические дисциплины.

План семинара

1. Морально-правовые аспекты аборта.
2. Определение статуса преэмбрионов, эмбрионов и плодов. Проблемы пренатальной диагностики.
3. Морально-этические проблемы контрацепции, стерилизации.
4. Этические проблемы искусственного оплодотворения. "Суррогатное материнство".
5. Этические проблемы сексологии и сексопатологии.
6. Специфика моральных проблем медицинской генетики. Проблема конфиденциальности и добровольного информированного согласия в медицинской генетике.
7. Проблема клонирования человека.
8. Моральные проблемы реализации проекта “Геном человека”. Моральные аспекты генетического консультирования.
9. Старые и новые варианты евгеники.

Основная литература

1. Лопатин В. П., Карташова О.В. Биоэтика: учебник для мед.вузов. - Изд.4, перераб. и доп.- М.: Гэотар-Мед, 2009.
2. Хрусталёв Ю. М. Биоэтика. – М., 2012.
3. Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика: Учебное пособие/ под ред. Ю. М. Лопухина, Б.Г.Юдина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
4. Уильямс Д. Р. Руководство по медицинской этике: учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006.
5. Силуянова И. В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М.: ЗАО ЛИТЕРА, 1997.

Дополнительная литература:

1. Банникова Р. В., Санников А. Л. Социальная детерменированность аборта // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. – 1998. - №4. – С. 13 – 16.
2. Иванюшкин А. Я. Морально-этические проблемы аборта и контрацепции // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 1999. - №3. – С. 39 – 42.
3. Ижевская В. Л., Иванов В. И. Геномика и основные биоэтические проблемы медицинской генетики // Вестник РАМН. – 2001. - №10. – С. 59 – 64.
4. Кулаков В. И. Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии // Российский медицинский вестник. – 1999. - № 2. – С. 42 – 44.
5. Чикин С. Я. Современные проблемы биомедицинской этики. – М.,1995.
6. Курило Л. Ф. Этико-правовые аспекты использования стволовых клеток человека. Человек.-2003. - №3.
7. Бочков Н. П., Филиппова М. Г., Сточик А. М. Из истории становления медицинской генетики в России // Вестник РАМН. – 2001. - №10. – С. 59 – 64.
8. Бочков Н. П. Генетическая технология в медицине // Вестник РАМН. – 1999. - №10. – С. 3 – 5.
9. Бочков Н. П. Вклад генетики в медицину // Журнал неврологии и психиатрии. – 2002. - №2. – С. 3 – 15.
10. Бочков Н. П. Генетические технологии в медицине // Российский медицинский вестник. – 1999. - № 2. – С. 36 – 39.
11. Этико-правовые аспекты проекта “Геном человека”. Международные документы и аналитические материалы / Под ред. Б. Г. Юдина. – М., 1994.

Темы эссе, литература:

Проблемная ситуация № 1

Женщина, уже немолодая, больна сифилисом. По ряду причин вылечить её не удаётся. Первые две беременности закончились рождением мёртвых детей. Третья и четвёртая – рождением детей с врождённым сифилисом и тяжёлыми органическими поражениями. Женщина беременна в пятый раз. Рожать ей или нет?

Мнение светил медицины, которым был предложен для разбирательства этот случай на одном из международных форумов по проблемам абортов, было единым – аборт обязателен, рожать ни в коем случае нельзя. Вы тоже согласны? Почему? Какие принципы и правила биоэтики вступают в конфликт в данной ситуации?

Проблемная ситуация №2

Анализ околоплодной жидкости у молодой здоровой женщины с точностью до 60% указывает на врожденное расщепление позвоночника. Беременная отказывается от аборта. Это её первая беременность, отношения между супругами устойчивые, полные любви и взаимопонимания. Какое решение посоветовали бы Вы ей как врач? Какое решение приняли бы на ее месте? На месте отца ребенка?

Проблемная ситуация №3

3.1. У молодой семейной пары, Виктора и Татьяны, уже в период первой беременности были основания подозревать возможность развития у будущего ребёнка тяжёлого наследственного заболевания – муковисцидоза. При этом заболевании необычайно вязкая мокрота в течение нескольких лет приводит к развитию дыхательной недостаточности и гибели больного. На 16-й неделе был проведён амниоцентез – взятие амниотической жидкости для генетического тестирования некоторых зародышевых клеток на муковисцидоз. Тест дал положительный результат. Супружеская пара оказалась перед этической дилеммой: оставить беременность, зная, что ребёнок родится больным и проживёт недолго, либо сделать аборт. Ваше отношение к проблеме евгенического аборта, имеющего целью не допустить рождения больных детей? Приведите аргументы за и против аборта в этом случае.

