Зав. кафедрой – д.м.н. профессор, Фадеева Н.И.

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской федерации»

(ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра акушерства и гинекологии

Преподаватель– к.м.н., доцент – Маркова Е.А.

Куратор – студентка Параскун М.В., 515 группа л.ф..

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ГИНЕКОЛОГИ

Больная М.Ф.С., 32 года

Клинический диагноз

Диагноз при поступлении (основной):Прогрессирующая внематочная беременность

Диагноз заключительный клинический:

основной:Трубная беременность слева, прервавшаяся по типу аборта.

осложнение основного:Спаечный процесс органов малого таза.

сопутствующий:Гематогенная тромбофилия: гиперпродукция фактора Виллебранда и VIII фактора свертывания крови. Вторичный АФС. Тромбоз глубоких вен левой голени (2014г.) Состояние после ТЭЛА (2014г.)Ожирение II степени.

Барнаул, 2015

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. больной: М.Ф.С.

Возраст: 32 года (29.05.1982)

Домашний адрес: Новосибирская область, Сузунский р-н, рп Сузун

Место работы, специальность: ЗАО БФК Обновление, дозировщик медицинских препаратов.

Дата и час поступления: 30.04.2015 11:35

Заключительный диагноз:Трубная беременность слева, прервавшаяся по типу аборта.Спаечный процесс органов малого таза.

ЖАЛОБЫ (на момент поступления):

- мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструаций на три недели.

- периодически возникающие, тянущие боли в поясничной области, проходящие самостоятельно без приема анальгетиков;

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Последняя менструация 10.03.15., в срок. В апреле менструаций не было. С начала апреля отмечает слабость, тошноту. Тест мочи на беременность положительный от 22.04.2015. С 27.04.15. стали беспокоить мажущие выделения бурого цвета, скудные; периодически стали возникать тянущие боли в поясничной области. С данными жалобами обратилась в гинекологическое отделение ЦРБ Сузунского р-на. Получала MgSO4. Проведено УЗИ от 29.04.15. (со слов) – признаков маточной беременности не обнаружено. Больная была направлена в клинику «Здоровье и материнство», где по Проведено УЗИ от 29.04.15. (со слов) – признаков маточной беременности не обнаружено. Больная была направлена в клинику «Здоровье и материнство», где по УЗИ от 30.04.15 (плодное яйцо в полости матки четко не определяется)данных за маточную беременность нет. УЗ-признаки прогрессирующей внематочной беременности: выше левого яичника определяется плодное яйцо диаметром 16,8 мм, соответствует 6 неделям. Эмбрион определяется. КТР 6,9 соответствует 6 нед 4 дня. Желточный мешочек определяется, диаметром 3,5 мм. Хорион не дифференцируется, толщиной 3,7 мм. В заднем своде уровень жидкости определяется. ВСЖ 7 мм. Сердцебиение определяется. ЧСС 147 уд/мин. После консультации в клинке «Здоровье и материнство» больная была направлена на госпитализацию в г/о ККБСМП.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в с. Новогупаловка Вольнянского р-на Запорожской области. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 11 классов средней школы, затем курсы в проф. колледже по специальности менеджер.

Наследственность: мать больной страдает тромбозом глубоких вен нижних конечностей, по гинекологическим заболеваниям наследственность не отягощена.

Перенесенные заболевания: ОРВИ болеет 1 раз в год. Эпилепсия – в детстве.

Остеомиелит правой большеберцовой кости – 1998г. МКБ -1999г. В 1999г.- мочеполовой трихомониаз (принимала метронидазол). В 2005 г., со слов больной, находилась на лечении в г/о ЦРБ по поводу меноррагии.

В 2014г. после выкидыша на протяжении 3 месяцев принимала гормональные контрацептивы, с чем связывает возникновение тромбоза глубоких вен левой голени. По поводу чего находилась на лечении в хирургическом отделении Сузунской ЦРБ 19.10.2014 по 05.11.2014. Было проведено лечение ( пентоксифиллин 5.0, магния сульфат 10.0 мл, ортофен 3.0 мл*16 дн, гепарин 5 тыс*4/8дн., цефотаксим). С 27.11.14 по 10.12.14 находилась на лечении в пульмонологическом отделении Новосибирской областной больницы с диагнозом : ТЭЛА проксимальных отделов сегментарных и субсегментарных ветвей левой нижнедолевой артерии. Левосторонняя полисегментарная инфаркт-пневмония средней степени тяжести. ДН I. Подострый тромбоз ПБВ и ПКБ, стадия полной реканализации. ХВН 2. Гематогенная тромбофилия гиперпродукция фактора Виллебранда и VIII фактора свертывания крови, вторичный антифосфолипидный синдром. После выписки принимала прадаксу 150 мг 1т 2р/д -4 мес, фолиевую кислоту 1мг*3 р/д – 2 мес.

Инфекционные заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

Лекарственная аллергия: но-шпа, анальгин

Вредные привычки: курит с 15 лет по полпачки в день. Алкоголь употребляет 2-3 раза в месяц.

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

Менархе в 10 лет. Установились в течение 1,5 года. Продолжительностью 3-4 дня, умеренно обильные, цикличные (цикл 28 дней), безболезненные. С началом половой жизни стали более обильные. Последняя менструация – 10.03.15.

ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ

Половой жизнью живет с 14 лет, 2-й брак. Половая жизнь нормальная, коитус безболезненный. Способы контрацепции - презервативы, нерегулярно. В 2014 году –оральные контрацептивы на протяжении 3 месяцев, последние полгода методы контрацепции не использовала. Муж соматически здоров (венерическими заболеваниями не страдает, фертильность не исследовалась).

ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ

Первая беременность наступила на 3 году половой жизни. Всего 4 беременности (вместе с данной). Родов 0. Абортов -2. Выкидыш 1. Способы контрацепции - презервативы, нерегулярно. В 2014 году –оральные контрацептивы на протяжении 3 месяцев.

Перенесенные гинекологические заболевания: В 1999г.- мочеполовой трихомониаз (принимала метронидазол). В 2005 г., со слов больной, находилась на лечении в г/о ЦРБ по поводу менометроррагии.

ФУНКЦИЯ СОСЕДНИХ ОРГАНОВ

Связи патологии соседних органов с данным заболеванием не выявлено.

ОБЩИЙ СТАТУС

Общее состояние удовлетворительное.

Кожные покровы, слизистые чистые, обычного цвета. ИМТ 36 – ожирение II степени.

Молочные железы мягкие, инфильтратов нет, отделяемого из сосков нет.

Периферические лимфоузлы, доступные для пальпации не увеличены.

Легкие: везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце: тоны ясные, ритмичные.

Пульс 78 ударов в минуту.

Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.