Возможности антигипертензивной терапии в предотвращении кардиоренального континуума
С.В. Недогода. Кафедра терапии и семейной медицины ФУВ, Волгоградский государственный медицинский университет.
Состояние функции почек всегда находилось в центре внимания при изучении патогенеза и лечении артериальной гипертензии. Это обусловлено тем, что с одной стороны - они играют важную роль в регуляции АД, а с другой - сами являются «органом-мишенью» при его повышении. В настоящее время хорошо известно о существовании не только сердечно-сосудистого, но и почечного континуума (рисунок 1). При этом часто наблюдается их одновременное и однонаправленное развитие [1].
Рисунок 1. Сердечно-сосудистые почечные континуумы
Рисунок 2. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений при снижении функции почек и ИБС
По своей прогностической значимости в отношении повышения риска развития сердечно-сосудистых осложнений снижение функции почек имеет значительно большие негативные последствия даже по сравнению с уже имеющейся ИБС (рисунок 2).
Среди этиологических факторов, приводящих к поражению почек лидирующие позиции занимают сахарный диабет и артериальная гипертензия, причем часто имеет место сочетание двух этих заболеваний (рисунок 3).
Рисунок 3. Причины ХПН.
google_protectAndRun("ads_core.google_render_ad", google_handleError, google_render_ad);
Существенный рост пациентов с ХПН неизбежно приводит к значительному увеличению затрат на их лечение (рисунок 4
Рисунок 4. Увеличение количества пациентов на диализе и затрат на их лечение)
Особенно выражено негативное влияние снижения функции почек на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с сахарным диабетом вне зависимости от наличия или отсутствия у них повышенного АД. Появление изменений со стороны почек (особенно микро- и макроальбуминурии) приводит к существенному повышению риска сердечно-сосудистых осложнений у этой категории пациентов (рисунок 5
Рисунок 5. Выраженность протеинурии влияет на риск развития ИБС и инсульта у пациентов сахарным диабетом 2 типа.).
Многочисленные исследования (рисунок 6) убедительно показали, что наличие микроальбуминурии значительно повышает сердечно-сосудистую смертность. Поэтому очевидно, что предотвращение снижения функции почек способно реально снизить сердечно-сосудистую летальность не только у больных сахарным диабетом, но и артериальной гипертензией
Рисунок 6. Взаимосвязь между микроальбуминурией и сердечно-сосудистой смертностью.
В основе нарушения концентрационной и фильтрационной функции почек лежит повышение афферентного и эфферентного давления (рисунки 7 и 8). При этом наблюдается определенная этапность в развитии этого патологического процесса.Истощение механизмов ауторегуляции почечного кровотока приводит к повышению гломерулярного гидростатического давления, гиперфильтрации и протеи-нурии. Наряду с гемодинамическими изменениями существенную роль в развитии почечных нарушений при артериальной гипертензии играют активация симапато-адреналовой и ренин-ангиотензиновой системы на фоне эндотелиальной дисфункции [4, 5, 6].
Рисунок 7. Патогенез нарушения функции почек при артериальной гипертензии (начальная стадия)
Рисунок 8. Патогенез нарушения функции почек при артериальной гипертензии (конечная стадия)
Исходя из патогенеза поражения почек при артериальной гипертензии становится совершенно очевидным, что главной задачей при выработке тактики лечения для этой категории пациентов является не просто снижение, а достижение целевого уровня АД (рисунки 9 и 10).
Рисунок 9. Метаанализ: зависимость между средним АД и ухудшением функции почек у больных с диабетической и недиабетической нефропатией
Рисунок 10. Уровень АД является предиктором развития ХПН
Все существующие в настоящее время международные и национальные рекомендации по лечению артериальной гипертензии (BHS, CMA, JNC-VII, WHO-ISH, ANAES, ВНОК-2004) абсолютно единодушны в его определении: ниже 130/80-85 мм рт.ст. при сахарном диабете и минимальных нарушениях со стороны почек и ниже 125/75 мм рт.ст. при более тяжелом поражении почек и протеинурии >1 г/сутки (рисунок 11). При этом необходимо стремиться к достижению индекса белок/ креатинин < 500-1000 мг/г. Вполне очевидно, что достижение такого целевого уровня АД, у большинства пациентов возможно только при проведении комбинированной антигипертензивной терапии.