Виктор и Татьяна, придерживаясь православных взглядов, решили сохранить ребёнка. На свет появилась больная Ирочка. В последние годы появилась возможность провести подобное тестирование не на 16-й, а на 8-й неделе с помощью биопсии ворсинки хориона. Как Вы думаете, шанс избежать позднего аборта мог бы изменить решение, принятое супружеской парой? Почему?

3.2. Виктор и Татьяна любят Ирочку и страдают вместе с ней, переживая все перипетии малоуспешного лечения, но они мечтают о здоровом ребёнке. Это желание заставляет их снова обратиться в лабораторию медико-генетического консультирования. Врачи предлагают супругам оплодотворение «в пробирке» с тем, чтобы иметь возможность провести биопсию и тестирование эмбриона перед его имплантацией в матку. Если тест будет положительным, «негодный» эмбрион разрушат и возобновят попытки до успешного результата. Виктор и Татьяна вновь оказываются перед этической дилеммой уничтожения генетически неполноценных 4-х или 8-клеточных эмбрионов.

Считаете ли Вы, что в данном случае речь идёт о несуществующей жизни или эмбрион в любой момент обладает личностным статусом? Аргументируйте свою точку зрения. Охарактеризуйте основные этические проблемы генетического консультирования и генетической диагностики.

Супруги дали согласие на проведение теста. Два первых эмбриона были разрушены, но, в конце концов, на свет появилась совершенно здоровая Марина.

3.3. В будущем, если супруги захотят иметь ещё одного ребёнка, им могут посоветовать прибегнуть к новому и очень дорогому методу - генной терапии зародышевой линии. Это означает, что после искусственного оплодотворения и эмбриональной биопсии дефектный ген зародыша будет заменён здоровым, после чего «улучшенный» эмбрион имплантируется в матку.

Проблемная ситуация №4

Семейная пара из Колорадо впервые в истории медицины применила генетические тесты, чтобы на свет появился ребенок с заранее запланированным типом клеток - таким же, как у их дочери Молли. Шестилетняя Молли была больна врожденным пороком костного мозга - болезнью, которая заканчивается летальным исходом, если только больному не пересадят абсолютно идентичные клетки костного мозга. Дети с подобным диагнозом страдают анемией, расстройствами кровеносной и иммунной систем и обычно умирают в возрасте семи лет. Именно поэтому родители и врачи решились на такой шаг. Генетически спланированный ребенок появился на свет 29 августа, а 26 сентября его клетки уже были пересажены старшей сестре. Сейчас Молли находится в клинике под тщательным наблюдением докторов. По их словам, у девочки есть шанс в 85-90% на избавление от смертельного заболевания. Родители Молли всегда хотели второго ребенка, но боялись, что и он тоже родится с пороком костного мозга. Но несколько лет назад, услышав о новой технике предимплантационной диагностики, они решились на такой шаг. Доктора исследовали клетки эмбрионов и оставляли только те, где отсутствовал ген, вызывающий заболевание.

Проблемная ситуация № 5

Вы – член национального этического комитета.

5.1. В преддверии ближайшей Олимпиады учёные предлагают так называемый генетический допинг – введение спортсменам определённых генов, влияющих на активизацию выработки гемоглобина, ускоренное наращивание мышечной ткани, рост капиллярной сети и даже на производство веществ, снижающих чувствительность к боли. Обнаружить подобные генетические изменения в организме чрезвычайно дорого и трудно.

Проблемная ситуация № 6

У Алана и Луиз Мастертон (Британия) четыре сына, а их маленькая дочь Николь погибла из-за разведенного в саду костра. Но в просьбе помочь им «сделать» еще одну девочку им было отказано. Алан Мастертон считает это несправедливым. «Что плохого, если можно будет обеспечивать половой баланс в семье, в которой, как у нас, несколько детей одного пола. Пусть нам дадут хотя бы шанс попробовать!» - говорит он.

