Виды медицинской помощи при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций

Совокупность лечебно-профилактических мероприятий, которые должны быть проведены для определенного числа пораженных при определенных повреждениях на данном этапе медицинской эвакуации, называется объемом медицинской помощи.

Существуют строго регламентированные виды медицинской помощипораженным: первая медицинская, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная и специализированная.

Первая медицинская помощьоказывается параллельно с проведением аварийно-спасательных мероприятий непосредственно на месте катастрофы специально обученными спасателями с использованием комплекта первой медицинской помощи, а также в порядке само- и взаимопомощи подручными средствами. Диагноз при этом не ставится, помощь оказывается на основе явных признаков повреждений (наличие ран, наружного кровотечения, асфиксии). Основные цели первой медицинской помощи заключаются в мероприятиях, направленных на спасение жизни пострадавшего, предупреждение тяжелых осложнений, а также на уменьшение или полное прекращение воздействия поражающих факторов. Таким образом, объем первой медицинской помощи включает в себя:

· освобождение из-под завалов, тушение горящей одежды, вынос или вывоз из очагов пожара и затопления, с местности, зараженной радиоактивными, отравляющими веществами и бактериальными средствами;

· временную остановку наружного кровотечения;

· устранение механической асфиксии;

· инъекцию обезболивающего раствора;

· наложение асептической повязки на рану и ожоговую поверхность;

· наложение окклюзионной повязки на грудную клетку;

· иммобилизацию поврежденной области;

· прием внутрь антидотов и антибиотика.

Доврачебная медицинская помощьоказывается средним медицинским работником (медицинской сестрой или фельдшером), который оснащен соответствующим медицинским имуществом (табельные жгуты, транспортные шины, шприцы, медикаменты, системы для переливания растворов и др.). При оказании этого вида помощи по-прежнему не ставится диагноз (это прерогатива врача), однако определяются синдромы, угрожающие жизни. Помощь, таким образом, оказывается посиндромно и направлена прежде всего на поддержание жизни пострадавшего и предупреждение развития опасных для жизни осложнений. Медицинский работник должен определить такие состояния, как шок, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, кома. Не уточняя причины этих состояний, он должен, помимо выполнения мероприятий, входящих в объем первой медицинской помощи:

· начать внутривенные инфузии при наличии шока;

· ввести кардиотонические и сосудосуживающие средства при критическом падении артериального давления;

· ввести дыхательные аналептики при угнетении дыхания;

· проводить простейшие мероприятия сердечно-легочной реанимации.

Первая врачебная помощьоказывается врачами общего профиля, т.е. для ее оказания врач не обязательно должен иметь квалификацию хирурга. Задачами ее являются:

· устранение факторов, непосредственно угрожающих жизни пострадавших;

· поддержание функций жизненно важных органов;

· профилактика тяжелых осложнений;

· подготовка к дальнейшей эвакуации.

Особенностью первой врачебной помощи пострадавшим является то, что этот объем не предусматривает проведения оперативных вмешательств. Исключение составляют лишь крикотиреотомия (при асфиксии) и отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте (транспортная ампутация). Вместе с тем при оказании первой врачебной помощи происходит первый контакт пострадавшего с врачом. Должен быть поставлен диагноз, проведена медицинская сортировка и заполнена медицинская документация. Транспортабельные пострадавшие сразу же эвакуируются, остальных задерживают для оказания помощи и подготовки к эвакуации.

По срочности мероприятия первой врачебной помощи разделяются на две группы (очереди).

1. Неотложные мероприятия (первой очереди):

· временная остановка наружного кровотечения и ревизия жгута;

· устранение всех видов асфиксии, включая крикотиреотомию;

· противошоковые мероприятия при развившемся шоке для обеспечения транспортабельности пострадавших (инфузионная терапия, новокаиновые блокады, исправление иммобилизации);

· наложение герметичной повязки при открытом пневмотораксе или выполнение пункции плевральной полости (или торакоцентеза) при напряженном пневмотораксе;

· катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;

· специальные мероприятия при комбинированных радиационных и химических поражениях.

2. Мероприятия, выполнение которых может быть вынужденно отложено (второй очереди):

· устранение недостатков иммобилизации, не угрожающих развитием шока;

· новокаиновые блокады при повреждениях конечностей при отсутствии явлений шока;

· профилактическое введение антибиотиков и противостолбнячного анатоксина.