Считается, что необходимо начинать лечение сразу с назначения комбинации, если систолическое АД более чем на 20 мм рт.ст. превышает целевой уровень у больных с сахарным диабетом и патологией почек.
Рисунок 11. Целевые уровни АД.
Для больных с артериальной гипертензией и нарушенной функцией почек особенно актуальной является способность антигипертензивных препаратов не только снижать АД, но и уменьшать альбумин- и протеинурию [3, 7]. И по этому показателю несомненными лидерами является класс ИАПФ и антагонистов кальция (рисунок 12). В свете кардио-ренального континуума также необходимо уменьшить и гипертрофию левого желудочка. В этом аспекте указанные выше классы антигипер-тензивных препаратов также занимают лидирующие позиции.
Рисунок 12. Нефропротективный эффект различных классов антигипертензивных препаратов
ИАПФ. Выраженный нефропротективный эффект этого класса препаратов доказан в ходе многочисленных клинических исследованиях как при нефропатии диабетического (AASK, ABCD, AIPRI, ESPIRAL, EUCLID, HOPE, NEPHROS, PUTS), так и недиабетического генеза (PREVENT IT, REIN, WANNTT). Высокую эффективность этого класса препаратов предопределяет их способность подавлять активность ренин-ангиотензино-вой системы, оказывать антиоксидантное действие, препятствовать прогрессированию фиброза, атеросклероза и уменьшать выраженность воспалительной реакции.
Блокаторы рецепторов ангитензина II. По своему нефропротективному потенциалу они сопоставимы с ИАПФ. В последние годы завершился ряд крупных ран-домизированныз клинических исследований, убедительно показавших способность блокаторов рецепторов ан-гиотензина II существенно замедлять прогрессирование почечной недостаточности как при монотерапии (IRMA, IDNT, MARVAL, RENAAL) так и в сочетании с ИАПФ (CALM, COOPERATE). В последнем случае они предотвращают «эффект ускользания» нефропротективно-го действия монотерапии ИАПФ, когда у части пациентов приблизительно через 6 месяцев лечения наблюдается выраженное повышение уровня ангиотензина II в крови.
Антагонисты кальция. Предпосылкой к использованию антагонистов кальция при поражении почек на фоне артериальной гипертензии является их вазодилатриу-ющие свойства и способность благоприятно влиять на функцию эндотелия. Как известно, среди антагонистов кальция выделяют препараты недигидропиридинового ряда (изоптин и дилтиазем) и дигидропиридинового (нифедипин, фелодипин, амлодипин, исрадипин, лаци-дипин и др.). В большинстве исследований недигидро-пиридиновые антагонисты кальция (изоптин) доказали свою эффективность у больных с диабетической нефро-патией (AASK, ABCD-2V, ESPIRAL, HOT, NEPHROS, WANNTT). В соответствии с рекомендациями National Kidney Foundation [2] они также могут использоваться и при лечении недиабетической нефропатии. В отличие от недигидропиридиновых антагонистов кальция, дигидропиридиновые (нифедипин, амлодипин и др.) оказались мало эффективными в лечении больных как с диабетической, так и недиабетической нефропа-тией. В тоже время, они могут быть использованы в комбинации с ИАПФ (исследование ABCD).
Диуретики. Увеличение объема внеклеточной жидкости практически при всех заболеваниях почек предопределяет необходимость использования диуретиков в их лечении. Во многих исследованиях с участием ИАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II назначение диуретиков было абсолютно необходимо для достижения целевого АД. Но единственным исследованием, продемонстрировавшим, что по степени не-фропротекции диуретики не уступают ИАПФ, стало исследование NESTOR. Однако необходимо подчеркнуть, что в нем был использован диуретик индапамид ретард, который по своим фармакологическим свойствам значительно отличается от классических тиазид-ных диуретиков. В частности, ему присущи свойства антагониста кальция.
Альфа-адреноблокаторы. Исследование ALLHAT в значительной мере скомпрометировало их применение у больных с артериальной гипертензией. Однако их использование в комбинации у больных с гипертонической нефропатией может быть весьма эффективным, особенно у пациентов, находящихся на диализе.
Другие классы антигипертензивных препаратов (бета-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов) практически не имеют никакой доказательной базы, позволяющей применять их с целью нефроп-ротекции.
