Рациональная психотерапия и логотерапия

После снятия охранительного режима в условиях продолжения работы над речевыми образцами, диалогом и фразами начинается активная тренировка речи на материале художественной литературы либо — для отдельных больных несложных заметок из газет.

Больным рекомендуется подбирать маленькие рассказы или небольшие отрывки из прозаических произведений. Ос­новные требования, которые необходимо учитывать при от­боре тренировочных текстов, — это несложный в грамма­тическом отношении язык писателя и динамичность сюжета (А. П. Чехов — ранние рассказы, И. Ильф и Е. Петров и др.). Такой материал больному легче запомнить и пересказать в

группе, а это очень важно в связи с тем, что в момент пере­сказа ему необходимо тщательно следить за темпом своей речи, слитностью слов во фразе, паузами между фразами или их смысловыми частями, манерой поведения и пр.

В тех случаях, когда у заикающегося наблюдается резко ускоренный темп речи (тахилалия), он плохо чувствует про­содические особенности русского языка. На первых заняти­ях данного этапа лечения ему предлагают подготовить пере­сказ русской народной сказки. В установочной беседе специ­алист объясняет больному, что содержание сказки требует характерной речевой формы, основанной на небыстрой, «уют­ной» речи, которая могла бы привлечь внимание ребенка, успокоить малыша, подготовить его ко сну. Спокойный, за­думчивый зачин сказки — «В некотором царстве, в некотором государстве жил-был...» и т. д. — следует произнести медлен­но, с достаточно длительными паузами, как бы стараясь заин­тересовать слушателей в том, что произойдет дальше. В необходимых случаях больному рекомендуется прием моно­ритмизации — выделение ударением каждого слога, кроме последнего слога заключительного слова фразы. Вся фраза при правильном использовании этого приема состоит не из от­дельных слов, а из слогов, т. е. речь идет о полной слитности слов во фразе либо в ее смысловой части (пациент может неза­метно отбивать ритм большим и указательным пальцами ве­дущей руки). Указанный прием дает возможность пациенту тщательнее контролировать темп речи и необходимые паузы в нужном месте текста.

На третьем этапе лечения логотерапевтическое занятие в небольшой группе (5—7 человек) обычно начинается с про­изнесения больным речевых эталонов, ответов на тренировоч­ные вопросы, проговаривания фраз-образцов и пересказа под­готовленного дома текста.

С целью максимального раскрытия смысла проводимой тренировки и обучения пациентов навыкам и методике ак­тивной логопедической работы в последнее время широко применяется прием самостоятельной подготовки к переска­зу. Больному дается следующая инструкция: «Произнесите ряд фраз-образцов. Когда вы почувствуете, что ввели себя в русло хорошей речи, самостоятельно, не предупреждая руко­водителя группы о том, что вы уже подготовились, перейди­те к рассказу, сохраняя в речи программу слитности, нор-

мального темпа, четкого ритма, правильной расстановки пауз, заложенную во фразах-образцах». С помощью этого приема удается активизировать самостоятельную работу боль­ного, научить его приводить себя в нужную «речевую фор­му», правильно использовать в логопедической работе ори­ентацию на автоматизированные речевые образцы.

В середине данного этапа лечения объем лечебно-коррекционной работы возрастает, формы ее становятся более мно­гообразными. На логопедических занятиях, наряду с указан­ными выше упражнениями, больные выступают с сообщени­ями на заданную тему, предлагают выступающему вопросы, связанные с содержанием подготовленного материала, об­суждают специально прочитанные рассказы и просмотрен­ные по телевизору фильмы. (К специфике последних лет работы можно отнести и то обстоятельство, что 90% боль­ных не имеют возможности посещать театры и кинотеат­ры, а некоторые из них и не испытывают в этом потребно­сти, т. е. большой по объему дидактический материал, с успехом применявшийся ранее, в настоящее время в заня­тиях не используется.)

С целью подготовки к этапу закрепления достигнутых ре­зультатов в реальной жизни много времени уделяется лого-терапевтической работе на учебном материале — для учащих­ся и производственном — для работающих.

Выступление каждого больного в группе обсуждается чле­нами лечебного коллектива: отмечаются его успехи и неуда­чи, даются советы, направленные на устранение выявленных недостатков. Руководитель, не снижая активности пациентов, придает обсуждению, а нередко и возникшей дискуссии нуж­ное направление.

