Глава 8 Отто Фенихель - последний приверженец теории травмы

Книга «Психоаналитическая теория неврозов» Отто Фенихеля [73] была справедливо названа классическим научным трудом. Начав

психоаналитическую деятельность в 1920-е годы в Вене, Фенихель затем преподавал в Берлине, Праге и Осло, а в 1940-е создал одно из первых психоаналитических обществ в Сан-Франциско. Его книга была издана уже после Второй мировой войны и, по доступным мне данным, была одним из последних психоаналитических изданий, где теории травмы еще уделялось серьезное внимание (как уже отмечалось, в последующем ее вытеснила теория влечений).

Фенихель писал на традиционном аналитическом языке, иногда даже чрезмерно насыщая изложение специальными и мало понятными за пределами нашего профессионального сообщества терминами. Ориентируясь на широкую

терапевтическую и психологическую аудиторию, я постараюсь избежать этого.

В разделе «Травматические неврозы» Фенихель подчеркивает, что любой сильный, внезапный и особенно обладающий разрушительной силой . поток раздражителей может вызвать психическую травму у любого индивида. Но для последующей психопатологии весьма существенно то, была ли возможна в период травмы моторная реакция, так как блокирование последней существенно увеличивает вероятность психического срыва или, как отмечает автор, «томительное ожидание опасней активной борьбы», а травмирующее воздействие прямо пропорционально его неожиданности, чему мы имели неоднократные подтверждения в процессе трагических событий в Нью-Йорке и Лондоне, в Москве и Беслане. Если внутреннее возбуждение при угрожающей ситуации не находит «разрядки», оно провоцирует патологические формы поведения и двигательной активности, нередко не подконтрольные волевому управлению в связи с подавлением Эго (личности).

Автор приводит типичные группы симптомов травматических неврозов:

а) блокирование или снижение функций Эго (среди которых, как мы знаем, главнейшей является функция тестирования реальности и получение адекватных представлений о ситуации, окружающем мире и отношениях);

б) периодические приступы неконтролируемых эмоций, особенно тревоги и гнева, иногда вплоть до судорожных припадков;

в) бессонница или тяжелые нарушения сна с типичными сновидениями, в которых снова и снова переживается травма;

г) полное или частичное «проигрывание» травматической ситуации в дневное время в форме фантазий, мыслей и чувств;

д) осложнения в виде психоневрологических симптомов.

Далее Фенихель дает пояснения к каждой из групп выделенных признаков.

Блокирование функций Эго (функций личностной регуляции) объясняется концентрацией всей психики на одной задаче преодолении травмирующей ситуации и попытках справиться с нахлынувшим (нередко запредельным) возбуждением, не находящим разрядки. Это состояние сохраняется и после травмы, поэтому одной из задач последующего периода является предотвращение любых видов дополнительной стимуляции до тех пор, пока не будут восстановлены разрушенные травмой психологические защиты.

Большинство психических и физиологических функций в процессе и сразу после травмы становятся «относительно неактуальными» и даже блокируются,

начиная от высших психических функций (связанных с культурой и моралью) и кончая сексуальными. В поведении преобладают преимущественно регрессивные феномены, то есть переход функций на более низкий и более примитивный уровень регуляции, вплоть до сугубо инфантильных реакций с демонстрацией беспомощности, пассивности и зависимости, иногда с яркими проявлениями оральной фиксации, в целом как бы моделирующих раннее детство, когда индивид ощущал свою защищенность, находясь под покровительством «всемогущих» значимых взрослых.

К самым примитивным защитным механизмам Фенихель относит обмороки, защитный смысл которых состоит в полном исключении поступления новых стимулов при угрозе запредельной эмоциональной стимуляции. В ряде случаев могут наблюдаться явления, которые автор называет «частичными обмороками», а мы бы обозначили как ступор или «тоннельное» состояние сознания.

Эмоциональные реакции возникают непроизвольно, неспецифически и могут широко варьировать, выражаясь в нецеленаправленном двигательном возбуждении, мимических реакциях, крике и плаче, сопровождаемых ярко выраженной тревогой и гневом, связанным с актуальным травматическим событием и (или) с одновременным регрессом к более ранним травматическим событиям (вплоть до раннедетских). Тревога и гнев, иногда даже в форме псевдоэпилептического синдрома, представляют собой разрядку возбуждения, для которых не было возможности в травматической ситуации. Переполненные возбуждением пострадавшие не могут сколько-нибудь расслабиться и уснуть. Но когда последнее удается, сон, как правило, сопровождается мучительными и кошмарными сновидениями, в которых повторяются отдельные элементы травмирующей ситуации, но которые тем не менее приносят относительное облегчение (давая разрядку эмоциям и предоставляя возможность для отреагирования).

Повторные переживания травмы проявляются и в бодрствующем состоянии, нередко в виде навязчивых мучительных размышлений, при этом они

сопровождаются яркими всплесками эмоций, тикообразными движениями, в отдельных случаях воспроизводящими двигательную активность, которая могла бы быть целесообразной в момент травмы, но не была (по той или иной причине) осуществлена.