Фиксированные комбинации. Их использование для нефропротекции при артериальной гипертензии выглядит наиболее актуальным по двум причинам. Во-первых, именно комбинированная антигипертензивная терапия позволяет достичь целевого АД у подавляющего числа пациентов. Во-вторых, именно комбинация антигипертензивных препаратов может обеспечить наиболее выраженное защитное действие в отношении почек и сердца. Однако, доказательная база по применению фиксированных комбинаций имеется в отношении не всех препаратов. В этом аспекте наиболее полно изучались фиксированные комбинации трандалоп-рил + верапамил СР (Тарка), периндоприл + индапа-мид SR и произвольные комбинации кандезартан + ли-зиноприл. (исследование CALM). Фиксированные комбинации трандалоприл + верапамил СР и перин-доприл-индапамид имеют наиболее мощную доказательную базу по предотвращению развития кардиоре-нального континуума, так как продемонстрировали более выраженное кардио- и ренопротективное действие по сравнению с различными вариантами монотерапии в ходе хорошо спланированных рандомизированных клинических исследований.
Наиболее важными аспектами, объясняющими их столь высокую эффективность в нефропротекции в том числе и у больных сахарным диабетом 2 типа, является то, что обе эти комбинации практически полностью устраняют дисбаланс между повышением афферентного и эфферентного давления в почке при артериальной ги-пертензии (рисунок 13).
Рисунок 13. Тарка и функции почек.
Раннее предотвращение кардиоренального континуума особенно важно при сочетании артериальной гипер-тензии и сахарного диабета 2 типа, поскольку при таком сочетании достаточно быстро происходит формирование «диабетического сердца» (главными составляющими которого являются гипертрофия левого желудочка и кардионейропатия) и наблюдается очень быстрое появление и прогрессирование нефропатии (рисунок 14). Хорошо известно, что между тяжестью нефропатии и смертностью при сахарном диабете имеется прямая и выраженная зависимость. Но при этом нельзя забывать о том, что в течение всего одного года около 6% пациентов (рисунок 15) переходят в более тяжелую стадию ре-нального континуума. Поэтому необходимо как можно раньше предотвратить его дальнейшее развитие.
Рисунок 14. Прогрессирование нефропатии при сахарном диабете 2 типа
Рисунок 15. Выраженность нефропатии и смертность при сахарном диабете 2 типа
Все вышесказанное показывает важную роль фиксированных комбинаций в терапии пациентов с артериальной гипертензией. Один из наиболее острых вопросов современной доказательной медицины состоит в возможности проецировать имеющиеся данные на все существующие антигипертензивные комбинации. В пользу позиции о том, что достигнутые результаты являются уникальным свойством комбинации трандалоприл + верапамил СР (Тарка) свидетельствует исследование AF.Rubio-Guerra и соавторов [8]. Перевод пациентов с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертен-зией с монотерапии (каптоприл, цилазаприл, эналап-рил, лизиноприл) на прием Тарки обеспечил достижение желаемого антипротеинуретического эффекта. Этой же группой авторов [9] получены результаты, показавшие, что Тарка в значительно большей степени, чем монотерапия трандалоприлом уменьшает протеи-нурию у больных сахарным диабетом 2 типа. Не менее важны данные исследования PROCOPA [10], где наибольший антипротеинуретический эффект у больных с первичным поражением почек также достигался при назначении им комбинированной терапии Таркой, причем этот эффект не зависел от степени снижения АД. Кроме того, на фоне приема Тарки отмечалось и увеличение альбуминов плазмы крови.
Очень интересным представляется мультицентровое исследование BENEDICT (BErgamo NEphrologic DIabetic Complications Trial). Его целью стала попытка предотвратить развитие микроальбуминурии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и нормальной экскрецией альбумина с мочой (рисунок 16
Рисунок 16. BENEDICT.).
Рисунок 17. Дизайн BENEDICT.
Очень важно, что в ходе этого исследования был достигнут практически одинаковый уровень АД и гликированного гемоглобина во всех группах.(Рисунок 18)
Рисунок 18. Снижение АД
Обращает внимание то, что при этом режиме терапии с использованием ИАП
Рисунок 19. Частота развития микроальбуминурии: на фоне приема и-АПФ в схеме леченияФ
трандолаприла (рисунок 19) снижал риск развития микроальбуминурии на протяжении 3.6 лет на 56% (p<0.05) при сравнении с другими вариантами лечения. Комбинация традолап-рила + верапамил СР (Тарка) снижала риск прогрес-сированя ренального континуума на 61% (p<0.05) (рисунок 20).
Рисунок 20. Частота развития микроальбуминурии: первичная конечная точка.
