Виды медицинской помощи при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
Совокупность лечебно-профилактических мероприятий, которые должны быть проведены для определенного числа пораженных при определенных повреждениях на данном этапе медицинской эвакуации, называется объемом медицинской помощи.
Существуют строго регламентированные виды медицинской помощипораженным: первая медицинская, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная и специализированная.
Первая медицинская помощьоказывается параллельно с проведением аварийно-спасательных мероприятий непосредственно на месте катастрофы специально обученными спасателями с использованием комплекта первой медицинской помощи, а также в порядке само- и взаимопомощи подручными средствами. Диагноз при этом не ставится, помощь оказывается на основе явных признаков повреждений (наличие ран, наружного кровотечения, асфиксии). Основные цели первой медицинской помощи заключаются в мероприятиях, направленных на спасение жизни пострадавшего, предупреждение тяжелых осложнений, а также на уменьшение или полное прекращение воздействия поражающих факторов. Таким образом, объем первой медицинской помощи включает в себя:
· освобождение из-под завалов, тушение горящей одежды, вынос или вывоз из очагов пожара и затопления, с местности, зараженной радиоактивными, отравляющими веществами и бактериальными средствами;
· временную остановку наружного кровотечения;
· устранение механической асфиксии;
· инъекцию обезболивающего раствора;
· наложение асептической повязки на рану и ожоговую поверхность;
· наложение окклюзионной повязки на грудную клетку;
· иммобилизацию поврежденной области;
· прием внутрь антидотов и антибиотика.
Доврачебная медицинская помощьоказывается средним медицинским работником (медицинской сестрой или фельдшером), который оснащен соответствующим медицинским имуществом (табельные жгуты, транспортные шины, шприцы, медикаменты, системы для переливания растворов и др.). При оказании этого вида помощи по-прежнему не ставится диагноз (это прерогатива врача), однако определяются синдромы, угрожающие жизни. Помощь, таким образом, оказывается посиндромно и направлена прежде всего на поддержание жизни пострадавшего и предупреждение развития опасных для жизни осложнений. Медицинский работник должен определить такие состояния, как шок, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, кома. Не уточняя причины этих состояний, он должен, помимо выполнения мероприятий, входящих в объем первой медицинской помощи:
· начать внутривенные инфузии при наличии шока;
· ввести кардиотонические и сосудосуживающие средства при критическом падении артериального давления;
· ввести дыхательные аналептики при угнетении дыхания;
· проводить простейшие мероприятия сердечно-легочной реанимации.
Первая врачебная помощьоказывается врачами общего профиля, т.е. для ее оказания врач не обязательно должен иметь квалификацию хирурга. Задачами ее являются:
· устранение факторов, непосредственно угрожающих жизни пострадавших;
· поддержание функций жизненно важных органов;
· профилактика тяжелых осложнений;
· подготовка к дальнейшей эвакуации.
Особенностью первой врачебной помощи пострадавшим является то, что этот объем не предусматривает проведения оперативных вмешательств. Исключение составляют лишь крикотиреотомия (при асфиксии) и отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте (транспортная ампутация). Вместе с тем при оказании первой врачебной помощи происходит первый контакт пострадавшего с врачом. Должен быть поставлен диагноз, проведена медицинская сортировка и заполнена медицинская документация. Транспортабельные пострадавшие сразу же эвакуируются, остальных задерживают для оказания помощи и подготовки к эвакуации.
По срочности мероприятия первой врачебной помощи разделяются на две группы (очереди).
1. Неотложные мероприятия (первой очереди):
· временная остановка наружного кровотечения и ревизия жгута;
· устранение всех видов асфиксии, включая крикотиреотомию;
· противошоковые мероприятия при развившемся шоке для обеспечения транспортабельности пострадавших (инфузионная терапия, новокаиновые блокады, исправление иммобилизации);
· наложение герметичной повязки при открытом пневмотораксе или выполнение пункции плевральной полости (или торакоцентеза) при напряженном пневмотораксе;
· катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;
· специальные мероприятия при комбинированных радиационных и химических поражениях.
2. Мероприятия, выполнение которых может быть вынужденно отложено (второй очереди):
· устранение недостатков иммобилизации, не угрожающих развитием шока;
· новокаиновые блокады при повреждениях конечностей при отсутствии явлений шока;
· профилактическое введение антибиотиков и противостолбнячного анатоксина.
