Поясничные компрессионные синдромы

К компрессионно-корешковым относят симптомокомплексы, при ко­торых сдавливается и деформируется нервный корешок.

К компрессионно-сосудистым относят синдромы, при ко­торых сдавливается корешковая артерия.

Компрессии грыжей диска может подвергнуться любой по­ясничный корешок. Однако особенно характерно раннее изнашивание дисков Liv—v и Lv—Si. Поэтому наиболее часто сдавливаются корешки Ls и Si. В эпидуральном про­странстве за счет парамедианной грыжи Liv—v поражается корешок Ls, а за счет грыжи Lv—Si — корешок Si. Это наиболее частые варианты компрессионных корешковых синдромов. Если же грыжа распространяется в латеральном направлении, она сдавливает корешок в межпозвоночном отверстии на уровне Liv—v — корешок Li, на уровне Lv—Si — корешок Ls. Большая грыжа может сдавить сразу два ко­решка, натягивая и дуральный мешок, а с ним вместе и соседние дуральные корешковые манжетки. Так, одна грыжа может проявиться клинически би- и полирадикулярными синдромами. Непосредственную же компрессию подобная грыжа Liv—v оказывает на корешки Ls и L», грыжа Lv—Si — на корешки Si и Ls. В натянутом и сдавленном корешке возникают отек, венозный застой, а в последующем за счет травматизации и аутоиммунных процессов (ткань выпавшего диска — аутоантиген) — и асептическое воспаление. Так как эти процессы развертываются в эпидуральном пространстве, здесь развивается асептический спаечный эпидурит.

Клинические проявления компрессии корешка: стреля­ющие боли, дерматомная гипалгезия, периферический па­рез, ослабление или выпадение глубокого рефлекса.

Только обнаружение одного из этих признаков или их совокупности позволяет диагностировать участие корешко­вого компонента в картине люмбоишиалгии и цервикобрахиалгии наряду со спондилогенными и мышечно-фасциаль-ными болями. В приведенном перечне отсутствует симптом Ласега, долгие годы считавшийся классическим индикатором корешкового поражения. Эта точка зрения оказалась оши­бочной. Симптом Ласега несомненно может возникнуть как прямое следствие поражения корешков, например при ос­трой и хронической воспалительной демиелинизирующеи полирадикулоневропатии. Однако в рамках люмбоишиалгии симптом Ласега позволяет дифференцировать этот симптомокомплекс от других болей в ноге (тромбофлебит, коксар-троз), но не является признаком соучастия в болевом ком­плексе корешковой компрессии.

Корешковые боли усиливаются при кашле, чиханьи в силу рефлекторного напряжения мышц поясницы и за счет возникающего при этом ликворного толчка с воздействием на корешок, при приеме Квекенштедта. Боли усиливаются в пояснице при движениях, особенно при наклонах туло­вища, т. е. при сближении передних отделов тел позвонков, что усугубляет смещение диска.

Верхнепоясничные корешки L₁, L₂, L₃ (диски L_I—L_II, L_II—L_III и L_III—L_IV). Относительно редкая локали­зация. Грыжа диска L_I—L_II воздействует и на мозговой конус. Начало корешкового синдрома проявляется болью и выпадениями чувствительности в соответствующих дерматомах, а чаще — по коже внутреннего и переднего отделов бедра. При срединных грыжах рано появляются симптомы поражения конского хвоста. Как правило, обнаруживаются и симптомы нижнепоясничного корешкового поражения в результате натяжения твердой оболочки спинного мозга верхнепоясничной грыжей. В пожилом возрасте встречаются круралгии с парестезиями в широкой зоне выше и ниже колена вследствие компрессии верхнепоясничных корешков. Определяют слабость, гипотрофию и гипотонию четырех­главой мышцы бедра, понижение или выпадение коленного рефлекса и нарушения чувствительности. Компрессия ко­решков L₁ и L₃ может вызвать симптомы со стороны лате­рального кожного нерва бедра, впрочем, дискогенный генез болезни Рота очень редок.

Корешок L₄ (диск L_III—L_IV). Нечастая локализа­ция; возникает резкая боль, которая иррадиирует по внутреннепередним отделам бедра, иногда до колена и немного ниже.

В той же зоне бывают и парестезии; двигательные нарушения проявляются практически лишь в четырехгла­вой мышце; нерезкая слабость и гипотрофия при снижении или отсутствии коленного рефлекса.