Более того, только в группе пациентов, получавших комбинированную антигипертензивную терапию отсутствовали летальные исходы, обусловленные кардиальной патологией, в то время как при монотерапии они имели место. Результаты исследования BENEDICT особо актуальны, так как это первое в мире исследование, затронувшее такую важную составляющую лечения пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, как предупреждение развития микроальбуминурии.
В течение последних трех лет активно обсуждается вопрос о важности метаболических эффектов антиги-пертензивных средств, в частности, по их способности снижать риск развития сахарного диабета, или предупреждать его прогрессирование. Естественно, что назначение фиксированных комбинаций пациентам с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа, требует ясного и понятного ответа для практического врача о том насколько важна метаболическая нейтральность этих комбинаций. В схемах антигипертензивной терапии нередко присутствуют тиазидные диуретики. Однако, имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что комбинации, содержащие тиазид-ный диуретик (в дозе выше 12,5 мг для гидрохлортиа-зида) при вышеуказанных состояниях должны применяться с очень большой осторожностью. Так, при сравнении Тарки с комбинацией атенолол+хлорталидон, было выявлено, что последняя из них усугубляет состояние инсулинорезистентности и нарушения липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа [11]. В исследовании TRAVEND сравнивалась эффективность Тарки и комбинации эналаприл+гидрохлортиазид. Прием тиазидсодержащей комбинации привел к повышению уровня гликированного гемоглобина и глюкозы крови. К тому же были обнаружены изменения липидного профиля (увеличился уровень общего холестерина, тригли-церидов, снизились показатели липопротеидов высокой плотности) [12]. С другой стороны, в группе пациентов, получавших Тарку не отмечались изменения лабораторных показателей, что позволяет говорить о метаболической нейтральности препарата Тарка.
Это же подтвердилось в недавно завершившемся исследовании STAR, доложенном на ASH 18 мая 2006 года. Было установлено, что применение комбинации лозар-тан+гидрохлотиазид усугубляет нарушение толерантности к глюкозе и повышает уровень гликированного гемоглобина у больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом в отличие от полностью метаболически нейтральной комбинации трандалопри-л+верапамил СР (Тарка). Следовательно, у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа, необходимо избегать назначения фиксированных комбинаций, содержащих тиазидный диуретик, и отдавать предпочтение метаболически нейтральным комбинациям, таким как Тарка.
Таким образом, в настоящее время к многочисленным исследованиям по предотвращению почечного кон-тинумма (рисунок 21) на фоне использования монотерапии добавились исследования с включением в схемы лечения фиксированных комбинаций антигипертензив-ных средств, которые наглядно продемонстрировали свои преимущества перед монотерапией лечением.
Рисунок 21. Доказательная база по предотвращению реального континуума.
Литература
1. Mailloux LU. Hypertension in chronic renal failure and ESRD: prevalence, pathophysiology, and outcomes. Semin Nephrol 2001; 21: 146-56
2. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Clinical practice guidelines on hypertension and antihy-pertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004; 43 5 suppl. 1: S1-290
3. Susic D. Renal protective potential of antihypertensive drugs. Expert Opin Invest Drugs 2000; 9: 2593-600
4. Joles JA, Koomans HA. Causes and consequences of increased sympathetic activity in renal disease. Hypertension 2004; 43: 699-706
5. Ligtenberg G, Blankestijn PJ, Oey PL, et al. Reduction of sympathetic hyperactivity by enalapril in patients with chronic renal failure. N Engl J Med 1999; 340: 1321-8
6. Grisk O, Rettig R. Interactions between the sympathetic nervous system and the kidneys in arterial hypertension. Cardiovasc Res 2004; 61: 238-46
7. Wenzel R. Renal Protection in Hypertensive Patients: Selection of Antihypertensive Therapy Drugs 2005; 65 Suppl. 2: 29-39
8. Rubio-Guerra AF, Trevino-Gomezharper C, Rodriguez-Lopez L, et al. Renoprotective effects of the combination trandolapril/verapamil in petints with type 2 diabetes mellitus and hypertension. Clin Drug Invest 2002, 22(8): 541-546
9. Rubio -Guerra AF, Rodriguez-Lopez L, Arceo-Navarr A, et al. The effect of trandolapril and its fixed-dose combination with verapamil on the proteinuria in normotensive adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004, 27(8): 1688-1691
