Сердечно- сосудистая система

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

правая – 0 см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье),

верхняя – на уровне III межреберья,

левая – 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии (в V межреберье).

Поперечник относительной тупости сердца: 3+8,5=11,5 см. Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – 1 см кнутри от правого края грудины,

верхняя – на уровне IV межреберья,

левая – на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Ширина сосудистого пучка – 4см.

Аускультация сердца

Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений – 68 в 1 минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов

Пульс 68 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках.

При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.

Артериальное давление: на левой руке 110/70 мм рт. ст., на правой руке - 110/70 мм рт. ст.

При исследовании вен – без особенностей.

Капиллярного пульса нет.

Система пищеварения

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Дёсны бледно-розового цвета, кариозных зубов нет.

Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо.

Живот не увеличен, симметричен. В правой подреберной области послеоперационный рубец длиной 20 см. Окружность живота на уровне пупка 85 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга) отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотно-эластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Размеры печёночной тупости по Курлову:

по среднеключичной линии – 10 см

срединной линии тела – 9 см

по левой рёберной дуге – 8 см

Печень пальпируется на 1 см ниже края правой рёберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. При перкуссии селезёнки по X ребру – длинник 9 см, поперечник 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.

Симптом Ортнера – отр.

Симптом Мерфи – отр.

Симптом Мэрфи – отр.

Симптом Мюсси – отр.

Симптом Мэйо-Робсона – отр.

Симптом Гротта – отр.

Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

Нервно-психический статус

Сознание ясное, нет головных болей, нет головокружения, хорошая степень работоспособности, сон не нарушен. Оценка общего состояния адекватная. Интеллект соответствует уровню своего развития. Внимание не ослаблено, память не снижена, настроение ровное, общителен, уравновешен, не суетлив.

Органы чувств

Без особенностей.

Эндокринная система

Жажды нет. Характер оволосения по мужскому типу. Тремора пальцев рук нет. Щитовидная железа не увеличена.

Симптом Графе – отр.

Симптом Мебиуса – отр.

IV. Предварительный диагноз

Хронический гепатит С.

V. План обследования

1. Клинический анализ крови, тромбоцитов, ретикулоцитов.

2. Время свёртывания крови, время кровотечения, коагулограмма, ПИ.

3. Группа крови, резус-фактор, Реакция Вассермана, HBsAg.

4. АСТ, АЛТ, гамма-ГТ, ЛДГ, СДГ, ХЭ, ЩФ, амилаза, ингибитор трипсина.

5. Биохимический анализ крови (12-канальный, 6-канальный).

6. СРБ, гексозы, формоловая проба.

7. Общий белок и белковые фракции.

8. Иммуноглобулины, комплемент.

9. Реакция Ваалер-Роузе, латекс-тест, LE-клетки, альфафетопротеин.

10. HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb, HBeAb IgM, HBeAb IgG.

11. HCVAb, HBVDNA, HCVRNA.

12. Функциональное исследование сердца и лёгких: спирометрия с лекарственными пробами, ЭКГ, мониторирование АД, ЭКГ с нагрузкой калием, обзиданом, ортопробы, велоэргометрия, реовазография и др.

13. УЗИ: сердца, брюшной полости, почек, мочевого пузыря, предстательной железы, щитовидной железы, гениталий.

14. Рентгеноскопия органов грудной клетки.

15. Исследование кала на яйца гельминтов.