Механизм увеличения рефрактерности ПАС
Увеличение эффективного рефрактерного периода в результате удлинения потенциала действия
(при блокаде калиевых каналов).
Увеличение эффективного рефрактерного периода без изменения длительности потенциала действия (при блокаде натриевых каналов).
1 КЛАСС– МЕМБРАНОСТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ.
Класс IA
Механизм действия
Блокируют в основном активированные (открытые) натриевые каналы и замедляют преимущественно фазу 0 (быстрой деполяризации).
Кроме того, отчасти блокируют калиевые каналы и замедляют процесс реполяризации, увеличивая продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период (время до начала очередного потенциала действия).
Уменьшение входящих токов натрия
Замедление фазы 4 ------- Уменьшение автоматизма
Увеличение критического уровня деполяризации -------Уменьшение возбудимости
Замедление фазы 0 ------- Замедление проводимости
Уменьшение выходящих токов калия
Замедление реполяризации, увеличение длительности ПД --------- Увеличение ЭРП
Общее свойство – способность блокировать потенциалзависимые натриевые каналы
в мембранах волокон проводящей системы,
через которые осуществляется вход ионов натрия в период деполяризации.
В результате замедляется скорость развития потенциала действия.
Препараты гораздо сильнее замедляют спонтанную деполяризацию и
нарастание потенциала действия в очагах с частыми разрядами (эктопических очагах возбуждения) и, подавляя их автоматизм, гасят аритмии.
По характеру взаимодействия с натриевыми каналами делятся на 3 группы.
Аффинитет выше к натриевому каналу деполяризованной мембраны.
Исторически – первые ПАС. Универсальность, надежность.
Но угнетают сократимость миокарда и вызывают наибольшее число побочных реакций.
На автоматизм СА узла влияют слабо.
Замедление проводимости главным образом в местах перехода волокон Пуркинье в мышечные волокна желудочков прерывает «круговое движение» волны возбуждения.
Обладают холинолитическим действием – снятие вагусного тормозного влияния на СА узел и АВ проводимость и распространению предсердной тахиаритмии на желудочки, что может вызвать аритмогенный эффект.
Показания к применению
-желудочковые тахиаритмии
-наджелудочковые аритмии .пароксизмальная тахикардия
.фибрилляция предсердий
Внутривенно (медленно) и внутрь.
Побочные эффекты
-снижение сократимости миокарда (признаки сердечной недостаточности)
-понижение АД
-нарушение зрения
-в больших дозах АВ блокада
Для хинидина при длительном применении
-тромбоцитопения
-гепатит
-нарушение слуха
Для новокаинамида при длительном применении
-судороги
-психоз
Для дизопирамида
-холинолитические эффекты
ХИНИДИН
Противоаритмические свойства хинидина связаны, в основном, с влиянием на проводящую систему сердца.
Влияние хинидина на волокна Пуркинье
1. Потенциалы действия волокон Пуркинье
| фаза 0 - быстрая деполяризация фаза 1 - реполяризация фаза 2 - фаза "плато" фаза 3 - реполяризация фаза 4 - спонтанная медленная деполяризация (диастоличекая деполяризация) | |
| фаза 0 - быстрый вход Na+ фаза 1 - выход K+ (или вход Cl-) фаза 2 - медленный вход Ca2+ фаза 3 - выход K+ фаза 4 - выход K+ и вход Na+ |
Действие хинидина.
Хинидин блокирует натриевые каналы и замедляет деполяризацию (фазы 0 и 4)
В связи с замедлением фазы 0 хинидин снижает возбудимость и проводимость волокон Пуркинье.
В связи с замедлением фазы 4 хинидин снижает автоматизм волокон Пуркинье.
Хинидин блокирует калиевые каналы и замедляет реполяризацию (фаза 3)
В связи с замедлением реполяризации увеличивается д л и т е л ь н о с т ь потенциала действия волокон Пуркинье.
В связи с увеличением длительность потенциала действия и снижением возбудимости хинидин увеличивает эффективный рефрактерный период (ЭРП) волокон Пуркинье.