10. The PROCOPA study group Dissociation between blood pressure reduction and fall in proteinuria in primary renal disease: a randomized double-blind trial. J Hypertens 2002, 20: 729-737
11. Schneider M, Lerch M,Papiri M. et al. Metabolic neutrality of combined verapamil-trandolapril treatment in contrast to beta-blocker-low-dose chlortalidone treatment in hypertensive type 2di abetes. J Hypertens 1995, 14: 669-677
12. Fernandez R, Puig JG, Rodrigues-Perez JC, et al. Effects of two antihypertensive combinations on metabolic control in type 2 diabetic hypertensive patients with albuminuria: a randomized, double-blind study. J Human Hypertens 2001, 15: 849-856
HTML-код для размещения ссылки на сайте или в блоге:
<a
href=http://medi.ru/doc/271507.htm> ~ Возможности антигипертензивной
терапии в предотвращении кардиоренального континуума
(MEDI.RU)</a>
Информация для медицинских работников ! | Соглашение об использовании |
Дата документа: 2008_09 |
medi.ru »» Подробно о лекарствах »» Abbott »» Тарка
Кардиоренальный синдром
Профессор Ж.Д. Кобалава, Т.Б. Дмитрова
Российский университет дружбы народов, Москва
В кардиоренальном синдроме прослеживается отчетливая параллель между формированием и прогрессированием коронарного и некоронарного атеросклероза и гломерулосклероза с повышением риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений.
Еще в начале XVIII столетия доктор Ричард Брайт показал важную роль почек в развитии артериальной гипертонии (АГ). В дальнейшем эта гипотеза была подтверждена в работах F. Volhard (1940), в которых было показано, что почки являются не только причиной АГ, но и сами становятся органом-мишенью. Е.М. Тареев, выдающийся представитель отечественной медицины, внес неоценимый вклад в изучение взаимосвязи АГ и патологии почек.
Среди пациентов, страдающих АГ, с каждым годом увеличивается число больных, нуждающихся в экстракорпоральных методах заместительной терапии. В США и странах Западной Европы АГ среди причин терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ТХПН) занимает второе место после сахарного диабета. Самая высокая заболеваемость наблюдается среди пациентов пожилого и старческого возраста [2,3]. В значительной степени это объясняется тем, что большее количество больных стало доживать до ТХПН благодаря эффективной антигипертензивной терапии, снизившей летальность от инсультов и ИБС у больных АГ и хроническими заболеваниями почек (ХЗП) [4]. Среди причин развития ТХПН в России [5] главными являются хронический гломерулонефрит (ХГН) и поликистоз почек (ПП). Вероятно, различия в нозологии гемодиализных больных связаны с их различиями в возрастном составе. Этим можно объяснить низкий удельный вес гипертонического нефросклероза и сахарного диабета (СД) 2 типа - заболеваний, более присущих пожилому возрасту (рис. 1 и рис. 2).
Рис. 1. Распределение гемодиализных больных в зависимости от причины терминальной стадии ХПН (1999 год)
var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? "https://ssl." : "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E"));
Рис. 2. Распределение гемодиализных больных по возрасту (1999 год)
Взаимосвязь между АГ и риском развития терминальной стадии ХПН продемонстрирована в исследовании MRFIT [6]. Более высокий уровень АД был независимым фактором риска ТХПН. Тяжелое поражение почек с быстрым развитием ХПН присуще, прежде всего, злокачественной гипертонии, первичный характер которой чаще всего вызывает сомнения. Тем не менее частота развития ХПН у больных АГ умеренного течения значительно увеличилась в последние годы (рис. 3).
Рис. 3. Риск развития терминальной стадии ХПН в зависимости от исходного уровня АД (*p<0,001)
Наиболее ранним маркером поражения почек является микроальбуминурия (МАУ). Прогностической значимости этого фактора в отношении смертности, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, уделяют все большее внимание [12, 13]. Существует гипотеза, что МАУ представляет собой проявление генерализованного нарушения проницаемости эндотелия и повышает риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных АГ, СД [14]. Риск сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) возрастает прямо пропорционально увеличению МАУ. B.F. Culleton c соавт. (2000) во Фрамингемском исследовании, включавшем 2596 пациентов, с помощью dipstick-теста выявили у 10,2% больных следовую протеинурию и у 4,5% - явную протеинурию. И у мужчин и у женщин риск ССЗ был существенно выше при наличии протеинурии (р<0,02) [15].