На этом этапе работы в качестве примеров для подража­ния широко используются магнитофонные записи четкой, медленной, лишенной затруднений речи, устраиваются кол­лективные просмотры отрывков телепередач, в которых при­нимают участие драматические актеры, чтецы, дикторы ра­дио и телевидения. Их манера поведения, особенности речи, умение пользоваться смысловыми жестами, отсутствие какой-либо суетливости при строго нормированном времени — все это служит материалом для подробного анализа, обсуждений и активизирующих бесед. Случаи «шероховатостей», ускорен­ной, излишне эмоциональной речи, неправильной манеры

поведения участников телепередач также являются предме­том анализа и обсуждений.

Наиболее выраженной особенностью последних лет, кото­рая служит причиной значительного усложнения лого- и пси­хотерапевтической работы с рассматриваемыми больными, является их разнородный контингент. Расслоение нашего об­щества на различные социальные группы, имеющие самые различные жизненные установки, не может не отразиться на составе собираемых вместе 20—25 человек. В лечебный по­ток входят призывники и допризывники, направленные райво­енкоматами Санкт-Петербурга; студенты и аспиранты высших учебных заведений; школьники старших классов обычных мас­совых школ и привилегированных гимназий, студенты раз­личных колледжей (техникумов), учащиеся ПТУ; подростки и юноши, бросившие учебу и занимающиеся мелким, неред­ко криминальным бизнесом; просто ничего не делающие под­ростки и молодые люди, живущие на иждивении родителей, — среди них встречаются наркоманы, токсикоманы и лица, страдающие алкоголизмом. В том же потоке одновременно могут лечиться рабочие и служащие бюджетных предприя­тий и различных частных фирм, начинающие бизнесмены, небольшое количество молодых, состоятельных женщин, ко­торые хотят работать в частных фирмах, но для этого им нуж­на здоровая речь, и др.

Если сравнивать сегодняшних пациентов с теми, кто ле­чился много лет назад, то их основной отличительной чертой является в подавляющем большинстве случаев непонимание и незнание истинных духовных ценностей, личностная незре­лость, плохое, особенно гуманитарное, образование (учащи­еся гимназий с гуманитарным уклоном, студенты фило­логического факультета к нам не попадают, так как лица, страдающие заиканием, в эти учебные заведения не при­нимаются).

В прошлые годы в работе с учащейся молодежью ис­пользовались материалы по литературе, истории, предусмот­ренные программой средней школы. И пациенты во многих случаях обнаруживали знание программных произведений русских классиков, умение ориентироваться в важнейших ис­торических событиях. Это давало возможность широко вводить учебный материал в канву логопедического занятия, корриги­руя речь больного в целом, расширяя его запас школьных зна-

ний и представлений. Такая работа обогащала словарь боль­ного, помогала ему без затруднений формулировать свои мыс­ли, что непосредственно связано с логотерапевтическими за­дачами преодоления заикания.

В наше время учащиеся массовых школ, студенты техни­ческих институтов (университетов) и даже аспиранты (разу­меется, бывают и исключения) плохо ориентируются в воп­росах русской литературы, истории, искусства в целом. Не­редко вообще книг не читают, а если читают, то в основном современные детективы и приключенческую литературу, по­священную войнам роботов и т. п.

Зато они неплохо знают точные науки, компьютер, разби­раются в вопросах экономики (студенты, школьники, собира­ющиеся поступать в высшие учебные заведения), некоторые очень серьезно занимаются английским языком (с целью уст­ройства в будущем на работу за границей или в совместные предприятия). Многие школьники выпускных классов хотят получить престижное в наше время экономическое образова­ние. Их главная жизненная цель — стать богатыми. Стрем­ление овладеть здоровой речью подчинено этой цели. Мате­риал для логотерапевтических занятий они выбирают из до­ступных им областей знаний. К занятиям относятся серьезно, дома выполняют все рекомендации.

От этой группы по своим задачам и целям мало отличают­ся молодые бизнесмены и женщины, желающие получить хорошо оплачиваемую работу. Наиболее целеустремленные из них также активно работают над своей речью.

Служащие и рабочие государственных бюджетных предпри­ятий, приступившие к лечению по разным причинам, дома стараются проводить логопедические занятия, но логотерапевтический центр посещают не очень регулярно, так как стремятся совмещать основную работу с поисками дополни­тельных заработков.