Полный объем первой врачебной помощи включает в себя все мероприятия обеих групп, сократить его можно путем частичного или полного отказа только от мероприятий второй группы при большом потоке пострадавших.
При работе в перевязочной стерильный халат обязателен только для перевязочной сестры, работающей у стерильных столов. Врачи работают в чистых халатах, шапочках, масках и стерильных резиновых перчатках.
Если первая врачебная помощь оказывается на базе лечебного учреждения, имеющего соответствующее оснащение и специалистов (хирургов, анестезиологов), объем оказываемой помощи может быть расширен прежде всего за счет:
· интубации трахеи с последующим проведением искусственной вентиляции легких;
· подкожного прошивания сосудисто-нервных пучков на протяжении для окончательной остановки кровотечения из артерий конечностей;
· фасциотомии или ампутации нежизнеспособной конечности при синдроме длительного сдавления.
Такой объем помощи можно охарактеризовать как «первая врачебная с элементами квалифицированной».
Квалифицированная хирургическая помощьоказывается хирургами общего профиля и анестезиологами-реаниматологами в лечебных учреждениях, развернутых на этапах медицинской эвакуации.
Основным содержанием ее является устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий тех или иных повреждений, профилактика осложнений и подготовка к дальнейшей эвакуации.
В зависимости от конкретной обстановки возможно изменение объема квалифицированной хирургической помощи, мероприятия которой в связи с этим по срочности оказания подразделяются на две группы.
1. Неотложные мероприятия по поводу повреждений, создающих реальную угрозу жизни, отказ от выполнения которых ведет к смерти или к развитию крайне тяжелых осложнений (мероприятия первой очереди). К ним относятся:
· устранение асфиксии всех видов и обеспечение адекватной вентиляции легких;
· остановка наружного и внутреннего кровотечения любой локализации;
· выведение пострадавших из шока, компенсация острой кровопотери;
· резекционная трепанация черепа при наличии внутричерепной гематомы;
· восстановление кровотока по магистральным сосудам;
· торакоцентез или торакотомия при гемопневмотораксе, открытом или напряженном пневмотораксе, ранении сердца;
· лапаротомия при травмах живота с повреждением внутренних органов, внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря и прямой кишки;
· лампасные разрезы или ампутации при развитии анаэробной инфекции.
2. Мероприятия, выполнение которых может быть вынужденно отсрочено при большом потоке пострадавших (мероприятия второй очереди).
Эта группа мероприятий разделяется на две подгруппы:
а) отказ от их выполнения не ведет к смерти пострадавшего, но может вызвать развитие тяжелых осложнений:
· ампутация конечности при необратимой ишемии;
· первичная хирургическая обработка ран со значительным разрушением мягких тканей, длинных трубчатых костей, магистральных сосудов, а также ран, загрязненных отравляющими и радиоактивными веществами;
· наложение надлобкового свища при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря и повреждении уретры;
· наложение сигмостомы при внебрюшинном повреждении прямой кишки.
б) отказ от их выполнения не приводит к тяжелым осложнениям:
· первичная хирургическая обработка ран мягких тканей;
· первичная обработка (туалет) ожоговых ран;
· обработка ран лица и шинирование зубов при переломах нижней челюсти.
Как правило, результаты хирургической помощи при поступлении большого числа пострадавших прямо зависят от уровня организационной, материальной и методической готовности работы хирургов и анестезиологов-реаниматологов. При поступлении до 200 пострадавших в сутки квалифицированная хирургическая помощь должна оказываться в полном объеме с выполнением хирургических мероприятий всех групп, при поступлении до 400 пострадавших в сутки переходят на сокращенный объем, включающий в себя лишь мероприятия первой очереди и подгруппы «а» второй очереди, а при поступлении в сутки более 400 пострадавших оказывают минимальный объем, включающий лишь неотложные мероприятия первой очереди (по жизненным показаниям).