Полный объем первой врачебной помощи включает в себя все мероприятия обеих групп, сократить его можно путем частичного или полного отказа только от мероприятий второй группы при большом потоке пострадавших.

При работе в перевязочной стерильный халат обязателен только для перевязочной сестры, работающей у стерильных столов. Врачи работают в чистых халатах, шапочках, масках и стерильных резиновых перчатках.

Если первая врачебная помощь оказывается на базе лечебного учреждения, имеющего соответствующее оснащение и специалистов (хирургов, анестезиологов), объем оказываемой помощи может быть расширен прежде всего за счет:

· интубации трахеи с последующим проведением искусственной вентиляции легких;

· подкожного прошивания сосудисто-нервных пучков на протяжении для окончательной остановки кровотечения из артерий конечностей;

· фасциотомии или ампутации нежизнеспособной конечности при синдроме длительного сдавления.

Такой объем помощи можно охарактеризовать как «первая врачебная с элементами квалифицированной».

Квалифицированная хирургическая помощьоказывается хирургами общего профиля и анестезиологами-реаниматологами в лечебных учреждениях, развернутых на этапах медицинской эвакуации.

Основным содержанием ее является устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий тех или иных повреждений, профилактика осложнений и подготовка к дальнейшей эвакуации.

В зависимости от конкретной обстановки возможно изменение объема квалифицированной хирургической помощи, мероприятия которой в связи с этим по срочности оказания подразделяются на две группы.

1. Неотложные мероприятия по поводу повреждений, создающих реальную угрозу жизни, отказ от выполнения которых ведет к смерти или к развитию крайне тяжелых осложнений (мероприятия первой очереди). К ним относятся:

· устранение асфиксии всех видов и обеспечение адекватной вентиляции легких;

· остановка наружного и внутреннего кровотечения любой локализации;

· выведение пострадавших из шока, компенсация острой кровопотери;

· резекционная трепанация черепа при наличии внутричерепной гематомы;

· восстановление кровотока по магистральным сосудам;

· торакоцентез или торакотомия при гемопневмотораксе, открытом или напряженном пневмотораксе, ранении сердца;

· лапаротомия при травмах живота с повреждением внутренних органов, внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря и прямой кишки;

· лампасные разрезы или ампутации при развитии анаэробной инфекции.

2. Мероприятия, выполнение которых может быть вынужденно отсрочено при большом потоке пострадавших (мероприятия второй очереди).

Эта группа мероприятий разделяется на две подгруппы:

а) отказ от их выполнения не ведет к смерти пострадавшего, но может вызвать развитие тяжелых осложнений:

· ампутация конечности при необратимой ишемии;

· первичная хирургическая обработка ран со значительным разрушением мягких тканей, длинных трубчатых костей, магистральных сосудов, а также ран, загрязненных отравляющими и радиоактивными веществами;

· наложение надлобкового свища при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря и повреждении уретры;

· наложение сигмостомы при внебрюшинном повреждении прямой кишки.

б) отказ от их выполнения не приводит к тяжелым осложнениям:

· первичная хирургическая обработка ран мягких тканей;

· первичная обработка (туалет) ожоговых ран;

· обработка ран лица и шинирование зубов при переломах нижней челюсти.

Как правило, результаты хирургической помощи при поступлении большого числа пострадавших прямо зависят от уровня организационной, материальной и методической готовности работы хирургов и анестезиологов-реаниматологов. При поступлении до 200 пострадавших в сутки квалифицированная хирургическая помощь должна оказываться в полном объеме с выполнением хирургических мероприятий всех групп, при поступлении до 400 пострадавших в сутки переходят на сокращенный объем, включающий в себя лишь мероприятия первой очереди и подгруппы «а» второй очереди, а при поступлении в сутки более 400 пострадавших оказывают минимальный объем, включающий лишь неотложные мероприятия первой очереди (по жизненным показаниям).

