Миокардиты. Этиология, патогенез, классификация, симптоматика, диагностика, лечение

Выполнил: студент 2 курса

8 группы лечебного факультета

Слюсарь А.О.

Проверил: к.м.н., ассистент каф.

Устинова Маргарита Николаевна

Волгоград — 2016 г.

Содержание

Введение......................................................................................................................3

Этиология и патогенез миокардитов........................................................................4

Классификация миокардитов по Палееву................................................................5

Классификация миокардитов по Либерману (клиническая)..................................8

Классификация миокардитов Даллас.......................................................................8

Клиническая симптоматика миокардитов...............................................................9

Диагностика..............................................................................................................12

Опрос.........................................................................................................................14

Физикальное исследование.....................................................................................15

Лабораторная диагностика миокардита................................................................16

Электрокардиограмма или суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру при миокардите...............................................................................................................17

Эхокардиография при миокардите........................................................................18

Рентгенологическая диагностика миокардита.....................................................18

Сцинтиграфия..........................................................................................................18

Биопсия миокарда...................................................................................................19

Дифференциальная диагностика миокардита......................................................20

Дифференциальный диагноз миокардита и острого коронарного синдрома....20

Дифференциальная диагностика миокардита и дилатационной кардиомиопатии......................................................................................................21

Лечение миокардита...............................................................................................22

Немедикаментозное лечение миокардита............................................................22

Медикаментозное лечение миокардита................................................................23

Этиологическое лечение миокардита...................................................................23

Профилактика миокардита....................................................................................24

Заключение..............................................................................................................25

Список литературы.................................................................................................25

Введение

Миокардит - очаговое или диффузное воспаление сердечной мышцы в результате различных инфекций, воздействия токсинов, лекарственных препаратов или иммунологических реакций, приводящих к повреждению кардиомиоцитов и развитию сердечной дисфункции.

Данные о распространенности миокардитов весьма разноречивы, так как четких диагностических критериев и прижизненной морфологической диагностики нет, а клиническая картина вариабельна. По-видимому, миокардиты встречаются чаще, чем диагностируются. Они выявляются примерно в 3-5% всех патологоанатомических исследований. Особенно часто миокардиты обнаруживают при ЭКГ-исследовании во время или после спорадических или эпидемических вирусных инфекций и их частота составляет в этом случае 6-8%.
Основным этиологическим фактором миокардитов является вирусная инфекция, вирусы гриппа, Коксаки, ЕСНО и др. Особое место в происхождении миокардитов занимают вирусы Коксаки В, составляющие среди всех неревматических миокардитов в настоящее время от 30 до 50%.

Цель данного реферата рассмотреть классификации, основные симптомы миокардитов, диагностику и методы лечения миокардитов.

Этиология и патогенез миокардитов

Фазы патогенеза миокардита

§ Острая фаза (первые 4-5 дней).

Характеризуется тем, что внедрившийся в кардиомиоциты патогенный агент вызывает лизис сердечных клеток и одновременно реплицируется в них. В этой фазе активируются и экспрессируют, макрофаги, выделяя ряд цитокинов (интерлейкин-1 и 2, фактор некроза опухоли, интерферон-γ). В этой же фазе наблюдается виремия и вирусы обнаруживаются в биоптатах миокарда. Происходит деструкция миоцитов, которая затем повторно вызывает повреждение и дисфункцию миокарда.

§ Подострая фаза (с 5-6 го дня).

Наблюдается воспалительная инфильтрация миокарда мононуклеарными клетками: натуральными киллерами, цитотоксическими Т-лимфоцитами и В-лимфоцитами. Возникает вторичный иммунный ответ. Цитотоксические Т-лимфоциты также участвуют в лизисе кардиомиоцитов, содержащих вирусы. В-лимфоциты вырабатывают антитела к вирусам и компонентам кардиомиоцитов.