Особенно в этом плане отличается группа студентов, не имеющая материальной поддержки родственников. Они бе­рутся за любую работу, в том числе и ночную (разгрузка ва­гонов, охранная деятельность и т.п.), на занятия приходят усталые и неподготовленные, центр посещают нерегулярно, часто прерывают курс лечения.

Лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией, токсико­манией, когда убеждаются в том, что им ничего «интересно-

го» из лекарственных препаратов назначено не будет, не­смотря на уговоры родственников, прекращают посещение центра.

С учетом вышеизложенного весь лечебный поток собира­ется только для общих бесед (на первую установочную бесе­ду, для введения охранительного режима и пр.). Лого- и пси­хотерапией занимаются в малых группах, сформированных с учетом особенностей больных. Значительно увеличилось вре­мя, отводимое в последние годы для индивидуальной работы.

СУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Гипнотерапия.Нередко в Городской логотерапев-тический центр Санкт-Петербурга обращаются больные с просьбой вылечить их от заикания гипнозом. Это, видимо, связано с распространенными среди некоторых слоев населе­ния обывательскими представлениями о гипнозе как о таин­ственной, могущественной силе, способной победить различ­ные недуги, особенно те, которые были вызваны испугом.

В последнее время такие представления о гипнотическом внушении, «снятии порчи, сглаза» и пр. усиленно внедряют­ся в сознание широких слоев населения так называемыми специалистами центров нетрадиционной медицины. В Санкт-Петербурге рекламируется деятельность отдельных центров, сотрудники которых «очень успешно» нетрадиционными ме­тодами лечат почти все заболевания, «восстанавливают» ослабленную биоэнергетику больных, «возвращают» в семью «заблудших» отцов, матерей и т. п.

Эти средневековые посулы, рассчитанные на малокультур­ных или очень отчаявшихся людей, с одной стороны, как бы повышают значимость гипнотических воздействий, унифици­руют их, с другой — требуют от наших специалистов подроб­ных психотерапевтических бесед о том, что методика гипно­за достаточно хорошо изучена, научно обоснована, но заика­ние одним лишь гипнозом не лечат.

Метод суггестивного психотерапевтического воздействия с успехом применяется в общем комплексе лечебных ме­роприятий и направлен в основном на укрепление нервной системы заикающихся. Он помогает им преодолеть боязнь, страх речи, чувство неуверенности при общении с окружа­ющими.

Курс гипнотерапии (8—10 сеансов) проводится на этапах автоматизации навыков улучшенной речи и закрепления до­стигнутых результатов в реальной жизни. В установочной бе­седе перед началом курса больным разъясняется, что гипноз, по определению И. П. Павлова (1951), представляет собой частичный сон, т. е. состояние, промежуточное между бодр­ствованием и обычным физиологическим сном. При этом со­стоянии на фоне заторможенных с различной степенью интен­сивности участков головного мозга в коре больших полуша­рий присутствует бодрствующий, сторожевой пункт. Этот пункт обеспечивает так называемый раппорт между больным и гипнологом, т. в; связь, по каналам которой осуществляет­ся лечебное внушение.

В. Е. Рожнов (1979) указывает, что у отдельных пациен­тов перед началом курса гипнотерапии наблюдается некото­рая эмоциональная напряженность, даже боязнь в связи с неправильными представлениями о гипнозе. Поэтому специ­алисты объясняют, что этот вид лечения совершенно безвре­ден, не ослабляет волю человека, как об этом иногда говорят непосвященные люди, а, наоборот, укрепляет ее, оздоравли-вает нервную систему. Свойство быть загипнотизированным (т. е. гипнабельность) у людей различно. Одни более гипна-бельны, другие — менее; гипнабельность от сеанса к сеансу обычно усиливается.