Для оказания квалифицированной хирургической помощи в составе этапа медицинской эвакуации существуют следующие подразделения:
· операционная – для проведения операций на грудной и брюшной полостях, а также трепанации черепа;
· перевязочная – для проведения пункции или дренирования плевральной полости, туалета и хирургической обработки ран, не проникающих в полости тела, а также операций на конечностях (ампутации, фасциотомии), наложения эпицистостомы, остановки наружного кровотечения; перевязочная работает, как малая операционная, где есть условия для полноценной анестезии (в том числе и для общего обезболивания);
· противошоковая – для проведения интенсивной противошоковой терапии пострадавшим с шоком, не нуждающимся в экстренной операции по жизненным показаниям;
· госпитальное отделение – для наблюдения и лечения пораженных в раннем послеоперационном периоде, а также для проведения симптоматической терапии агонирующим пациентам;
· анаэробное отделение (специально развертываемое госпитальное отделение со своей перевязочной).
При большом количестве пострадавших с тяжелыми множественными, сочетанными, комбинированными повреждениями требуется участие в лечении высококвалифицированных специалистов уже на том этапе эвакуации, где хирургическая помощь оказывается по неотложным показаниям. Это становится возможным лишь при создании условий для проведения неотложной специализированной хирургической помощи, когда показания к операциям не изменяются, но само вмешательство становится специализированным и исчерпывающим. Поэтому в настоящее время объем квалифицированной хирургической помощи расширяют за счет введения элементов специализированной помощи (первичный остеосинтез при открытых переломах, пластика сосудистой стенки и др.). Для этого врачебно-сестринские бригады усиливаются врачами-специалистами, оснащаются дополнительным оборудованием и инструментарием.
Специализированная хирургическая помощьоказывается хирургами-специалистами в той или иной области хирургии, при наличии соответствующего оборудования и оснащения.
При ликвидации медицинских последствий катастроф специализированная хирургическая помощь на начальных этапах производится с участием бригад экстренной специализированной медицинской помощи, которые являются штатными или нештатными мобильными формированиями службы медицины катастроф. Они используются для усиления и перепрофилизации лечебно-профилактических учреждений, работающих в условиях массового поступления пострадавших. БЭСМП формируются органами здравоохранения на базе больниц, клиник медицинских высших учебных заведений, НИИ, специализированных центров медицинского профиля. Создаются следующие хирургические БЭСМП: торакоабдоминальная, нейрохирургическая, ортопедо-травматологическая, комбустиологическая, трансфузиологическая, акушерскогинекологическая, детская хирургическая, офтальмологическая, челюстно-лицевая, оториноларингологическая, урологическая, анестезиолого-реаниматологическая. Бригады оснащаются табельным имуществом, а для придания высокой мобильности – транспортными средствами.
К неотложной специализированной помощи относятся следующие мероприятия:
· наложение сосудистого шва или пластика сосуда;
· первичный остеосинтез при открытых и внутрисуставных повреждениях опорно-двигательной системы;
· хирургическая обработка ран кисти с выполнением пластических операций;
· первичный шов уретры при повреждениях ее висячей части;
· торакотомия при массивном свернувшемся гемотораксе и острой эмпиеме плевры;
· декомпрессивная ламинэктомия при синдроме сдавления спинного мозга;
· наложение направляющих швов при разрывах и отрывах век с большим дефектом ткани, закрытие прободных ран глазного яблока;
· хирургическая обработка повреждений костей и мягких тканей у тяжелораненых с обширными дефектами лица и челюстей.
Специализированная хирургическая помощь при катастрофах в современных условиях должна проводиться в два этапа.
На первом этапе (специализированная помощь) она оказывается различными медицинскими формированиями. Как правило, это выездной многопрофильный автономный госпиталь (ВМАГ) и (или) местные лечебно-профилактические учреждения, усиленные БЭСМП.
На втором этапе (специализированное лечение) она проводится в специализированных отделениях крупных больниц, клиниках, медицинских центрах.