Проблемный вопрос № 7

Клонирование сделает возможным появление детей в гомосексуальных семейных парах. Относятся ли репродуктивные права, то есть право иметь детей, к числу неотъемлемых прав человека? Закреплено ли это право законодательно? Должны ли быть наделены этими правами наравне с «обычными» супружескими парами лица, принадлежащие к «сексуальным меньшинствам»?

СТАРЫЕ И НОВЫЕ ВАРИАНТЫ ЕВГЕНИКИ

Проблемная ситуация № 8

Сторонники негативной евгеники ссылаются на результаты «отбора» в Древней Спарте, где слабых и больных детей сбрасывали со скалы, жертвуя их богу моря Посейдону, в результате чего Спарта прославилась сильными и отважными воинами. Согласны ли Вы с такой точкой зрения? Что Вы можете возразить?

Основные документы

ДЕКЛАРАЦИЯ ОСЛО О МЕДИЦИНСКИХ АБОРТАХПринята 24^ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Осло, Норвегия, август 1970, дополнена 35^ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983

1. Основополагающий моральный принцип врача - уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия.

2. Обстоятельства, противопоставляющие интересы потенциальной матери интересам ее неро­дившегося ребенка, ставят врача перед необходимостью выбора: сохранить беременность или преднамеренно ее прервать.

3. Неоднозначность выбора определяется разными религиозными и нравственными позиция­ми, причем любое из решений требует уважения.

4. Определение отношения к этому вопросу и правил его решения в данном государстве или общине лежит вне компетенции медицины; врачи должны лишь обеспечить защиту своим пациентам и отстоять собственные права в обществе.

5. В тех странах, где медицинские аборты разрешены законом, компетентные специалисты могут делать их на легальном основании.

6. Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аб­орт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге.

7. Исполнение положений настоящей Декларации Генеральной Ассамблеи Всемирной Меди­цинской Ассоциации не является обязательным для тех ассоциаций-членов, которые не присоединятся к ней.

ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ “О ПЕРЕЧНЕ СОЦИАЛЬНЫХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ”(от 11 августа 2003 г.)

При сроке беременности более 12 недель (за исключением тех случаев, когда существуют медицинские противопоказания) прервать беременность можно только в четырех случаях:

1. Наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав
2. Беременность в результате изнасилования
3. Пребывание женщины в местах лишения свободы
4. Наличие инвалидности I –II группы у мужа или смерть мужа во время беременности

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРАВЕ ЖЕНЩИНЫ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОНТРАЦЕПЦИИПринято 46^ой Всемирной Медицинской Ассамблеей. Стокгольм, Швеция, сентябрь 1994

Всемирная Медицинская Ассоциация признает тот факт, что нежелательна беременность может оказать пагубное влияние, как на здоровье самих женщин, так и на здоровье их детей. Способность регулировать и контролировать фертильность должна рассматриваться в качестве принципиального компонента проблемы сохранения физического и психического здоровья женщин, их социального благополучия. Даже в тех случаях, когда политические, религиозные или иные группы той или иной страны выступают против использования контрацепции, отдельные женщины, живущие в этих странах, должны иметь право выбора, когда речь заходит об использовании контрацепции. Всемирная Медицинская Ассоциация настаивает на том, чтобы всем женщинам было разрешено контролировать фертильность путем сознательного выбора, а не случайным образом. ВМА настаивает также на том, что индивидуальный выбор в вопросе использования контрацеп­ции является правом женщин, вне зависимости от их национальной принадлежности, социального статуса или вероисповедания. Женщины должны иметь доступ ко всем средствам медицинской и социальной консультации, необходимым для получения максимальной пользы от планирования семьи.

ДЕКЛАРАЦИЯ О ПРОЕКТЕ “ГЕНОМ ЧЕЛОВЕКА"Принята 44^ой Всемирной Медицинской Ассамблеей. Испания, сентябрь 1992¹⁴

Проект "Геном человека" основан на предположение о том, что знания информации, содержащейся в геноме человека, позволят диагностировать множество генетических заболеваний до момента зачатия и, соответственно, помогут людям сделать правильный выбор.

Ключом к пониманию генетических заболеваний является идентификация и определение генов после мутации. Соответственно, можно говорить о том, что понимание биологической природы человека связано с идентификацией 50.000 -100.000 генов, содержащихся в хромосомах человека.