С учетом психологической специфики пациентов, их раз­личных установок, социального положения, целей, задач, культурного и образовательного ценза, описанных выше, в настоящее время проводятся сеансы лечебного гипноза в не­больших группах, сформированных из пациентов, не очень отличающихся друг от друга по указанным признакам. На групповом сеансе, в котором обычно участвует 5—6 человек, помимо внушений общего характера, адресованных всей груп­пе («Ваша нервная система приходит в состояние стойкого равновесия, вы чувствуете себя легко и уверенно, везде и всюду говорите громко, четко, плавно и слитно, точно так, как вы произносите речевые образцы; так вы разговариваете в любой обстановке и с самыми различными людьми» и т. п.),

прово­дятся и индивидуальные внушения, учитывающие особенности личности и речи конкретного больного, его социальные уста­новки и условия жизни. Эти внушения произносятся тихим голосом, в непосредственной близости от пациента.

Общую и индивидуальную формулы внушения варьируют в зависимости от этапов логотерапевтической работы и задач, стоящих в данное время перед больными.

В тех случаях, когда возникает необходимость направить лечебное внушение на интимные стороны жизни заикающе­гося, пациенту проводится индивидуальный сеанс гипнотера­пии.

После сеансов лечебного гипноза специалист коротко оп­рашивает больных об их самочувствии и рекомендует им в течение 15—20 минут не разговаривать или значительно сни­зить речевую активность. Через указанный промежуток вре­мени больные входят в обычный ритм жизни и продолжают активно контролировать свою речь. Сразу же после сеанса уровень самоконтроля несколько снижается, и частота за­пинок может возрасти. Именно поэтому сеансы гипнотера­пии с данным контингентом больных целесообразнее прово­дить после логопедического занятия и завершать ими оче­редной прием.

Рекомендация ограничить после сеанса гипноза речь на 15—20 минут целесообразна еще и потому, что указанное вре­мя дает возможность больным разойтись по домам, не обме­ниваясь впечатлениями по поводу сеанса. Это дает возмож­ность предотвратить эгротогению (по С. С. Либиху), так как впечатления и высказывания могут быть самыми различ­ными.

При проведении гипнотерапии специалисты сталкивают­ся в последние годы с трудностями, обусловленными особен­ностями нашего времени.

Одним из существенных и необходимых шагов нашей стра­ны по демократическому пути является восстановление сво­боды совести и вероисповеданий. Упразднение в государствен­ных масштабах коммунистических догм и идеалов образовало определенный идеологический вакуум. Население старается заполнить его верой в Бога. Все пациенты, почти без исклю­чения, теперь стали верующими, хотя некоторые, особенно подростки, о религии имеют смутные представления. Это по­зволяет думать о том, что для определенной части подрост­ков и молодых людей выполнение религиозных обрядов, осо­бенно праздничных, ношение напоказ атрибутов веры, сде­ланных из драгоценных металлов, — это не что иное, как дань моде.

В отдельных случаях в набожности и выполнении религи­озных ритуалов пациентами прослеживаются определенные связи с защитными реакциями по типу навязчивых состоя­ний и обсессий. Тем не менее часть пациентов искренне ве­рит в Бога, посещает церковь, имеет своих духовных настав­ников, регулярно исповедуется и пр.

Христианская Православная Церковь, так же как и некото­рые другие конфессии, не запрещает своим прихожанам лечить­ся от заикания с применением гипнотерапии. Но представите­ли различных религиозных сект (Свидетели Иеговы, баптисты; лица, самостоятельно изучающие восточные вероучения) кате­горически от сеансов лечебного гипноза отказываются, ссыла­ясь на то, что этот вид лечения связан с «темными силами» и ничего, кроме вреда, им не дает. Более того, они пытаются ак­тивно пропагандировать свои взгляды среди больных.

Поведение таких пациентов специалисты контролируют, занимаются с ними индивидуально, следят за тем, чтобы они не соприкасались с другими больными.

Косвенное внушение.Б. Д. Карвасарский (1985)указыва­ет на то, что уверенность больного в лечебном эффекте явля­ется активным фактором, который постоянно играет важную роль при проведении всех видов терапии. Благоприятная об­щая обстановка лечения, укрепление медицинским персона­лом надежды больного на эффективность лечебной процеду­ры способны усилить ее действие.