С 5 дня патологического процесса начинается синтез коллагена, достигая максимума после 14 дня. После 14 дней вирус в миокарде уже не обнаруживается, постепенно стихает воспаление.

§ Хроническая фаза (после 14-15 дня).

Начинает активно прогрессировать фиброз, развивается дилатация миокарда, постепенно в последующем формируется дилатационная кардиомиопатия, развивается недостаточность кровообращения.

Виремии нет.

Продолжается деструкция миоцитов аутоиммунной природы, ассоциированная с патологическим выделением антигена человеческих лейкоцитов (HLA) в миоциты. В случае вирусного миокардита возможна персистенция вирусного генома в миокарде.

Диагностика

Клиническая диагностика миокардитов затруднительна, т.к. какого-либо одного объективного симптома, лабораторного показателя или инструментального синдрома, патогномоничного для воспалительного поражения миокарда, не существует. Окончательный диагноз должен устанавливаться после тщательного изучения данных анамнеза, врачебного осмотра и результатов обследования, при этом существенное значение имеют опорные клинико-инструментальные критерии (синдромы) заболевания.

В 1973 г. Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NУНА) были разработаны диагностические критерии нерсвматического миокардита. В соответствии со степенью, диагностической значимостью критерии миокардита были подразделены на две группы, «большие» и «малые».

Клинические диагностические критерии миокарда следующие:

· Наличие предшествующей инфекции, подтвержденной данными клинических и лабораторных исследований (непосредственное выделение возбудителя, увеличение СОЭ, повышение лейкоцитов крови, фибриногенемия, появление С-реактивного белка и другие признаки воспалительного синдрома) или другого основного заболевания (аллергическая реакции, токсические воздействия и др.).

Плюс наличие признаков поражения миокарда.

«Большие» критерии:

· повышение активности кардиоспецифических ферментов и изоферментов в сыворотке крови больного (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ-1) и содержания тропонинов;

· патологические изменения ЭКГ (нарушения сердечного ритма и проводимости);

· кардиомегалия, установленная по рентгенологическим данным;

· наличие сердечной недостаточности или кардиогенного шока;

· синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

«Малые» критерии:

· протодиастолический ритм галопа;

· ослабленный I тон;

· тахикардия.

Для постановки диагноза легкой формы миокардита достаточно сочетания признаков перенесенной инфекции (или другого воздействия на организм) и первых двух «больших» критериев или одного из них с двумя «малыми». Если у больного, помимо первых двух «больших» критериев, есть еще хотя бы один из последующих «больших» критериев, то это позволяет поставить диагноз умеренной и тяжелой формы миокардита.

Далласские морфологические критерии миокардита (США, 1986)

Диагноз	Гистологические признаки
Достоверный	Воспалительная инфильтрация миокарда с некрозом и/или дегенерацией прилегающих кардиомиоцитов, нехарактерных для изменений при МБС
Сомнительный (вероятный)	Воспалительные инфильтраты достаточно редки, либо кардиомиоциты инфильтрированы лейкоцитами. Нет участков некроза кардиомиоцитов Миокардит не может быть диагностирован из-за отсутствия воспаления
Не подтвержден	Нормальная гистологическая картина миокарда, или есть патологические изменения ткани невоспалительного характера

В 1981 г. были предложены российские критерии для клинической диагностики миокардитов Ю.И Новиковым.

· Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными (включая выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализации, РСК, РТГА, увеличение СОЭ, повышение СРБ) или другое основное заболевание (лекарственная аллергия и т.д.).

Плюс признаки поражения миокарда.

«Большие»:

· патологические изменения ЭКГ (нарушения ритма, проводимости, ST-T и др);

· повышение активности саркоплазматических ферментов и изоферментов в сыворотке [КФК, КФК-МВ, ЛДГ и отношение 1 и 2 изоферментов ЛДГ (ЛДГ1/ЛДГ2)];

· кардиомегалия по рентгенологическим данным;

· застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок,

«Малые»:

· тахикардия;

· ослабленный I тон;

· ритм галопа.