Проект "Геном человека" может помочь идентифицировать и определить характеристики генов, связанных с основными генетическими заболеваниями; предполагается, что станет возможным идентифицировать и определять характеристики генов, связанных с генетическими заболеваниями, например, такими как сахарный диабет, шизофрения и болезнь Альцгеймера. Гены определяют лишь предрасположенность к этим заболеваниям, а разрешающий фактор - негенетический. Выявление предрасположенности к таким заболеваниям помогло бы их профилактизировать путем изменения образа жизни, диеты и периодических осмотров. Во второй половине XX века произошла "концептуальная революция", - о болезнях стали думать в терминах биохимии. Сегодня мы являемся свидетелями новой революции, которая отождествляет ген с программой всех биохимических процессов в клетках тела.

Рекомендации

Этические проблемы, связанные с воплощением проекта "Геном человека", связаны не столько с технологией его реализации, сколько с правильным ее использованием. В связи с этим, прежде чем приступать к работе над проектом, необходимо тщательно проанализировать все этические, юридические и социальные вопросы, связанные с использованием новых технологий. Определенная озабоченность возникает из-за опасения, что исследователь, занятый работой по проекту, может взять на себя роль своеобразного "бога" или попытается вмешаться в действия законов природы. Только освободившись от предвзятости по отношению к проекту "Геном человека", мы сможем правильно оценить этические проблемы, связанные с его реализацией, как это имеет место в случаях с оценкой новых методов диагностики и лечения. Другими словами, как и в последних случаях, основными критериями оценки проекта являются уважение личности человека, его автономии и принципа невмешательства в его частную жизнь, а также сравнитель­ная оценка риска и пользы. Существует необходимость определить наиболее общие этические и юридические положения, которыми следует руководствоваться в целях предотвращения какой-либо дискриминации людей по генетическим признакам. С целью избежания роста социальной напряженности, необходимо обеспечить доступность генетического консультирования для всех. Необходимо также обеспечить возможность обмена полученными знаниями, информацией и средствами технологии между всеми странами мира. Необходимо строго соблюдать принцип уважения воли тех, кто подвергается генетическому скринингу, и их право решать вопросы, связанные с участием в этой процедуре и использованием полученной в результате информации. Необходимо обеспечить полную информированность пациента или его законного представителя по поводу всех процедур, связанных с реализацией проекта. Необходимо также обеспечить принцип сохранения медицинской тайны и неразглашения полученной информации путем передачи ее третьим лицам без согласия пациента. Этот принцип должен соблюдаться даже в тех случаях, когда полученная информация позволит делать вывод о том, что под угрозой находятся члены семьи пациента. Единственным исключени­ем является случай, когда речь идет о серьезном заболевании, предотвратить которое можно путем раскрытия полученной информации; принцип конфиденциальности информации может быть нарушен только тогда, когда все попытки убедить пациента в необходимости раскрыть самому тайну его генетической информации оказываются безуспешными, однако и в этом случае раскрытию подлежит не вся информация, а только необходимая ее часть. Раскрытие генетической информации пациента или доступ к ней со стороны третьих лиц может быть разрешен только с добровольного информированного согласия пациента.

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСКУССТВЕННОМ ОПЛОДОТВОРЕНИИ И ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЭМБРИОНОВ

Принято 39^ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Мадрид, Испания, октябрь 1987

Фертилизация in vitro (IVF) и трансплантация эмбрионов применяется во многих странах для лечения бесплодия. Эта операция имеет благоприятные последствия, как для пациента, так и для общества в целом, не только, как способ борьбы с бесплодием, но и как путь избежания ге­нетических аномалий, а также для проведения фундаментальных исследований по репродукции и контрацепции.

ВМА призывает всех врачей к соблюдению норм медицин­ской этики и к бережному отношению к здоровью будущей матери и эмбриона с самых первых дней его жизни. С целью оказания помощи врачам в понимании и выполнении своих этических обязанностей, ВМА делает настоящее Заявление.

С этической и научной точек зрения, медицинская помощь оправдана при бесплодии, не поддающемуся медикаментозному и хирургическому лечению, особенно в случаях: a) иммунологической несовместимости; b) непреодолимых препятствий для слияния мужской и женской половых гамет; c) бесплодия по неизвестным причинам.

Во всех перечисленных случаях врач может действовать только при условии добровольного, информированного и осознанного согласия донора и реципиента. Врач должен всегда действовать так же и в интересах ребенка, который родится после проведения операции.