Сказанное полностью относится и к логотерапии, прово­димой с заикающимися. Пациенты, обладающие тревожно-мнительными чертами характера, особенно те, которые не­удачно лечились в прошлом, нередко с недоверием относятся не только ко многим приемам лечения и специалистам, но и часто недооценивают положительные сдвиги, наступившие в их нервно-психическом и речевом состоянии. В этих случаях слова убеждения и разъяснения, сказанные специалистом не­посредственно больному, могут иметь меньший терапевтичес­кий эффект, чем фраза, содержащая оценку состояния паци­ента и как бы не предназначенная для него. Это могут быть отдельные реплики и замечания, которыми обмениваются в полголоса сотрудники центра в присутствии больного, делая вид, что они его не замечают, либо материал для записи в истории болезни, продиктованный специалистом медицин­ской сестре во время группового занятия, и пр.

Приведем пример.

Больной X., 21 год, студент технического вуза.

Диагноз логопеда: заикание в средней степени на фоне уско­ренного темпа речи, артикуляторно-голосовая форма, тонико-кло-нический тип речевых судорог.

Клинический диагноз: логоневроз у больного, акцентуированного по психастеническому типу.

В результате логотерапевтической работы больной начал в ка­бинете во время групповых занятий разговаривать без заикания. Но свою речь считал слишком медленной и неестественной, пользо­вался ею только во время тренировок, вводить в жизнь не хотел. Никакие доводы и убеждения не помогали. Фон настроения у боль­ного был снижен. Тогда мы решили прибегнуть к приему косвен­ного внушения. К началу одного из групповых занятий был при­глашен врач-психиатр — сотрудник нашего учреждения, человек уже немолодой, обладающий очень внушительной, вызывающей доверие внешностью. X. в этот день начал тренировку первым. За­ранее подготовленный врач вошел в кабинет, когда больной уже приступил к пересказу тренировочного текста. Увидев группу и сделав вид, что не желает мешать работе, доктор повернулся и хотел выйти. Но мы его остановили и попросили немного обож­дать, чтобы дать возможность X. окончить тренировку. Врач сел и начал внимательно слушать больного. Когда X. закончил выступ­ление, доктор, обращаясь к нам, удивленно сказал: «Это что, у вас все так говорят? Ну, прямо как диктор телевидения. Вы бы хоть моего внука к себе взяли, а то он вечно торопится куда-то, даже говорить толком некогда, слова проглатывает. Да, ведь я по делу зашел. Не могли бы вы мне дать несколько чистых вклады­шей для истории болезни?»

После ухода врача настроение у больного заметно улучшилось, а мы, не комментируя случившееся, занялись другими пациентами.

Когда занятие было окончено и больные разошлись, X. задер­жался и спросил, не пошутил ли доктор по поводу его речи. Мы ответили, что доктор говорил совершенно серьезно, тем более, что он о своем внуке вспомнил, сравнив хорошую речь X. с неряшли­вой речью внука. Больной, подумав, согласился.

Примененный прием косвенного внушения сыграл роль перелом­ного момента в ходе лечения X. Он стал доверчивее относиться к рекомендациям специалистов и мнению товарищей по группе. На­строение у него улучшилось, работать над собой начал активнее. Вскоре сообщил, что пытается вводить небыструю, ритмизирован­ную речь в жизнь.

Многолетний опыт, обширная литература по вопросам де­онтологии, а также практика логотерапевтического центра убедительно свидетельствуют о том, что любое суждение спе­циалиста о больном, высказанное в его присутствии либо пе­реданное ему другими пациентами, никогда не является ин­дифферентным, а потому несет в себе положительный или отрицательный эмоциональный заряд.

Случаи отрицательного косвенного внушения, являющие­ся причиной психического травмирования больных, в после­дние годы участились. Особенно это касается бюджетных ле­чебных учреждений, в которых медицинский персонал по­ставлен в тяжелые условия (высокие нормы приема больных, не дающие возможности врачу уделить пациенту необходи­мое внимание; отсутствие зачастую самых необходимых ле­карственных препаратов; устаревшая медицинская техника; низкая оплата труда медработников, вынужденных система­тически работать по совместительству, и пр.). Но никакими объективными причинами нельзя оправдать прямые наруше­ния медицинской этики, черствость, бездушное отношение к больным людям, а также случаи прямого вымогательства, часто встречающиеся в наше время.

В прошлые годы при проведении косвенной психотерапии нередко использовалось плацебо. Обычно это были порошки сахарной пудры, которые больному выдавались в кабинете медицинской сестрой.