В современных условиях организационная структура службы медицины катастроф и ее техническое оснащение позволяют максимально сократить число этапов медицинской эвакуации и приблизить квалифицированную и специализированную медицинскую помощь к очагу катастрофы. Целесообразность такого подхода признана во всем мире и неоднократно подтверждена на практике. В связи с этим в зависимости от конкретной обстановки виды медицинской помощи часто оказываются совмещены. Первая врачебная помощь часто оказывается уже на месте проведения аварийно-спасательных работ, т.е. совмещается с первой медицинской и доврачебной. Оказание первой врачебной помощи проводится с элементами квалифицированной, квалифицированной – с элементами специализированной. Соответственно изменяется и состав врачебно-сестринских бригад, и их оснащение. Ввиду многообразия катастроф, многовариантности медико-тактической обстановки как врачи-организаторы, так и врачебно-сестринские бригады должны быть готовы к принятию нестандартных решений, обеспечивающих маневр силами и средствами медицинской службы и возможность изменения объема и вида оказываемой помощи в зависимости от величины потока пораженных, структуры повреждений, эвакуационного обеспечения.
МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА
Медицинская сортировка – это распределение пострадавших на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний, установленного объема помощи и возможностей оказания его на данном этапе.
Целью медицинской сортировки является обеспечение пораженным своевременного оказания медицинской помощи в оптимальном объеме и рациональной эвакуации.
Основные сортировочные признаки:
· признак опасности пораженных для окружающих;
· лечебный признак: степень нуждаемости в медицинской помощи;
· эвакуационный признак: возможность, необходимость и очередность эвакуации.
Принято выделять два вида сортировки: внутрипунктовую и эвакотранспортную. При внутрипунктовой сортировке выделяют группы пострадавших по степени опасности для окружающих и в соответствии с их нуждаемостью в однородных лечебно-профилактических мероприятиях, а также определяют, в какое именно функциональное подразделение данного этапа и в какую очередь должен быть направлен пострадавший. Эвакотранспортная сортировка проводится с целью распределения пострадавших на однородные группы и определения эвакуационного предназначения, очередности, вида транспорта и положения (сидя, лежа).
Для проведения медицинской сортировки на этапе медицинской эвакуации создаются сортировочные бригады, возглавляемые опытным врачом. Основной задачей такой бригады является быстрое выделение следующих сортировочных групп:
· 1-я группа — опасные для окружающих:зараженные радиоактивными (РВ) или отравляющими (ОВ) веществами (нуждаются в специальной обработке), лица в состоянии психомоторного возбуждения и с подозрением на инфекционное заболевание (подлежат изоляции). Эти пораженные сразу отделяются от общего потока.
· 2-я группа — нуждающиеся в оказании неотложной помощи на данном этапе медицинской эвакуации.Этих пораженных направляют в соответствующие лечебные подразделения.
· 3-я группа — подлежащие дальнейшей эвакуации(хирургическая помощь оказывается на следующем этапе).
· 4-я группа — легкопораженные,которые после осмотра и оказания помощи могут быть отпущены для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Эта группа обычно немногочисленна, так как при катастрофах мирного времени большинство населения, получившего медицинскую помощь, эвакуируется. В военно-полевой хирургии, при оказании помощи военнослужащим, этих пораженных оставляют на этапе для долечивания и возвращения в строй.
· 5-я группа — пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями (агонирующие).Эвакуации такие пострадавшие не подлежат, им проводится симптоматическая терапия направленная на облегчение страданий.
Сначала проводится выборочная сортировка, при которой отделяются от общего потока пострадавшие 1-й группы (опасные для окружающих). Остальные разделяются на «носилочных» (тяжелораненых) и «ходячих» (легкораненых) с выделением пораженных 2-й группы, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в проведении неотложных мероприятий по спасению жизни.
Остальные пораженные размещаются веером или рядами с хорошими проходами к каждому пациенту («пироговские ряды») Сортировочная бригада переходит к последовательному («конвейерному») осмотру: одного пораженного осматривает врач, другого – медицинская сестра.
Приняв решение относительно первого пораженного врач переходит ко второму, получив о нем предварительную информацию от медицинской сестры, которая в это время осматривает третьего. Приняв решение относительно второго пораженного врач переходит к третьему, а медицинская сестра в это время осматривает четвертого и т.д. Заполняется первичная медицинская карточка, к одежде пораженного прикрепляется сортировочная марка. Медицинская сортировка призвана содействовать наиболее эффективному использованию наличных сил и средств медицинской службы при сложившейся обстановке. Она всегда носит конкретный характер и зависит от вида и объема медицинской помощи, оказываемой на данном этапе, а также путей эвакуации (их состояния и протяженности, вида и наличия используемого транспорта, продолжительности транспортировки пострадавших).