Определение альбуминурии можно проводить в произвольно собранной порции мочи (табл. 1) [9,10].
try { var pageTracker = _gat._getTracker("UA-6972889-1"); pageTracker._trackPageview(); } catch(err) {}
В феврале 2002 года Национальным почечным фондом были опубликованы практические рекомендации по диагностике и классификации стадий прогрессирования хронических заболеваний почек (ХЗП). Данные рекомендации позволяют проводить диагностику ранних стадий ХЗП, оценить факторы риска, способствующие прогрессированию ХЗП от стадии к стадии и развитию неблагоприятных исходов, а также определить план действий, направленный на предупреждение и замедление прогрессирования ХЗП независимо от ее причины. В основе классификации лежит изменение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (табл. 2) [16].
Рекомендации Национального почечного фонда были включены в VII отчет Национального объединенного комитета по предотвращению, выявлению, оценке и лечению высокого АД (JNC VII), согласно которым критериями диагностики ХПН являются [20]:
- креатинин >1,5 мг/дл (>132,6 мкмоль/л) для мужчин;
- креатинин >1,2 мг/дл (>114,9 мкмоль/л) для женщин;
- СКФ < 60 мл/мин.
Важно помнить, что у значительной части пациентов, имеющих снижение СКФ < 90 мл/мин, уровень креатинина в сыворотке крови находится в пределах нормальных значений. Так, авторы Испанского исследования (Campo C. c соавт, 2000), проведя оценку функции почек по уровню креатинина сыворотки крови, формуле Cockroft-Gault и клиренсу креатинина, у 2686 пациентов с эссенциальной гипертонией [17] выявили повышение креатинина в сыворотке крови у 7,6% больных, а снижение СКФ, рассчитанной по формуле Cockroft-Gault и клиренсу креатинина, у 21,5% и 22,3% пациентов соответственно, что свидетельствует о серьезной недооценке почечной функции основанной на определении одного лишь креатинина сыворотки крови.
Повышение уровня креатинина в сыворотке крови не всегда отражает изменения СКФ. Так, уровень креатинина может повышаться при применении циметидина или триметоприма, которые существенно снижают канальцевую секрецию креатинина; при употреблении большого количества мяса; при увеличении мышечной массы. И наоборот, у пациентов со сниженной массой тела может не наблюдаться повышение уровня креатинина, несмотря на прогрессивное ухудшение функции почек и снижение СКФ (табл. 3).
Наряду с использованием клиренса эндогенного креатинина и других дорогостоящих методов с использованием радиоактивных веществ для определения СКФ в клинической практике используются расчетные методы. С этой целью Национальный почечный фонд рекомендует использовать формулу Кокрофта-Гаулта [16, 18]:
СКФ = [(140 - возраст (годы)) х масса тела (кг) х 88] / [креатинин (мкмоль/л) х 72]
Для женщин полученный результат умножается на 0,85, т.к. экскреция креатинина у них меньше.
Использование уравнений для расчета СКФ имеют ограничения и должны с осторожностью использоваться в группах пациентов, которые не были включены в исследования - дети, пожилые, беременные женщины и пациенты со сниженной мышечной массой и заболеваниями печени.
Артериальная гипертония является важным фактором риска ССЗ и прогрессирования хронических заболеваний почек. У пациентов с АГ риск сердечно-сосудистых осложнений увеличивается вдвое при наличии сахарного диабета. Риск развития ретинопатии и нефропатии также увеличивается в этой категории больных. В эпидемиологическом исследовании UKPDS у пациентов с СД снижение систолического АД в среднем на 10 мм рт.ст. сопровождалось снижением риска всех сердечно-сосудистых осложнений на 12%, смертности на 15%, инфаркта миокарда на 11% и микрососудистых осложнений на 13% [19].
Исследование НОТ продемонстрировало более низкий риск развития инсультов в группе пациентов, достигших более низкого уровня целевого АД (82,6 мм рт.ст.) [21].
Проведенные исследования продемонстрировали важность строгого контроля АД для замедления прогрессирования хронических заболеваний почек и уменьшения риска ССЗ и смертности как у пациентов с сахарным диабетом, так и у больных с недиабетической нефропатией (рис. 4).