Предварительно специалист проводил с заикающимся ин­дивидуальную психотерапевтическую беседу. В процессе бе­седы больному сообщалось, что ему назначается новый силь­нодействующий препарат, имеющийся только в лечебных учреждениях. Это лекарство, оказывая выраженное противосудорожное действие, быстро поможет больному, но он обя­зательно должен тщательно следить за темпом речи и арти­куляцией, силой голоса, дыханием и пр. Соблюдая все эти условия, пациент добивался снижения выраженности заика­ния, что, в свою очередь, укрепляло его веру в назначенное лекарственное лечение, способствовало более тщательному самоконтролю и в конечном счете еще больше улучшало речь больного.

К сожалению, в сегодняшней практике по причине специ­фических особенностей нашего времени пришлось отказать­ся от применения плацебо-терапии. Пациенты, уже приучен-

ные к тому, что теперь за все нужно платить, особенно за «хорошее» лекарство (бесплатные лекарства постепенно вы­ходят из обихода даже для больных, имеющих льготы), с недоверием относятся к выдаче препарата непосредственно в амбулаторном лечебном учреждении.

Реакции пациентов бывали следующими: в зависимости от материального положения одни сразу пытались заплатить, другие от лекарства отказывались, а некоторые, уже умудрен­ные жизненным опытом больные, начинали подозревать что-то неладное и тем самым перечеркивали эффект плацебо.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТРЕНИРОВКИ

Функциональные тренировки, описанные в работах А. И. Захарова (1977), Н.М. Асатиани (1979),А. С. Слуцко­го (1979),являются составной частью поведенческой психо­терапии (Свядощ А. М., 1982;Карвасарский Б. Д., 1985 и др.), основная цель которой — практическая адаптация боль­ного к ситуации, вызывающей опасения.

В работе с заикающимися функциональные тренировки начинают проводить на третьем этапе курса лечения и про­водят преимущественно в условиях кабинета.

Применяя методику функциональных тренировок, придер­живаются принципа постепенного усиления эмоциональной значимости ситуации речевого общения, или «ступенчатого приближения к объекту страха» (по Н. М. Асатиани). Уже в начальном периоде третьего этапа лечения, когда больные при­ступают к тренировке подготовленных дома коротких сообще­ний, в процессе группового логопедического занятия реализу­ются некоторые приемы имаготерапии (Вольперт И. Е., 1972).

Имаготерапия— метод психотерапевтической коррекции, основанный на создании больным в условиях функциональ­ной тренировки образа человека, качествами и чертами ха­рактера которого хотел бы обладать пациент. Многократное воспроизведение в игровых ситуациях недостающих больно­му качеств постепенно дает ему возможность в определенной мере приблизиться к своему идеалу, стать на него похожим.

На первых логопедических занятиях третьего этапа лече­ния, пересказывая подготовленный материал и стремясь го­ворить по возможности без заикания, пациент тщательно контролирует свою речь, следит за слитностью слов, пауза-

ми, темпом и применяет прием ритмизации. Поэтому выступ­ление больного, даже лишенное видимых затруднений, на первых порах напоминает ответ ученика в школе, а весь об­лик заикающегося, мимика и жесты соответствуют его роле­вому поведению.

После того как большинство членов группы начинают го­ворить на занятиях без выраженного заикания, перед паци­ентами ставятся следующие задачи: 1) в процессе короткого сеанса аутотренинга нужно ярко представить себе любимого преподавателя (руководителя), у которого когда-либо учился больной (условие — речь и движения этого человека небыст­рые, плавные, уверенные, манера поведения очень авторитет­ная; весь его облик не допускает мысли о том, что он может быть неточным или несправедливым, каждое его слово вос­принимается с чувством доверия, знает он намного больше окружающих); 2) во время выступления постараться быть похожим на этого человека не только какими-то внешними особенностями поведения, но и смотреть на окружающих его глазами, стараться так же, как и он, передать аудитории свои знания иопыт, т. е., пересказывая текст, из ученика превра­титься в преподавателя, не отвечать урок, а учить; 3) для этого необходимо не только следить за формой речи, но и со­средоточиться на содержании, смотреть на аудиторию, зас­тавлять ее себя слушать.