Корешок L₅ (диск L_IV—L_V). Частая локализация. Происходит сдавление корешка L₅ грыжей диска L_IV—L_V обычно после продолжительного периода поясничных про­стрелов, а картина корешкового поражения оказывается весьма тяжелой. За это длительное время студенистое ядро успевает прорвать фиброзное кольцо, а нередко — и заднюю продольную связку. Боль иррадиирует от поясницы в яго­дицу, по наружному краю бедра, по передненаружной по­верхности голени до внутреннего края стопы и больших пальцев, часто до одного лишь I пальца; больной испытывает ощущение покалывания, зябкости. Сюда же могут отдавать боли из «грыжевой точки», при вызывании феномена меж­позвоночного отверстия, при кашле и чиханьи. В той же зоне, особенно в дистальных отделах дерматома, выявляется гипалгезия. Определяются снижение силы разгибателя I пальца (мышцы, иннервируемой лишь корешком L₅), ги­потония и гипотрофия передней болыпеберцовой мышцы. Больной испытывает затруднение при стоянии на пятке с разогнутой стопой.

Корешок S₁ (диск L_V—Si). Частая локализация. Так как грыжа диска не удерживается долго узкой и тонкой на этом уровне задней продольной связкой, заболевание часто начинается сразу с корешковой патологии. Период люмбаго и люмбалгий, если он предшествует корешковым болям, бывает коротким. Боль иррадиирует от ягодицы или от поясницы и ягодицы по наружнозаднему краю бедра, по наружному краю голени до наружного края стопы и по­следних пальцев, иногда лишь до V пальца. Нередко боль распространяется лишь до пятки, больше до наружного ее края. В этих же зонах лишь иногда больной испытывает ощущение покалывания и другие парестезии. Сюда же мо­жет отдавать боль из «грыжевой точки», при вызывании феномена межпозвоночного отверстия (при кашле и чи­ханьи). В той же зоне, особенно в дистальных отделах дерматома, определяется гипалгезия. Определяются сниже­ние силы трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев стопы (особенно сгибателя V пальца), гипотония и гипо­трофия икроножной мышцы. У больного возникает затруд­нение при стоянии на носках, отмечается снижение или отсутствие ахиллова рефлекса.

При компрессии корешка Si наблюдается сколиоз, чаще гетеролатеральный— наклон туловища в больную сторону (что уменьшает натяжение относительно короткого корешка над грыжей). При компрессии корешка Ls сколиоз чаще гомолатеральный (что увеличивает высоту соответствующе­го межпозвоночного отверстия). Направление сколиоза оп­ределяется также локализацией грыжи: при латеральных грыжах отмечается, как правило, гомолатеральный сколиоз, при медиальных — гетеролатеральный.

Условность топического значения направленности антал-гического сколиоза демонстративна при так называемом альтернирующем сколиозе, когда в течение дня сколиоз несколько раз меняет свой «знак».

Крайне неблагоприятным вариантом поясничного вертеброгенного компрессионного корешкового симптомокомплекса является сдавление конского хвоста. Оно возникает при срединных грыжах, оказывающих давление не в боковых отделах эпидуральной зоны, где в каждом сегменте проходит по одному корешковому нерву, а медиальнее, где в дураль-ном мешке компактно расположены корешки конского хво­ста. Боли обычно жестокие, распространяются на обе ноги, а выпадение чувствительности по типу «штанов наездника» захватывает аногенитальную зону. Как правило, возникают тазовые расстройства.

К клиническим проявлениям компрессии на нижнепо­ясничном уровне относятся и синдромы ишемии спинного мозга. При остром развитии процесса говорят о спинальных инсультах, при подостром и хроническом — о миелопатии за счет сдавления корешковых артерий. Сдавление корешково-спинномозговой артерии Ls и Si сводится к следую­щему. У больного, испытывающего боли в ноге и пояснице, появляется слабость в стопе. При этом нарушений чувст­вительности не возникает. Указанные расстройства, по-ви­димому, связаны с ишемией передних рогов спинного мозга и определяют как парализующий (парезирующий) ишиас. Могут поражаться и более обширные зоны спинного мозга — мозговой конус, эпиконус и грудные отделы спинного мозга, обусловливая развитие тяжелых параличей и чувствитель­ных расстройств в области ног и нижних отделов туловища, а также тазовые нарушения.