Рис. 4. Влияние стабильного контроля АД на скорость ухудшения функции почек
В связи с этим Национальный почечный фонд и Американская ассоциация диабета пересмотрели рекомендации по контролю уровня АД. Для пациентов с высоким риском ССЗ рекомендуется более строгий контроль АД - менее 130/80 мм рт.ст. [7-11], для пациентов с уровнем протеинурии > 1 г/сут - 125/75 мм рт.ст. Чтобы достичь рекомендуемого целевого уровня АД в группе пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, потребуется назначение 2-3 антигипертензивных препаратов, а в группе пациентов с протеинурией >1 г/сут - 3–4 антигипертензивных препарата (табл. 4) [22-25].
Имеется большое количество исследований, в которых сравнивалась эффективность антигипертензивной терапии, включавшей ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), b-блокаторы и диуретики, и терапии плацебо в снижении макро- и микрососудистого риска. Все исследуемые препараты существенно превосходили плацебо, однако следует отметить, что большинство пациентов для достижения целевого АД требовали назначения трех и более антигипертензивных препаратов.
Данные исследований, сравнивающие эффективность различных классов антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ и СД, ограничены. Результаты исследования UKPDS не показали существенных различий терапии, основанной на ингибиторе АПФ, по сравнению с b-блокаторами в снижении риска ССЗ. Значительное количество исследований демонстрируют эффективность ингибиторов АПФ и БРА в замедлении развития и прогрессирования диабетической нефропатиии.
Как показывают результаты исследования НОТ и Syst-Eur, дигидропиридиновые антагонисты кальция в комбинации с ингибиторами АПФ, b-блокаторами и диуретиками, казалось, были не связаны с увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Однако комбинация ингибиторов АПФ и b-блокаторов была более эффективна в снижении риска развития инфаркта миокарда и сердечной недостаточности по сравнению с дигидропиридиновыми антагонистами кальция (табл. 5).
Несмотря на то, что было проведено 14 рандомизированных исследований с использованием ингибиторов АПФ у пациентов с недиабетическими заболеваниями почек, не существует единого мнения об эффективности ингибиторов АПФ у данной группы пациентов по сравнению с другими группами антигипертензивных препаратов в торможении прогрессирования нарушения функции почек. T.H. Jafar с соавт. (2001) недавно опубликовали анализ 11 рандомизированных контролируемых исследований, изучающих эффективность антигипертензивной терапии, основанной на ингибиторах АПФ, по сравнению с обычной терапией у 1860 пациентов с недиабетическими заболеваниями почек [26]. 941 пациент получал терапию ингибиторами АПФ и у 919 больных использовались различные классы антигипертензивных препаратов за исключением ингибиторов АПФ. В обеих группах при необходимости для достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт.ст. использовалась комбинированная терапия. Средний срок наблюдения составил 2,2 года. Лучший контроль АД наблюдался в группе больных получавших ингибиторы АПФ (139±16/85±7 мм рт.ст по сравнению с 144±16/87±8 мм рт.ст. в контрольной группе, р<0,001). В этой же группе наблюдения к концу лечения отмечалось снижение протеинурии на 0,46 г/сут, в то время как в группе не получавших ингибиторы АПФ динамики протеинурии не наблюдалось. В группе пациентов, получавших ингибиторы АПФ, были существенно ниже по сравнению с контрольной группой частота развития терминальной стадии ХПН (7,4% и 11,6% соответственно, р<0,002) и смертность больных (9,6% и 12,8% соответственно, р<0,03). Частота развития сердечно-сосудистых осложнений была сопоставима в обеих группах. Таким образом, терапия ингибиторами АПФ снижает риск развития терминальной стадии ХПН. Более низкий риск ее развития был связан с большим снижением АД и протеинурии, однако проведенный регрессионный анализ позволил выявить положительные эффекты ингибиторов АПФ независимо от степени снижения АД и протеинурии.
Таким образом, для эффективной профилактики нарушения функции почек и торможения прогрессирования нефросклероза необходима ступенчатая программа, направленная на выявление ранних маркеров почечного поражения, адекватный контроль АД с использованием нефропротективных препаратов, уменьшение протеинурии, коррекцию нарушений метаболического обмена (липидный, пуриновый, углеводный) и снижение массы тела.
Литература:
1. The sixth report of the joint National Committee on prevention, detection, evolution, and treatment of high blood pressure. // Arch Inter Med. - 1997. - V. 157. - P. 2413-46. 1.
2. Calvino J, Calvo C, Romero R et al. Atherosclerosis profile and microalbuminuria in essential hypertension. // Am J Kidney Dis. - 1999. - V. 34. - N. 6. - P. 996-1001.