Диагноз «миокардит» правомочен при сочетании предшествующей инфекции с одним «большим» и двумя «малыми» признаками.

Опрос

В процессе сбора анамнеза необходимо выяснить и уточнить у больного следующие моменты:

· Предшествовало ли настоящему состоянию простудное заболевание, были ли отмечены у больного повышение температуры тела, лихорадка, слабость, суставная или мышечная боль, сыпь на коже. Период между перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта составляет около 2-3 нед.

· Беспокоят ли пациента боли в области сердца или в грудной клетке постоянного колющего или давящего характера, усиливающиеся при физической нагрузке, не проходящие после приема нитроглицерина.

· Есть ли жалобы, указывающие на разнившуюся или развивающуюся сердечно-сосудистую недостаточность (утомляемость, одышка, ночные приступы удушья) различной степени тяжести, сердцебиение, синкопальные состояния.

Необходимо уточнить хронологическую связь указанных симптомов с перенесенной инфекцией, а также отягощенность семейного анамнеза по случаям внезапной сердечной смерти или развития сердечной недостаточности у родственников в молодом возрасте,

Физикальное исследование

При миокардитах отмечают тахикардию, гипотензию и лихорадку. Если миокардит протекает в среднетяжелой или тяжелой форме с формированием сердечной недостаточности, то возможны акроцианоз, набухание вен шеи в покое или при незначительной физической нагрузке, периферические отеки, хрипы и крепитация в легких.

Следует также помнить, что при более детальном физикальном обследовании можно обнаружить клинические признаки инфекционного или системного заболевания (лихорадка, кожная сыпь, лимфаденопатия и др.), послужившего причиной развития миокардита.

При пальпации области сердца можно обнаружить ослабление верхушечного толчка, а также его смещение кнаружи от левой срединно-ключичной линии при кардиомегалии.

При перкуссии у больных со среднетяжелой и тяжелой формами миокардита происходит смещение левой границы относительной тупости сердца влево. В тяжелых случаях, когда происходит дилатация не только полости левого желудочка, но и полости левого предсердия, происходит смещение верхней границы относительной тупости вверх.

При аускультации возможны снижение громкости I тона, акцент II тона на легочной артерии, III и IV гоны, а также ритм галопа, предиктор тяжелого течения миокардита, в частности прогрессирующего снижения сократительной способности миокарда и систолической дисфункции. Обычно его появление предшествует развитию клинических признаков сердечной недостаточности.

При расположении очага в области папиллярных мышц или в результате расширения фиброзного кольца левого атриовентрикулярного отверстия выслушивается шум митральной регургитации.

При развитии миоперикардита выслушивается шум трения перикарда.

При миокардитах обычно развивается тахикардия, которая не соответствует степени повышения температуры тела («токсические ножницы»), а также не исчезает во сне, что служит значимым дифференциально-диагностическим признаком. Тахикардия может возникать как при физической нагрузке, так и в покое. Редко встречаются брадикардия и снижение пульсового давления.

Сцинтиграфия

Сцинтиграфия миокарда с [⁶⁷Gа ] - чувствительный метод диагностики активного воспалительного процесса в миокарде Для определения повреждения кардиомиоцитов у пациентов с необъяснимой клинической картиной сердечной недостаточности можно применить сцинтиграфию с моноклональными антителами к миозину, меченными ¹¹¹In.

Биопсия миокарда

По современным представлениям, окончательный диагноз может быть установлен только после эндомиокардиальной биопсии, которую на настоящий момент считают «золотым стандартом» диагностики. Показания к эндомиокардиальной биопсии:

· развитие тяжелых или угрожающих нарушений ритма, особенно прогрессирующей желудочковой тахикардии или полной блокады;

· существенное снижение ФВ и наличие клинических признаков застойной сердечной недостаточности, несмотря па проводимое адекватное лечение;

· исключение других поражений миокарда, требующих специфического лечения (гигантоклеточный миокардит, системная красная волчанка и другие ревматические болезни; впервые диагностированная кардиомиопатия при подозрении на амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз).