В обязанности врача входит предоставление пациентам полной информации, на доступном их пониманию уровне, о цели, способе, риске, неудобствах и возможной неудаче операции и по­лучение их согласия. Только прошедший соответствующую специальную подготовку врач может взять на себя ответственность за выполнение операции. Врач должен всегда действовать в соответ­ствии со всеми законами и подзаконными актами, этическими и профессиональными нормами, установленными национальной медицинской ассоциацией и другими медицинскими организациями страны, относящимися к данному случаю. Пациенты имеют такое же право на соблюдение тайны и невмешательство в личную жизнь, как и при любом другом методе лечения. Если при проведении IVF образуется избыток яйцеклеток, которые не будут немедленно ис­пользованы для лечения бесплодия, их дальнейшая судьба должна быть определена совместно с донорами. Лишние яйцеклетки могут быть: a) уничтожены; b) подвергнуты криоконсервации с целью сохранения в замороженном виде; c) оплодотворены и подвергнуты криоконсервации. Необходимо продолжить экспериментальное изучение этого вопроса в строгом соответствии с Хельсинкской декларацией и с письменного согласия доноров.

Исследования

Техника IVF и трансплантации эмбриона может быть полезной при исследовании механизмов возникновения и передачи генетических аномалий, а также при изучении вопросов их профилактики и лечения. В то же время, она способна породить серьезные моральные и этиче­ские проблемы для врача и пациентов. Врач не может пренебречь своими нравственными прин­ципами, но при этом должен с чуткостью и уважением отнестись к моральным и этическим прин­ципам пациентов. Врач должен нести ответственность как перед пациентами (участниками экспе­римента, добровольное и осознанное согласие которых необходимо), так и перед законом; кроме того, его действия должны соответствовать профессиональным этическим нормам. Соблюдение принципов "Хельсинкской декларации" ВМА должно распространяться как на все исследования IVF и трансплантации человеческих эмбрионов, так и на все проблемы, возникающие в ходе их исследований. ВМА предлагает не вмешиваться в процесс оплодотворения с целью выбора пола плода, кроме тех случаев, когда такое вмешательство позволит избежать сцепленных с полом врожден­ных патологий.

Донорство

Техника IVF и трансплантации эмбрионов предусматривает возможность донорства яйце­клеток, спермы и эмбрионов; при этом биологические доноры не обязательно могут стать родите­лями рождающегося в ходе этой операции ребенка. Использование донорских гамет или эмбрио­нов может поставить врачей и пациентов, принимающих участие в операции, перед проблемами юридического, морального и этического характера. Врачи обязаны соблюдать все законы и этиче­ские нормы национальных медицинских ассоциаций и других медицинских организаций, внима­тельно относиться к своим пациентам, уважать их моральные и этические принципы, и воздер­живаться от каких-либо манипуляций с донорскими гаметами и эмбрионами, которые не согла­суются с перечисленными положениями. Врач может отказаться от тех видов вмешательств, кото­рые считает неприемлемыми. Техника криоконсервации гамет расширяет возможности донорства. В разрешенных зако­ном случаях, заручившись согласием доноров гамет или эмбрионов, которые не собираются стать родителями будущего ребенка, врач должен убедиться в том, что реципиенты возьмут на себя по­лную ответственность за судьбу еще неродившегося человека, а доноры откажутся от своих прав и притязаний на ребенка после его рождения. Если это не запрещено законами страны, национальной медицинской ассоциацией или дру­гими медицинскими организациями, при оказании помощи не имеющей матки взрослой жен­щине, может быть использована процедура так называемого "суррогатного материнства". Все уча­стники подобной процедуры должны дать осознанное добровольное согласие на ее проведение. При принятии решения об использовании этого метода, врач обязан считаться со всеми законода­тельными, этическими и моральными аспектами проблемы "суррогатного материнства". Сказанное не означает, что ВМА безусловно поддерживает идею "суррогатного материнства", при котором женщина за вознаграждение соглашается на искусственное оплодотворение спермой мужчины с целью рождения ребенка, который будет усыновлен этим мужчиной и его женой. ВМА безусловно отвергает любой коммерческий подход, при котором яйцеклетки, сперма и/или эмбрион становятся предметом купли-продажи.

Глава 6. ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА, ВОПРОСЫ СЕМЬИ И РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ

Указание

Внимательно изучите предложенные проблемные ситуации, письменно ответьте на поставленные вопросы.

