Система органов пищеварения и брюшной полости.

Осмотр. Живот округлой формы, увеличен в объеме за счёт подкожой жировой клетчатки, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, пупок выпячен. Грыжевых выпячиваний и грубого увеличения органов нет. Расхождения прямых мышц живота не определяется.

Пальпация.Поверхностная: живот мягкий, безболезненный. Мышцы передней брюшной стенки не напряжены. Отечности передней брюшной стенки нет. Пупочное, паховые и бедренные кольца не расширены. Расхождение прямых мышц живота не определяется. Болезненности в точке Поргеса нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы, диаметром 4 см, с гладкой поверхностью, мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, урчания нет. В правой подвздошной областипальпируеется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра, диаметром 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Желудок не пальпируется. Методом пальпаторной перкуссии и аускультофрикции большая кривизна желудка не определяется. Нижний край печени пальпируется в правом подреберье, выходит из-под края реберной дуги на 2,5 см, по l. mediaclavicularis dextra, безболезненный, острый, ровный, эластичный, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Курвуазье, Ортнера, френикус, Мюсси, Кера — отрицательные. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в зонах Шоффара и Губергрица-Скульского нет. Симптомы Тужилина и Мейо-Робсона отрицательные. Болезненности в точке Дежардена нет.

Перкуссия. Симптом Менделя отрицательный. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 5 см, по левой реберной дуге 10 см.

Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на IX ребре, нижняя на XII ребре. Продольный размер селезенки 6 см, поперечный 8 см.

Симптом флюктуации отрицательный. Сввободнная жидкость в брюшной полости не определяется.

Система органов мочевыделения.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Поясничная область симметрична. Пальпация почек и мочевого пузыря затруднена из-за наличия свободной жидкости в брюшной полости. Болезненности точек мочеточников нет.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Нервная система.

Сознание ясное. Кожные покровы телесного цвета. Температура конечностей нормальная. Акроцианоза, слюнотечения, патологической потливости нет. Походка без особенностей. Зрачковый, сухожильные, кожные рефлексы без изменений. Патологические рефлексы не обнаружены. Тремор не выявляется.

Предварительный диагноз:

На основании: - жалоб больной на периодические головные боли, средней интенсивности, давящего характера, захватывает височные и затылочную области, чаще появляются ближе к вечеру после физического и психоэмоционального перенапряжения, на фоне повышенного АД, боли стихают при положении больной лёжа и приеме гипотензивный препаратов (каких пациентка уточнить не может); на учащенное сердцебиение до 120 ударов в минуту; на периодические головокружения и шаткость походки на фоне высокого АД;

- данных анамнеза заболевания: повышение артериального давления с декабря 2012 года после перенесённого ОНМК, до 170/110 (максимальные цифры давления 190/110). На фоне повышения АД также отмечала учащенно е сердцебиение (до 110 в минуту), головную боль, средней интенсивности, давящего характера, локализующаяся преимущественно в затылочной области. По поводу периодического подъема АД наблюдалась у терапевта в поликлинике по месту жительства, постоянно принимала гипотензивные препараты: Амлодипин 10 мг; лориста 12,5 мг; кордосал 20 мг. Терапия дала положительный эффект: давление снизилось до оптимальных цифр(130/90), прекратились головные боли, ЧСС снизилось до 80 уд/мин.

Летом 2015 года пациентка начала отмечать ухудшение самочувствие, на фоне психоэмоционального перенапряжения (смерть мужа), которое проявлялось теми же симптомами, что и после перенесённого инсульта в декабре 2012 года, продолжала принимать те же гипотензивные препараты.

- объективных данных: избыточная масса тела, разлитой верхушечный толчок, смещения верхушечного толчка и левой границе относительной сердечной тупости до 1 см кнаружи от среднеключичной линии, смещение верхней границы относительной сердечной тупости до уровня II ребра между I. sternalis et l. parasternalis sinissttrae. Твердый, полный, большой пульс, ЧСС 100 ударов в минуту. Акцент II тона на аорте, ослабление первого тона на верхушке, повышение АД (150/110) – можно говорить о гипертонической болезни III стадии, артериальной гипертензии 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений IV степени, осложненной гипертоническим кризом от 14.03.2016 г.

На основании: - жалоббольной на одышку смешанного характера, появляющуюся при физической нагрузке, а именно подъеме на 1 этаж, которая купируется в покое.

- объективных данных: отсутствие периферических отеков, признаков застоя в малом круге кровообращения – можно говорить о хронической недостаточности кровообращения IIa стадии II функционального класса.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание:ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений IV степени.

Осложнения основного заболевания: Хроническая недостаточность кровообращения IIa стадии II функционального класса. Гипертонический криз от 14.03.2016 г.

Сопутствующие заболевания: Цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Хронический гастрит вне обострения. Сахарный диабет 2 типа компенсированный.

План дополнительного обследования:

Лабораторные методы ислеедования.

1. Клинический анализкрови для исключения анемии, воспалительных изменений крови (лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, повышенного СОЭ).

2. Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов (HBsAg и anti-HCVIgG) и ВИЧ-инфекции: для исключения наличия этих заболеваний.

3. Биохимический анализ крови: ожидаемые результаты – глюкоза крови т. к. у пациентки сахарный диабет 2 типа. Общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ. Калий, натрий, мочевина, креатинин – для оценки работы почек.

4. Липидограмма: для оценки липидного обмеенна.

5. Коагулограмма: МНО, протромбин, АЧТФ – для оценки свертывающей системы крови.

6. Общий анализ мочи: назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек и исключения воспалительных заболеваний почек.

7. Кал на яйца гельминтов.