Не всем больным в равной мере удается реализовать постав­ленные задачи. Лучше получается у заикающихся «художе­ственного типа». Пациенты с психастенической акцентуацией характера, с неврозоподобным и органическим заиканием обыч­но с таким заданием справляются хуже. Но стремление к вы­полнению указанных упражнений, размышления по поводу поставленных задач — это уже само по себе заставляет боль­ного активнее работать над собой и своей речью, отказаться от механического выполнения заданий. В зависимости от нервно-психических и личностных особенностей больного сложность задания может меняться, а в случае неудач руководитель с помощью положительных лидеров из числа членов группы вся­чески подбадривает заикающегося, поддерживает в нем уверен­ность в том, что систематическая тренировка поможет ему ус­пешно справляться с поставленными задачами.

Следующим по сложности этапом в системе функциональ­ных тренировок является моделирование различных ситуа-

ций речевого общения. Этот прием по своей сути напоминает психодраму, которая впервые была предложена в 30-х годах XIX века австрийским психологом и психотерапевтом J. Moreno как диагностический и корригирующий метод групповой пси­хотерапии. При моделировании тех или иных ситуаций па­циенты также полнее раскрывают себя в личностном плане и получают от специалиста рекомендации, направленные на преодоление нежелательных характерологических и речевых особенностей и на автоматизацию нужных для больного на­выков речи и поведения.

На занятиях разыгрываются сцены на темы: «покупатель — кассир — продавец», «начальник — подчиненный», «совеща­ние», «экзамены», «конфликтная ситуация» и др. План ра­зыгрываемой ситуации и конкретные задачи, поставленные перед тем или иным пациентом (с учетом его особенностей), намечаются руководителем.

Применение приема моделирования, так же как и другие виды лого- и психотерапевтической работы, основано на прин­ципе постепенного усиления эмоциональной насыщенности упражнений, которые варьируются в диапазоне: приятная ситуация — эмоционально индифферентная ситуация — кон­фликтная ситуация. К разыгрыванию наиболее сложных в эмоциональном плане сцен допускаются больные, справивши­еся с предыдущим заданием.

Непосредственно перед занятием руководитель проводит с участниками в присутствии группы установочную психотера­певтическую беседу. Больным напоминают о необходимости использовать те или иные логопедические приемы (моно­ритмизация, расстановка пауз и пр.) и в зависимости от нервно-психического фона, на котором протекает нарушение речи, да­ются рекомендации по поводу общей линии поведения в про­цессе «игры». Например, разыгрывается конфликтная ситуация «начальник — подчиненный» (задание: выяснение вопроса о заниженной, по мнению «подчиненного», оплате проделанной работы). Больным с гиперстенической формой неврастении ре­комендуется не повышать голоса, тщательно следить за тем­пом речи, все время выдерживать тон воспитанного, уравно­вешенного человека, путем логических доводов убедить «на­чальника» в необходимости пересмотреть свое решение.

Больным с истероидной акцентуацией характера в сцене «отчет о проделанной работе» предлагается не давать речевых «отказов», так как такой «отказ» может дезориентиро­вать «собрание» и поставить под сомнение «работу» больно­го. А это, в свою очередь, осложнит его дальнейшую жизнь, обратит внимание на речевой недостаток и в условиях по­вышенного спроса на рабочие места даст возможность недобро­желателям поставить вопрос о несоответствии «сотрудника» занимаемой должности. Больным, имеющим отношение к эко­номике, финансам и пр., рекомендуется подготовить «отчет» таким образом, чтобы в него вошла современная лексика, час­то употребляемая больными в естественных ситуациях обще­ния: инвестиция, вексель, бартер, акция, кредит и т. п.

Подготавливая заикающихся с неврозом навязчивых состо­яний или акцентуированных по психастеническому типу и страдающих выраженной логофобиеи к «игре» в ситуациях «покупатель — кассир», следует отвлечь больного от непри­ятных переживаний с помощью следующего приема: ожидая своей очереди, пациент громко читает стихотворение, стара­ясь максимально сосредоточить внимание на его содержании (в реальной ситуации такой прием можно использовать, чи­тая стихотворение про себя). Громкое, ритмичное, по возмож­ности эмоциональное чтение стихов отвлекает больного от предстоящего обращения к «кассиру», немного его успокаи­вает и является как бы «трамплином» для начала речевого акта. Чтение стихов можно заменить произнесением речевых эталонов.

После занятия организуется обсуждение проведенной ра­боты. Члены группы анализируют «игру» своих товарищей, отмечают успехи и неудачи. Руководитель подводит итог и дает рекомендации по внедрению достигнутых результатов в жизнь.