Проблемная ситуация №1

Многие утверждают, что если беременность не была желанной, женщина имеет право на аборт. Например, в случаях, когда супруги не хотят иметь детей и принимают меры защиты, но эти меры по какой-либо причине оказываются неэффективными.

Предположим, - иллюстрирует этот аргумент с помощью аллегории одна из сторонниц разрешения абортов, - я открываю окно в своей комнате, чтобы проветрить помещение. Но в комнату залетает голубь. Можно ли сказать: “Если он залетел, значит, он имеет право жить здесь, в этой комнате”. А если еще при этом на окне моей комнаты были установлены специальные решетки, чтобы в нее не залетали голуби, но одна решетка, из тысячи, это иногда случается, оказалась неисправной, и голубь залетел? Вряд ли можно сказать, что он имеет право жить здесь, у меня, в моей комнате, потому что “он имеет право на жизнь”. Что означает “иметь право на жизнь”?

Приведем другой пример. Предположим, что очень талантливому музыканту для спасения жизни необходимо присоединение к почкам другого человека. Случайно по всем показателям для этого подходите вы. Поэтому ночью, во сне, вас похищают и подсоединяют его к вам, для того, чтобы спасти ему жизнь. Как вы отнеслись бы к этому? С юридической и моральной точки зрения имеет ли кто-либо право подсоединить его к вам? Нет, конечно. Это право можете дать ему только вы сами. Добровольно, на основании своего собственного решения, так как нет в мире более неотъемлемого права, чем право на собственное тело. Вот почему каждая женщина должна самостоятельно, добровольно решать, хочет ли она предоставить свое тело тому, кто в нем нуждается для спасения своей жизни. Ее нельзя заставлять сделать это. Такова позиция и аргументация борцов за легализацию абортов.

Кратко охарактеризуйте принципы, содержащиеся в Декларации Осло (ВМА) о медицинских абортах, а также перечислите основные группы показаний для операции аборта в нашей стране.

Проблемный вопрос № 2

По Вашему мнению, использование каких современных репродуктивных методов можно советовать бесплодным супругам, исповедующим православие и отчаянно желающим рождения ребёнка?

Проблемная ситуация №3

Внук жительницы Екатеринбурга Е.З. появился на свет спустя два года после смерти своего отца, который умер от рака в клинике Израиля. При жизни отец ребёнка успел сдать сперму на хранение в криобанк Тель-Авива (это произошло за 9 лет до рождения ребёнка). В израильских госпиталях это обязательное условие перед началом курса лечения онкологических больных. Выносила ребёнка суррогатная мать, а усыновила его бабушка.

Считаете ли Вы этичным и возможным рождение ребёнка от умерших родителей? Разрешено ли это законодательством страны? Разрешено ли в нашей стране использование метода суррогатного материнства? Считает ли возможным использование метода суррогатного материнства ВМА, если да, то на каких условиях?

Проблемная ситуация № 4

Вы – человек, исповедующий идеалы православия – участвуете в теледебатах, посвящённых проблеме этических аспектов клонирования человека. Ваши оппоненты утверждают, что если бы Бог не захотел, чтобы люди клонировали млекопитающих и человека, он не создал бы доктора Уилмута. В Библии не содержится очевидного запрета на клонирование человека. В отличие от абортов, предполагающих умерщвление плода, клонирование подразумевает создание новой жизни.

Проблемный вопрос № 12

В СССР в 1920-21 году было создано Русское евгеническое общество. Общество выпускало специальный «Русский евгенический журнал». В одном из номеров этого журнала обсуждалось предложение для улучшения человеческого рода отделить деторождение от любви, практикуя искусственное осеменение.

Основные понятия

Критерий смерти, анестезиология, смерть мозга, вегетативное состояние, эвтаназия, донорство, трансфузиология, паллиативная помощь, хоспис, аутопсия.

Взаимосвязь с другими дисциплинами:история медицины; история отечества; философия; правоведение; общественное здоровье и здравоохранение, экономика здравоохранения; биология; эпидемиология; клинические дисциплины.