3. Moore M, Eggers P. Minorities have the highest incidence of end stage kidney disease in the U.S. // J Hypertens. - 1993. - V. 21. - P. 591.
4. United States Renal Data System (USRDS). 2000 Annual Data Report.
5. «О состоянии заместительной терапии хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1999г.». Ежегодный отчет по данным Российского регистра. // Нефрология и диализ. - 2000. - Т. 2. - № 4. - С. 204-24.
6. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. // N Engl J Med. - 1996. - V. 334. N. 1. - P. 13-18.
7. Agarwal R. Treatment of hypertension in patients with diabetes: lessons from recent trials. // Cardiol Rev. - 2001. - V. 9. - N. 1. - P. 36-44.
8. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliott WJ, Epstein M, Toto R, Tuttle K, Douglas J, Hsueh W, Sowers J. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. // Am J Kidney Dis. -2000. - V. 36. - N. 3. - P. 646-661.
9. Bianchi S, Bigazzi R, Campese VM. Microalbuminuria in essential hypertension: significance, pathophysiology, and therapeutic implications. // Am J Kidney Dis. - 1999. - V. 34. - N. 6. - P. 973-995.
10. Keane WF. Proteinuria: its clinical importance and role in progressive renal disease. // Am J Kidney Dis. - 2000. - V. 35(4 suppl 1). - P. S97-S105.
11. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. // N Engl J Med. - 2000. - V. 342. - N. 3. - P. 145-153.
12. Ruilope LM, Suarez C. Microalbuminuria: predictive factor of renal and cardiovascular risk. // Rev Clin Esp. - 1993. - V. 192(9) - P. 415-6.
13. Ruilope LM. Microalbuminuria as risk in essential hypertension. // Nephrol Dial Transplant. - 1997. - V. 12(Supp l). - P. 2-5.
14. Fliser D, Ritz E. Does essential hypertension cause progressive renal disease? // J Hypertens Suppl. - 1998. - V. 16. - P. S13-5.
15. Culleton BF, Larson MG, Parfrey PS et al. Proteinuria as a risk factor for cardiovascular disease and mortality in older people: a prospective study. // Am J Med. - 2000. - V. 109. - P. 1-8.
16. Levey A, Coresh J, Culleton B, et al, for the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Work Group. CKD: evaluation, classification and stratification. // Am J Kidney. - 2002. - V.39(Suppl 1). - P. S17-S31.
17. Campo C, Segura J, Elikir GD, Casal MC et al. Serum creatinine is an inadequate marker of renal insufficiency prevalence in essential hypertension. American Society of Hypertension. // The 15 th Scientific Meeting May 16-20, 2000 - New York, NY.
18. Cockcroft DW, Gault MN. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. // Nephron. - 1976. - V. 16. - P. 31-41.
19. UK Prospektive Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. // BMJ. - 1998. - V. 317. - P. 703-13.
20. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). // Jama. - 2003. - V. 289. - N. 19. - P. 2560-72.
21. Ruilope LM, Salvetti A, Jamerson K, Hansson L et al. Renal Function and Intensive Lowering of Blood Pressure in Hypertensive Participants of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study. // J Am Soc Nephrol. - 2001. - V. 12(2). - P. 218-225.
22. Lazarus JM, Bourgoignie JJ, Buckalew VM, Greene T, Levey AS, Milas NC, Paranandi L, Peterson JC, Porush JG, Rauch S, Soucie JM, Stollar C. Achievement and safety of a low blood pressure goal in chronic renal disease. The Modification of Diet in Renal Disease Study Group. // Hypertension. - 1997.- V. 29. - N. 2. - P. 641-50.
23. Estacio RO, Jefers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. // N Engl J Med. - 1998. - V. 338. - N. 10. - P . 645-52.
24. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. // BMJ. - 1998. - V. 317(7160). - P. 703-13.
25. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. HOT Study Group. // Lancet. - 1998. - V. 351(9118). - P. 1755-62.
26. Jafar TH, Schmid CH, Landa M, Giatras I et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of non-diabetic renal disease. A meta-analysis of patient-level data. // Ann Intern Med. - 2001. - V. 135(2). - P. 73-87.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
medi.ru »» Подробно о лекарствах »» Неврология
Информация для медицинских работников ! | Соглашение об использовании |
Опубликовано в журнале:
В мире лекарств »» №1 1999