Течение радикуломиелоишемий обычно двухстадийное. Вначале вследствие раздражения грыжей диска рецепторов задней продольной связки возникают поясничные боли. При­ступ этих болей может повторяться и в последующем, а затем (в одном из обострений) инсультообразно развиваются парез или другие спинальные нарушения. 6.4.2.2. Поясничные рефлекторные синдромы

Раздражение рецепторов фиброзного кольца пораженного диска или задней продольной, межостистой и других связок, а также капсул суставов, как уже упоминалось, становится источником не только болей, но и рефлекторных реакций. Это в первую очередь тоническое напряжение поясничных мышц. Синдром вертеброгенных поясничных болей оп­ределяется как люмбаго при остром развитии заболе­вания и как люмбалгия при подостром или хроническом развитии.

6.4.2.2.1. Люмбаго

Люмбаго часто возникает в момент физического напряжения или при неловком движении, а иногда и без видимой при­чины. Внезапно или в течение нескольких минут или часов появляется резкая боль, часто простреливающая («про­стрел»). Нередко боль жгучая, распирающая («как будто кол воткнули в поясницу»). Больной застывает в неудобном положении, не может разогнуться, если приступ возник в момент поднятия тяжести. Попытки спуститься с кровати, повернуться, кашлянуть, чихнуть, согнуть ногу сопровож­даются резким усилением болей в пояснице или в крестце. Если больного попросить встать на ноги, выявляется резкая обездвиженность всей поясничной области, при этом отме­чается уплощение поясничного лордоза или кифоз, нередко со сколиозом. Поясничный отдел позвоночника остается фиксированным (естественная иммобилизация) и при по­пытке пассивного смещения ноги в тазобедренном суставе, поэтому осторожно совершаемое сгибание ноги, разогнутой в коленном суставе, при люмбаго не всегда сопровождается болью в пояснице: пораженный диск хорошо защищен в иммобилизованном позвоночном сегменте.

6.4.2.2.2. Люмбалгия

Люмбалгия также может возникнуть в связи с неловким движением, длительным напряжением, охлаждением, но не остро, а в течение нескольких дней. Боли ноющие, усили­вающиеся при движениях, в положении больного стоя или сидя и особенно при переходе из одного положения в другое. Интенсивная пальпация обнаруживает болезненность ости­стых отростков или межостистых связок на уровне пора­женного позвоночного сегмента. При положении больного на животе с хорошо расслабленными поясничными мышцами сильная пальпация зоны .Щеточного сустава (на расстоянии 2—2,5 см от межостистого промежутка) часто выявляет болезненность соответствующей суставной капсулы. Пояс­ничный отдел может быть деформирован, как и при люм­баго, но в меньшей степени. Движения в данном отделе позвоночника возможны, что обеспечивает условия деталь­ной оценки состояния поясничной мускулатуры, особенно многораздельных мышц. Выключаясь и становясь мягкими при наклоне туловища назад, они резко напрягаются, удер­живая от падения туловище, наклоняющееся вперед. При таком наклоне в пределах 15—20° в норме отмечается резкое напряжение многораздельных мышц. Они визуально определяются как два паравертебральных вала толщиною с палец, а пальпаторно — как тяжи каменистой плотности. При дальнейшем наклоне туловища вперед (более 15—20°) поверхностные поясничные мышцы здорового человека вы­ключаются. При люмбалгии, как и при других вертеброгенных синдромах, выключение этого мышечного напряже­ния запаздывает с одной или с двух сторон.