Дальнейший разбор речи пациентов, основанный на при­обретенных ими знаниях методики логопедической работы, проводится в условиях так называемых лечебно-тренировоч­ных конференций.

Конференции проводят в актовом зале в торжественной обстановке, максимально приближенной к условиям прове­дения подобного рода мероприятий.

В процессе подготовки к такому занятию заблаговременно трем-четырем больным поручают подготовить доклады, рас­считанные на 12—15 минут. Темы докладов выбираются па­циентами по своему усмотрению и утверждаются руководи-

телем. Доклад должен быть подготовлен таким образом, что­бы- он был понятен и интересен аудитории (приглашаются больные всего потока). Только в этом случае слушатели по­лучают возможность во время доклада подготовить ряд воп­росов по содержанию выступления. Вопросы докладчикам задаются в устной форме. При этом используются навыки, полученные на групповых и индивидуальных занятиях в про­цессе тренировки диалогической речи.

Каждому докладчику из числа больных заранее назна­чается рецензент, который должен проанализировать речь выступавшего. Помимо рецензентов, в обсуждении прини­мают участие все желающие члены лечебного коллектива. Задача руководителя — направить обсуждение в нужное психотерапевтическое русло. Хорошая речь докладчика, спо­койная манера поведения на трибуне, умение четко ответить на поставленный вопрос (задаются вопросы различной степе­ни сложности с учетом образования больного) — все это дает возможность выступающему хорошо подготовиться в речевом и психологическом отношении к участию в подобных меро­приятиях в реальной обстановке и является положительным примером для остальных пациентов. Затруднения, иногда возникающие во время доклада, подробно анализируются больными и руководителем. В процессе обсуждения вскры­ваются причины затруднений и намечаются меры по их преодолению.

Еще одним видом функциональной тренировки являются занятия, посвященные автоматизации навыков улучшенной речи в условиях телефонного разговора.

В таких занятиях нуждаются больные, отличающиеся тре­вожно-мнительными чертами характера, у которых обычно выражен страх речи перед началом разговора по телефону, когда им нужно кому-либо позвонить.

Примерно за неделю до начала активных тренировок в ка­бинете с отобранной группой пациентов проводится устано­вочная психотерапевтическая беседа. В процессе беседы спе­циалист разъясняет больным, что в основе боязни телефона лежат механизмы патологической условнорефлекторной свя­зи, закрепляемые каждой неудачной попыткой речи в дан­ной ситуации. Для погашения патологического условного реф­лекса и воспитания качественно новых эмоциональных и речевых реакций можно прибегнуть к следующему приему:

создать модель телефонного разговора, в котором будет отсут­ствовать основной отрицательный условнорефлекторный раз­дражитель — голос живого собеседника. С этой целью мы рекомендуем больному звонить в службу точного времени, где на вызов отвечает автомат. Таким образом, несмотря на со­вершение ряда движений, ранее всегда совпадавших по вре­мени с возникновением эмоционального напряжения (снятие трубки, прослушивание гудка, вращение диска или нажатие на цифровые клавиши), больной понимает, что будет говорить наедине с собой, т. е., как правило, без заикания. Пока в те­лефонной трубке слышатся гудки, он четко, ритмично, без привычного волнения, задает вопрос: «Скажите, пожалуйста, сколько сейчас времени?» Услышав ответ, спокойно благода­рит. При многократном повторении этого упражнения у боль­ных на фоне чувства эмоционального покоя вырабатывается навык четких, свободных движений, связанных с осуществ­лением телефонного разговора. Теперь эти движения, регу­лярно подкрепленные хорошей речью, начинают постепенно входить в положительную двигательную условнорефлектор-ную цепочку и являются отправной точкой для спокойного начала разговора с реальным собеседником.

Располагая ситуации общения по телефону по степени уси­ления эмоциональной значимости, пациент последовательно разговаривает со справочными службами (мысль, успокаива­ющая больного: «Меня там никто не знает»), с родственни­ками, друзьями, в дальнейшем при самостоятельных заня­тиях — с официальными лицами.

5.4. Особенности этапа закрепления

достигнутых результатов в реальной жизни

Ближе к окончанию курса лечения проводится ряд занятий по закреплению достигнутых результатов в реальной обста