Для оказания квалифицированной хирургической помощи в составе этапа медицинской эвакуации существуют следующие подразделения:

· операционная – для проведения операций на грудной и брюшной полостях, а также трепанации черепа;

· перевязочная – для проведения пункции или дренирования плевральной полости, туалета и хирургической обработки ран, не проникающих в полости тела, а также операций на конечностях (ампутации, фасциотомии), наложения эпицистостомы, остановки наружного кровотечения; перевязочная работает, как малая операционная, где есть условия для полноценной анестезии (в том числе и для общего обезболивания);

· противошоковая – для проведения интенсивной противошоковой терапии пострадавшим с шоком, не нуждающимся в экстренной операции по жизненным показаниям;

· госпитальное отделение – для наблюдения и лечения пораженных в раннем послеоперационном периоде, а также для проведения симптоматической терапии агонирующим пациентам;

· анаэробное отделение (специально развертываемое госпитальное отделение со своей перевязочной).

При большом количестве пострадавших с тяжелыми множественными, сочетанными, комбинированными повреждениями требуется участие в лечении высококвалифицированных специалистов уже на том этапе эвакуации, где хирургическая помощь оказывается по неотложным показаниям. Это становится возможным лишь при создании условий для проведения неотложной специализированной хирургической помощи, когда показания к операциям не изменяются, но само вмешательство становится специализированным и исчерпывающим. Поэтому в настоящее время объем квалифицированной хирургической помощи расширяют за счет введения элементов специализированной помощи (первичный остеосинтез при открытых переломах, пластика сосудистой стенки и др.). Для этого врачебно-сестринские бригады усиливаются врачами-специалистами, оснащаются дополнительным оборудованием и инструментарием.

Специализированная хирургическая помощьоказывается хирургами-специалистами в той или иной области хирургии, при наличии соответствующего оборудования и оснащения.

При ликвидации медицинских последствий катастроф специализированная хирургическая помощь на начальных этапах производится с участием бригад экстренной специализированной медицинской помощи, которые являются штатными или нештатными мобильными формированиями службы медицины катастроф. Они используются для усиления и перепрофилизации лечебно-профилактических учреждений, работающих в условиях массового поступления пострадавших. БЭСМП формируются органами здравоохранения на базе больниц, клиник медицинских высших учебных заведений, НИИ, специализированных центров медицинского профиля. Создаются следующие хирургические БЭСМП: торакоабдоминальная, нейрохирургическая, ортопедо-травматологическая, комбустиологическая, трансфузиологическая, акушерскогинекологическая, детская хирургическая, офтальмологическая, челюстно-лицевая, оториноларингологическая, урологическая, анестезиолого-реаниматологическая. Бригады оснащаются табельным имуществом, а для придания высокой мобильности – транспортными средствами.

К неотложной специализированной помощи относятся следующие мероприятия:

· наложение сосудистого шва или пластика сосуда;

· первичный остеосинтез при открытых и внутрисуставных повреждениях опорно-двигательной системы;

· хирургическая обработка ран кисти с выполнением пластических операций;

· первичный шов уретры при повреждениях ее висячей части;

· торакотомия при массивном свернувшемся гемотораксе и острой эмпиеме плевры;

· декомпрессивная ламинэктомия при синдроме сдавления спинного мозга;

· наложение направляющих швов при разрывах и отрывах век с большим дефектом ткани, закрытие прободных ран глазного яблока;

· хирургическая обработка повреждений костей и мягких тканей у тяжелораненых с обширными дефектами лица и челюстей.

Специализированная хирургическая помощь при катастрофах в современных условиях должна проводиться в два этапа.

На первом этапе (специализированная помощь) она оказывается различными медицинскими формированиями. Как правило, это выездной многопрофильный автономный госпиталь (ВМАГ) и (или) местные лечебно-профилактические учреждения, усиленные БЭСМП.

На втором этапе (специализированное лечение) она проводится в специализированных отделениях крупных больниц, клиниках, медицинских центрах.