Несмотря па то что обычно при эндомиокардиальной биопсии проводят забор от 4 до 6 проб, при тщательном посмертном анализе доказанных случаев миокардитов было установлено, что для правильной диагностики миокардитов более чем в 80% случаев необходимо более 17 проб (биоптатов). В клинической практике это нереально, и поэтому очевидно отсутствие чувствительности эндомиокардиальной биопсии. Еще одно существенное ограничение в гистопатологической диагностике - непостоянство микроскопической картины миокардита.

Следует помнить, что гистологическое исследование может подтвердить диагноз миокардита, но никогда не позволяет исключить его.

Перспективным методом диагностики может стать выделение генетического вирусного материала из миокарда с помощью методики рекомбинантной ДНК, применяя ПЦР и гибридизацию in situ.

Лечение миокардита

Основные цели лечения больных миокардитом, на достижение которых оно должно быть направлено:

· предотвращение формирования необратимой дилатации и камер сердца;

· предотвращение развития хронической сердечной недостаточности;

· предупреждение возникновения угрожающих жизни больного состояний (тяжелые нарушения ритма и проводимости).

Госпитализации подлежат все пациенты с подозрением на миокардит. В обязательном экстренном порядке должны быть госпитализированы больные, у которых с помощью ЭКГ обнаружили изменения, характерные для миокардита или напоминающие инфаркт миокарда, у которых в крови повышен уровень кардиоспепифических маркеров или/и развиваются признаки сердечной недостаточности.

Профилактика миокардита

Миокардит может развиться как проявление или осложнение любого инфекционного заболевания, в первую очередь вирусного, поэтому профилактика неревматических миокардитов сводится главным образом к профилактике этих заболеваний. Она заключается в проведении профилактических прививок и вакцинаций в угрожаемых коллективах или группах населения против тех кардиотропных инфекционных агентов, к которым уже существуют вакцины (корь, краснуха, грипп, парагрипп, полиомиелит, дифтерия и др.). Тем не менее поскольку при многих вирусных инфекциях серопрофилактика отсутствует или недостаточно эффективна, то наиболее важными мерами профилактики развития миокардита служат на короткий срок после перенесенной респираторной инфекции ограничение профессиональных физических нагрузок или занятий спортом и тщательное электрокардиографическое обследование. Выявление лиц с бессимптомными формами миокардитов и своевременный контроль их физической активности может предупредить переход в более тяжелую форму.

Всем лицам, имеющим отягощенный семейный анамнез по случаям внезапной смерти или развития сердечной недостаточности в молодом возрасте среди родственников, необходимы врачебный осмотр и электрокардиографическое исследование не реже одного раза в год. Помимо этого, они должны избегать перегрузок, связанных с работой или профессиональным спортом.

Заключение

Таким образом, были рассмотрены основные классификации, симптоматика, диагностика и методы лечения миокардитов.

Список литературы

1. Руководство по кардиологии : Учебное пособие в 3 т. / Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - 2008;

2. Заболеванния миокарда Классификация (мкб, х пересмотр, 1992 г.);

3. Поляков В.П., Николаевский Е.Н. и др. Некоронарогенные и инфекционные заболевания сердца (Современные аспекты клиники, диагностики, лечения) : Монография. – Самара: Самарский государственный медицинский университет Росздрава, 2010г.;

4. Таиров М.Ш. Миокардиты; презентация. - Узбекистан: Бухарский государственный медицинский институт;

5. Миокардиты // Интернет сайт - режим доступа [http://www.smed.ru/guides/43555#instruction];

6. Миокардит // Интернет сайт - режим доступа [http://ilive.com.ua/health/miokardit_80777i15949.html].