«Адаптация» к перенесенной травме (в том числе в автономном режиме

регуляции) идет медленно. Но если она оказывается неуспешной, Эго (личность) пациента или разрушается, и возникает та или иная симптоматика (переживаемая и демонстрируемая пассивно), или же восстановление Эго идет путем временного регресса к более примитивным формам функционирования.

Психоневрологические осложнения. К ним Фенихель относит различные проявления невроза, а также защитные реакции вытеснения и обеднение личности, подчеркивая, что в этих случаях травма оказывается одновременно и сенсибилизирующим (провоцирующим) фактором для имевшихся ранее патологических (компенсированных до этого) комплексов. В итоге возникают неспецифическая дезинтеграция личности и признаки несколько «стертой» дифференциации (которая сформировалась в процессе предшествующего развития) с регрессией к детскоподобной зависимости и магическому типу мышления. Люди обращаются к Богу, начинают верить в судьбу и надеются, что эта вера защитит их, как в детстве родители. Отсутствие заботы со стороны окружающих провоцирует у таких пациентов апатию, сравнимую с «первичной депрессией» у детей, лишенных материнской любви. Фенихель также отмечает, что симптомы, появляющиеся в результате психической травмы, могут детерминироваться не только ее актуальным содержанием, но и другими (предшествующими) травматическими ситуациями, вплоть до забытых сцен младенчества.

В одном из разделов Фенихель искренне удивляется, заявляя, что «кажется невероятным, чтобы тяжелая травма переживалась, как соблазн», так как она обычно пугает, а не служит удовлетворению влечений. Но он тут же поясняет, что в случаях садомазохистических установок, когда присутствует или появляется интерес к жестокостям и всяческим опасностям, это возможно. И я могу подтвердить это, апеллируя как к опыту изучения боевых контингентов, так и к опыту работы психолого-психиатрических бригад в очагах массовой психической травмы. Например, до 70% бывших участников боевых действий выражали готовность сражаться за любую страну, которая предоставит им такую возможность, хотя этому можно найти и ряд других объяснений.

А оказываясь в ситуации очередной массовой травмы, абсолютное большинство специалистов (не имеющих прямого отношения к МЧС) всегда встречают массу коллег, хорошо знакомых по прошлым авариям и катастрофам, хотя значительная часть из них объективно признают у себя проявления вторичного посттравматического синдрома, сформировавшегося еще в период

«первого крещения горем».

В ряде случаев психическая травма мобилизует латентные (интрапсихические) конфликты между Эго и Супер-эго (которое обычно идентифицируется с интроекта-ми родительских фигур, их запретами, моральными нормами и правилами). Учитывая, что Супер-эго нередко выступает в качестве контролирующей, наказующей и карающей инстанции психики, при таком варианте пациент будет считать произошедшее (в той или иной степени) результатом собственных ошибок или своего стремления к «выгоде», а чувство вины, как известно, один из самых мощных

катализаторов психопатологии. Фенихель отмечает, что такие реакции нередко наблюдаются в процессе боевых действий, где всегда присутствует амбивалентность чувств к товарищу: каждый знает, что кто-то может погибнуть, и каждый надеется, что «не повезет» кому-то другому. Еще раз обращаясь к военной тематике и апеллируя к Фрейду, автор добавляет, что в боевых условиях может формироваться специфически «военное Супер-эго», которое легко допускает реализацию запретных (в других, мирных обстоятельствах) побуждений и действий и даже более того «искушает» Эго, подталкивая его к совершению таких поступков; в итоге «мирное Эго» вынуждено обороняться от «военного Супер-эго». Имея определенный боевой опыт, могу сказать, что такая «оборона», особенно когда властные влечения Ид объединяются с морально-деформированным «военным Супер-эго», нередко оказывается слабой и безуспешной. Особенно если учитывать, что психопатизация и инфантилизация в военное время происходит обязательно и подразумевает репроекцию почти всех функций Супер-эго на командиров и начальников, которые отдают приказы (и, таким образом, принимают ответственность за все совершенное или содеянное). В заключение этого раздела Фенихель отмечает, что в период Второй мировой войны в отличие от Первой было описано гораздо больше шизофренических и шизоподобных эпизодов, выдвигая в качестве возможного объяснения тезис о том, что «если реальность нетерпима, пациент порывает с ней».

«Вторичные выгоды» или сознательная или бессознательная ориентация (психоанализ чаще исходит из второй) на определенную пользу, которую пациент может извлечь из своего страдания, почти всегда входит в клиническую картину травматического невроза. Симптомы страдания в этом случае становятся более демонстративными, хотя это и не может быть отнесено

к симуляции, так как преследуется совсем иная цель: получение обычной человеческой поддержки, сочувствия, понимания, сопереживания и страх остаться один на один со своим горем. Говоря о материальной компенсации в подобных ситуациях, Фенихель не отвергает ее, однако отмечает, что не существует решения этого вопроса, одинаково приемлемого для всех случаев.