В современных условиях организационная структура службы медицины катастроф и ее техническое оснащение позволяют максимально сократить число этапов медицинской эвакуации и приблизить квалифицированную и специализированную медицинскую помощь к очагу катастрофы. Целесообразность такого подхода признана во всем мире и неоднократно подтверждена на практике. В связи с этим в зависимости от конкретной обстановки виды медицинской помощи часто оказываются совмещены. Первая врачебная помощь часто оказывается уже на месте проведения аварийно-спасательных работ, т.е. совмещается с первой медицинской и доврачебной. Оказание первой врачебной помощи проводится с элементами квалифицированной, квалифицированной – с элементами специализированной. Соответственно изменяется и состав врачебно-сестринских бригад, и их оснащение. Ввиду многообразия катастроф, многовариантности медико-тактической обстановки как врачи-организаторы, так и врачебно-сестринские бригады должны быть готовы к принятию нестандартных решений, обеспечивающих маневр силами и средствами медицинской службы и возможность изменения объема и вида оказываемой помощи в зависимости от величины потока пораженных, структуры повреждений, эвакуационного обеспечения.

МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА

Медицинская сортировка – это распределение пострадавших на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний, установленного объема помощи и возможностей оказания его на данном этапе.

Целью медицинской сортировки является обеспечение пораженным своевременного оказания медицинской помощи в оптимальном объеме и рациональной эвакуации.

Основные сортировочные признаки:

· признак опасности пораженных для окружающих;

· лечебный признак: степень нуждаемости в медицинской помощи;

· эвакуационный признак: возможность, необходимость и очередность эвакуации.

Принято выделять два вида сортировки: внутрипунктовую и эвакотранспортную. При внутрипунктовой сортировке выделяют группы пострадавших по степени опасности для окружающих и в соответствии с их нуждаемостью в однородных лечебно-профилактических мероприятиях, а также определяют, в какое именно функциональное подразделение данного этапа и в какую очередь должен быть направлен пострадавший. Эвакотранспортная сортировка проводится с целью распределения пострадавших на однородные группы и определения эвакуационного предназначения, очередности, вида транспорта и положения (сидя, лежа).

Для проведения медицинской сортировки на этапе медицинской эвакуации создаются сортировочные бригады, возглавляемые опытным врачом. Основной задачей такой бригады является быстрое выделение следующих сортировочных групп:

· 1-я группа — опасные для окружающих:зараженные радиоактивными (РВ) или отравляющими (ОВ) веществами (нуждаются в специальной обработке), лица в состоянии психомоторного возбуждения и с подозрением на инфекционное заболевание (подлежат изоляции). Эти пораженные сразу отделяются от общего потока.

· 2-я группа — нуждающиеся в оказании неотложной помощи на данном этапе медицинской эвакуации.Этих пораженных направляют в соответствующие лечебные подразделения.

· 3-я группа — подлежащие дальнейшей эвакуации(хирургическая помощь оказывается на следующем этапе).

· 4-я группа — легкопораженные,которые после осмотра и оказания помощи могут быть отпущены для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Эта группа обычно немногочисленна, так как при катастрофах мирного времени большинство населения, получившего медицинскую помощь, эвакуируется. В военно-полевой хирургии, при оказании помощи военнослужащим, этих пораженных оставляют на этапе для долечивания и возвращения в строй.

· 5-я группа — пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями (агонирующие).Эвакуации такие пострадавшие не подлежат, им проводится симптоматическая терапия направленная на облегчение страданий.

Сначала проводится выборочная сортировка, при которой отделяются от общего потока пострадавшие 1-й группы (опасные для окружающих). Остальные разделяются на «носилочных» (тяжелораненых) и «ходячих» (легкораненых) с выделением пораженных 2-й группы, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в проведении неотложных мероприятий по спасению жизни.

Остальные пораженные размещаются веером или рядами с хорошими проходами к каждому пациенту («пироговские ряды») Сортировочная бригада переходит к последовательному («конвейерному») осмотру: одного пораженного осматривает врач, другого – медицинская сестра.

Приняв решение относительно первого пораженного врач переходит ко второму, получив о нем предварительную информацию от медицинской сестры, которая в это время осматривает третьего. Приняв решение относительно второго пораженного врач переходит к третьему, а медицинская сестра в это время осматривает четвертого и т.д. Заполняется первичная медицинская карточка, к одежде пораженного прикрепляется сортировочная марка. Медицинская сортировка призвана содействовать наиболее эффективному использованию наличных сил и средств медицинской службы при сложившейся обстановке. Она всегда носит конкретный характер и зависит от вида и объема медицинской помощи, оказываемой на данном этапе, а также путей эвакуации (их состояния и протяженности, вида и наличия используемого транспорта, продолжительности транспортировки пострадавших).