План семинара

1. История отношения врача к умирающему больному. Успехи анестезиологии, реаниматологии и неврологии.
2. Проблема критериев и дефиниции смерти. Смерть мозга. Вегетативное пресистирующее состояние
3. История проблемы эвтаназии. Виды эвтаназии. Правовые и этические аспекты эвтаназии.
4. Моральные проблемы пересадки органов и тканей от трупов. Презумпция согласия, презумпция несогласия или добровольного информированного соглашения.
5. Основные моральные дилеммы, связанные с пересадкой органов от живых доноров. Донорство как альтруистическая, осознанная, добровольная жертва ближнему. Этические аспекты трансфузиологии.
6. Моральные проблемы пересадки фетальных органов и тканей.
7. Этико-правовые аспекты аутопсии. Патолого-анатомическое вскрытие и религиозная мораль. Аутопсия и закон. Роль клинико-анатомических конференций.

Основная литература

1. Лопатин В. П., Карташова О.В. Биоэтика: учебник для мед.вузов. - Изд.4, перераб. и доп.- М.: Гэотар-Мед, 2009.
2. Хрусталёв Ю. М. Биоэтика. – М., 2012.
3. Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика: Учебное пособие/ под ред. Ю. М. Лопухина, Б.Г.Юдина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
4. Уильямс Д. Р. Руководство по медицинской этике: учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006.
5. Силуянова И. В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М.: ЗАО ЛИТЕРА, 1997.

Дополнительная литература

1. Ардашева Н. Л. Эвтаназия как метод искусственного прерывания жизни. Правовые условия ее применения // Вестник РАМН. – 1996. - №12. – С. 60 – 64.

2. Власов В. О привлекательности смерти и эвтаназии // Врач. – 1999. - №2. – С. 44 – 46; №3. – С. 41 – 43.

3. Григорьев Ю. И., Григорьев И. Ю., Истомина Л. Б. Эвтаназия: благо для тяжелобольных или преступление перед обществом // Вестник новых медицинских технологий. – 2001. - №4. – С. 99 – 100.

4. Дурнов Л. Эвтаназия – легкая смерть // Врач,1998. №7. С. 43–45. Еще раз об эвтаназии // Врач.1999. №5. С. 42

5. Иванюшкин А. Я. Эвтаназия: проблема, суждения, поиск альтернативы. В кн.: Профессиональная этика в медицине. – М.: 1990. – С. 148 – 157.

6. Мухин А. Отношение онкологических больных, онкологов и рядового населения к эвтаназии и самоубийству при врачебном содействии // Русский медицинский журнал. – 1997. - №1. – С. 48 – 49.

7. Неговский В. Смерть, умирание и оживление: этические аспекты // Врач. – 1992. - №8-9. – С. 31 – 42.

8. Пеллегрино Т. Р., Бересфорд Р., Бернат Дж. Л. и др. Помощь в самоубийстве, эвтаназия и невропатолог // Международный медицинский журнал // 1999. - №1-2. – С. 33 – 35.

9. Рейчелс Дж. Активная и пассивная эвтаназия. В кн.: Этическая мысль: Науч.-публ. чтения. М., 1990. С. 205.

10. Шмурун Р., Соколов Н., А легкая ли это смерть? // Врач. – 1999. - №5. – С. 41 – 42.

11. Буланова В. Трансплантология в России: этапы, задачи и перспективы развития (беседа с В. И. Шумаковым) // Клиническая геронтология. – 2002. - №7. – С. 3 – 5.

12. Маляева Е. О. Возможна ли легализация эвтаназии в России? // Медицинское право. – 2004. - № 1. – С. 27 – 35.

Темы эссе, литература:

19. История отечественной трансплантологии. Эволюция этических проблем. Проблемы детской трансплантологии в России и за рубежом.

1. Мирский М. Б. История отечественной трансплантологии. – М., 1985.

2. Шумаков В. И. Трансплантация органов и тканей – настоящее и будущее // Вестник РАМН. – 1999. - №9 – С. 46 – 48.

Информация к размышлению

Энн Грин, незамужняя девица из Оксфорда, забеременела, будучи соблазнена внуком своего хозяина. Она родила недоношенного ребенка и тайно захоронила его. Но сведения просочились и Энн была арестована.14 декабря 1650 года «она пробыла, будучи повешенной за шею, в этом состоянии около получаса» за преступление, связанное с детоубийством. Несколько часов спустя два врача, у которых имелось разрешение на вскрытие ее тела вскрыли гроб и обнаружили, что она дышит. «Ощущая наличие жизни, а также из человечности, как и по обязанности налагаемой на них профессиональным долгом ... они пытались