Инструкция по заполнению извещения
1. Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население данной территории.
2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной лечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в т.ч. на больных, выявленных при целевых и периодических профосмотрах, медицинском освидетельствовании, при обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии и т.д.
3. Кодирование извещений производится только в онкологических учреждениях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например:
4. На больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин. гр. 1-а), и с предопухолевыми заболеваниями (клин. гр. 1-б) извещения не составляются.
5. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений.
6. П.п. 1, 5, 8, 9 и 11 заполняются в соответствии с примечанием на лицевой стороне.
7. В строке «дата обращения» указывается число, месяц и год, когда больной впервые обратился по поводу данного заболевания, независимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован.
8. В п. 4 указывается основная профессия, которой больной отдал большую часть своей трудовой жизни. Если больной к моменту заполнения извещения находится на пенсии, следует указать, кем он работал раньше.
9. В п.п. 6 и 7 отмечается адрес постоянного (не временного) места жительства больного.
10. Ко II клин. группе относятся больные, которые по степени распространения опухоли подлежат специальному лечению, независимо от того, отказываются ли они от него или имеют общие противопоказания. К IV клин. группе относятся больные с далеко зашедшими формами заболевания, у которых специальное лечение уже невозможно.
11. В п. 11 следует подчеркнуть каждый из перечисленных методов исследования, с помощью которых у больного был установлен диагноз.
12. В п. 12 указывается лечебное учреждение, в которое больной направлен для обследования или лечения. В извещениях не госпитализируемых больных II клин. группы указывается соответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от лечения и др.)
Код формы по ОКУД____________________
Код учрежд. по ОКПО___________________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
форма № 027-1/у Утверждена
наименование учреждения Минздравом СССР 04.10.80. № 1030
____________________________________________________________________
ВЫПИСКА
из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием
(заполняется всеми стационарами)
Адрес учреждения, выдавшего выписку__г.Минск, ул.Ленина, 30_________________________
________________________________3-я городская клиническая больница_______________
Название и адрес учреждения, куда направляется выписка___________г.Минск, Минский городской__ онкодиспансер, Ленинский проспект, 80____________________________________________
Диагноз злокачественного новообразования установлен впервые в жизни Да - 1_, Нет – 2___________________
Фамилия, имя, отчество больного_____Иванов Иван Иванович______________________________
Пол: М 1, Ж – 2 _____________________Национальность белорус______________________________
Дата рождения 5 января 1940 года___________________________________________________
число, месяц, год
Место работы автопарк № 3_________________________________________________________
Профессия автослесарь____________________________________________________________
Адрес больного г.Минск, ул.Брестская, д.50, кв.40______________________________________
Дата поступления в стационар 1 апреля 1998 года_________________________________________
число, месяц, год
Дата выписки или смерти 15 апреля 1998 года___________________________________________
число, месяц, год
Длительность нахождения в стационаре 14_________________________________________________
в днях
Дата начала специального лечения 4 апреля 1998 года_____________________________________
Заключительный диагноз Рак верхнеампулярного________________________________________
отдела прямой кишки Стадия IY (Т4 N1 М1)_______________________________________
Диагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2, рентгенологи чески – 3, эндоскопически - 4 ,
Изотопным методом - 5 , только клинически - 6______________________________________________________
Гистологическая структура опухоли________________________________________________________________
низкодифференцированная аденокарцинома________________________________________
Лечение: радикальное – 1, паллиативное - 2 _________________________________________________________
1. Только хирургическое 04.04.98 операция Гартмана___________________________________
дата операции, название и объем
2. Только лучевое_______________________________________________________________________________
методика, последовательность, применение, доза
раздельно для различных видов облучения
а) дистанционная гамматерапия_____________________________________________________________________
б) рентгенотерапия_______________________________________________________________________________
в) быстрые электроны_____________________________________________________________________________
г) сочетание: 1-контактная и дистанционная гамматерапия
д) 2-контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия
3. Комбинированное: (дата операции и ее характер, методика и вид облучения, последовательность
применения, доза раздельно для каждого вида облучения).
а) хирургическое и гамматерапия
б) хирургическое и рентгенотерапия
в) хирургическое и сочетанное лучевое
4. Только химиотерапевтическое__________________________________________________________________
только гормональное__________________________________________________________________________
5. Комплексное лечение__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
6. Другие виды лечения__________________________________________________________________________
«15» апреля 1998 г. Подпись врача______________________
*) выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства больного
Код формы по ОКУД____________________
Код формы по ОКПО____________________
________________________________________________________________________________________________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма № 0. 2. 7. – 2/у Утверждена
наименование учреждения Минздравом СССР 04.10.80 № 1030
____________________________________________________________________
П Р О Т О К О Л*
на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IY)
_____________________________________________________________________________________________
(составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской карте стационарного больного, амбулаторной
карте, второй пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного).
№ медицинской карты стационарного больного, (амбулаторной карты) № 141
1.Составлен лечебным учреждением проктологическое отделение 3-й клинической___________
название
больницы, г.Минск, ул.Ленина, 30__________________________________________________
и его местонахождение
2. Фамилия, имя, отчество больного Иванов Иван Иванович_________________________________
3. Возраст 58 лет 4. Пол: М - 1 , Ж - 2 белорус_________________________________
5. Адрес постоянного места жительства больного г.Минск, ул.Брестская, д. № 50, в.40___________
6. Диагноз Рак верхнеампулярного отдела прямой____________________________________
____кишки Т4 N1 М1___________________________7. Стадия IV_______________________
8.Дата установления запущенности рака
| Число | месяц | год |
9. Дата появления первых признаков
10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по поводу заболевания
дата 27 марта 98 г. в какое лечебное учреждение 28 поликлиника_________________
11. Дата установления первичного диагноза злокачественного новообразования 3.04.1998_______________
в 3-й клинич. больнице в каком учреждении
*) Настоящий протокол составляется и на III стадию злокачественных новообразований визуальных локализаций.
Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к врачам и в лечебные учреждения по поводу
данного заболевания, о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее:
1. Наименование лечебного учреждения. 2. Дата посещения. 3 Методы исследования и их результаты.
4. Поставленный диагноз. 5. Проведенное лечение__________________________________________________
1) 28 поликлиника г.Минска, 27 марта 1998 г., флюорография органов грудной клетки –
патологии не выявлено, пальцевое исследование прямой кишки – следы слизи и крови на перчатке______________________________________________________________________
Д-з: хронический кровоточащий геморрой_________________________________________
Больной направлен в проктологическое отд. 3-й больницы__________________________
12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина запущенности) 1. (неполное обследование
больного). 2. (ошибки в диагностике: а) клинической, б) рентгенологической, в) пато-гистологической.
3. Длительное обследование больного. 4.Скрытое течение болезни. 5. Несвоевременное обращение больного за
лечебной помощью______________________________________________________________________________
Дополнительные замечания Больной не полностью обследован____________________________
_______в 28-й поликлинике_______________________________________________________
Данные о разборе настоящего случая (разбор случая должен быть проведен__________________
а) наименование учреждения, где проведена конференция в 28-й поликлинике)____________________
б) дата конференции ______________________________________________________________________________
в) организационные выводы________________________________________________________________________
Подпись врача, составляющего протокол_______________________________
Подпись главного врача______________________________________________
Дата составления протокола «15» апреля 1998 г.