Итак, хинидин: - снижает возбудимость, проводимость и автоматизм волокон Пуркинье;
- увеличивает эффективный рефрактерный период волокон Пуркинье.
Эти эффекты хинидина связаны с влиянием на определенные фазы потенциала действия волокон Пуркинье.
Применение
1.Снижение автоматизма и возбудимости может быть полезно при лечении
тахиаритмии и экстрасистолии.
2.Увеличение эффективного рефрактерного периода может быть полезно при тахиаритмиях, возникающих вследствие циркуляции возбуждения по замкнутым цепям кардиомиоцитов.
3.Снижение проводимости может быть полезно при аритмиях по типу reentry (аритмии по типу повторного входа возбуждения) при образовании однонаправленного блока.
Однонаправленный блок в одной из ветвей волокна Пуркинье.
Повторный (ретроградный) вход возбуждения (reentry) вызывает дополнительный импульс, который может вызвать дополнительное сокращение миокарда, т.е. аритмию.
Хинидин полностью блокирует проведение импульсов в области однонаправленного блока (переводит однонаправленный блок в полный блок) и прекращает reentry.
Влияние хинидина на синоатриальный узел
На клетки cиноатриального узла хинидин оказывает незначительное угнетающее действие. Потенциал действия клетки синоатриального узла
Процессы деполяризации (фазы 0 и 4) обусловлены в основном входом Ca2+. В то же время хинидин блокирует тормозное влияние блуждающего нерва на синоатриальный узел - ваголитическое действие. Поэтому хинидин может вызывать незначительную тахикардию.
Влияние хинидина на атриовентрикулярный узел
На клетки атриовентрикулярного узла хинидин оказывает угнетающее действие.
Потенциал действия клетки атриовентрикулярного узла
Процессы деполяризации (фазы 0 и 4) обусловлены входом Ca2+ и в меньшей степени - Na+.
Хинидин блокирует натриевые каналы и снижает атриовентрикулярную проводимость (замедление фазы 0)
В то же время, хинидин блокирует тормозное влияние вагуса на атриовентрикулярную проводимость (ваголитическое действие).
В результате, в терапевтических дозах хинидин оказывает умеренное угнетающее влияние на атриовентрикулярную проводимость.
Угнетающее влияние хинидина на атриовентрикулярную проводимость может быть полезно при суправентрикулярных тахиаритмиях.
Влияние хинидина на силу сокращений сердца и артериальное давление
Ослабляет сокращения миокарда (отрицательное инотропное действие).
Расширяет периферические кровеносные сосуды в связи с блокадой ?-адренорецепторов
Хинидин снижает артериальное давление:
- уменьшение сердечного выброса;
- снижение общего периферического сопротивления сосудов.
Применение:
- постоянная и пароксизмальная форма мерцательной аритмии предсердий;
- желудочковая и наджелудочковая пароксизмальная тахикардия;
- желудочковые и предсердные экстрасистолы.
Побочные эффекты:
- снижение силы сокращений сердца;
- снижение артериального давления;
- нарушение атриовентрикулярной проводимости;
- нарушение слуха, зрения;
- диспепсия;
- аллергические реакции;
- аритмогенное действие.
Назначают внутрь.
`
Класс 1В
Механизм действия
Блокируют инактивированные (закрытые) натриевые каналы, быстро их освобождают и замедляют преимущественно фазу 4 (медленной деполяризации), укорачивают фазу 2 (плато).
При этом ускоряют реполяризацию и уменьшают длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период (главным образом, в волокнах Пуркинье и в мышце желудочков).
Уменьшение входящих токов натрия
Замедление фазы 4 -------- Уменьшение автоматизма эктопических очагов
Увеличение критического уровня деполяризации--------- Уменьшение возбудимости
Замедление фазы 0------- Замедление проводимости (особенно на фоне тахикардии)
Увеличение выходящих токов калия во время ПД
Ускорение реполяризации, укорочение ПД-----------Увеличение отношения ЭРП/длительность ПД
Высокоэффективны при желудочковых тахиаритмиях
Только парентерально.
Действуют только 1,5-2 часа.
Хорошо переносятся.
Не ухудшают сократимость миокарда и гемодинамику.