6.4.2.2.3. Люмбоишиалгия

Люмбоишиалгия — болевые и рефлекторные проявления, обусловленные остеохондрозом, распространяющиеся с по­ясничной на ягодичную область и ногу. Источником болевых импульсов являются рецепторы фиброзного кольца, задней продольной связки, фасеточного сустава и других связок и мышечных образований. Иррадиация болевых ощущений происходит не по дерматомам, а по склеротомам. Боли ощущаются в ягодице, в задненаружных отделах ноги, не достигая пальцев! Как и при люмбалгии, они усиливаются при перемене тела, при ходьбе и продолжительном пребы­вании в положении сидя, при кашле, при чиханьи. При ощупывании упомянутых выше зон поясничного отдела и тканей ноги обнаруживаются болезненные участки. Они локализуются у таких костных выступов, как верхняя за­дняя подвздошная ость, внутренний край большого вертела, головка малоберцовой кости. Часто болезненны зоны трех­главой мышцы голени в подколенной ямке. Наряду с этим обнаруживаются болезненные узелки в самих мышцах. Эти узелки нередко вызывают и отраженную боль, выступая в качестве триггерных пунктов. Таким образом, складывается типичная картина миофасциальных болей [Травел Дж., Си­моне Д., 1989]. Признак растяжения задних тканей ноги (симптом Ла-сега) у как уже упоминалось, долго' ошибочно связывали с растяжением нерва. Если поднять выпрямленную ногу боль­ного, лежащего на спине (или сидящего на стуле), то при определенном угле подъема появляется боль в пояснично-крестцовой области или в тканях задней поверхности ноги: в голени, подколенной ямке, в зоне ишиокруральных (мыш­цы, прикрепляющиеся к седалищному бугру и голени) или ягодичных мышц. При вызывании этого симптома нога и таз начинают действовать как одно целое и поясничный лордоз выпрямляется или превращается в кифоз. При этом сближаются передние отделы поясничных позвонков и в пораженном позвоночном сегменте травмируются ткани по­зади смещенного диска. Так объясняется тот вариант при­знака, когда больной указывает на появление боли в пояснично-крестцовой области. Однако фиксация ноги и таза как единого целого — отнюдь не пассивное замыкание сустава. При подъеме ноги растягиваются ишиокруральные мышцы позади бедренной кости. Они перекидываются через тазобедренный и коленный суставы, поэтому оказываются «короткими», когда требуется их растяжение до полного разгибания в коленном суставе и сгибания в тазобедренном. В это движение включается поясничный отдел позвоночни­ка — он сгибается и за счет тонической реакции его сги­бателя — подвздошно-поясничной мышцы. Одновременно напрягаются и ягодичные мышцы (таз поднимается), а так­же прямые мышцы живота.

По тем же механизмам появляется боль в подколенной ямке при форсированном давлении на колено больного, лежащего на спине, при пассивном разгибании стопы.

Признак растяжения подвздошно-поясничной мышцы (симптом Вассермана, «обратный симптом Ласега») оши­бочно связывали с растяжением бедренного нерва: появление боли ниже паховой области при пассивном поднимании ноги больного, лежащего на животе. Та же боль появляется и при пассивном сгибании ноги в коленном суставе (прием | Мацкевича); при этом таз приподнимается.

Как ни информативны при люмбоишиалгии симптомы растяжения тканей и их болезненность, при установлении диагноза, особенно в экспертно трудных случаях, необхо­димо исключить аггравацию симптомов натяжения. Несрав­ненно более ценными для указанных целей являются мыщечно-тонические симптомы, например, неисчезающее напряжение многораздельных мышц после наклона туловища вперед на 20° и более. Особенно важным является симптом гомолатерального напряжения многораздельной мышцы. В норме мышца эта при стоянии на одной ноге расслабляется на гомолатеральной и резко напрягается на гетеролатеральной стороне. При люмбоишиалгии расслаб­ления на гомолатеральной стороне не происходит — мышца всегда остается напряженной.

Рефлекторные проявления люмбоишиалгии простирают­ся не только на мышечные и фиброзные, но и на сосудистые ткани. Вазомоторные нарушения могут быть причиной субъ­ективных (ощущение зябкости, жара) и объективных сим­птомов (нарушение кровенаполнения, изменение окраски и температуры кожи ноги и др.).

6.4.2.3. Синдром грушевидной мышцы

Грушевидная мышца располагается под слоем большой яго­дичной мышцы. Она начинается у переднего края верхних отделов крестца и прикрепляется к внутреннему краю боль­шого вертела бедра, которое она, сокращаясь, отводит кна­ружи. Приведение бедра (проба Боннэ) сопровождается на­тяжением мышцы и в случае вовлечения ее в процесс — болью. Эти нервно-со­судистые образования и подвергаются компрессии между указанными структурами в условиях длительного тониче­ского напряжения (контрактуры) мышцы. Так формируются признаки поражения седалищного нерва: боли в голени и стопе и вегетативные нарушения в них (седалищный нерв богат симпатическими волокнами). При значительной ком­прессии нерва появляются и симптомы со стороны двига­тельной, сенсорной и рефлекторной сфер: мышечные гипо­трофии, снижение ахиллова рефлекса. У некоторых больных сдавление нижней ягодичной артерии и сосудов самого се­далищного нерва сопровождается резким преходящим спазмом сосудов ноги, приводящим к перемежающейся хромоте. Больной вынужден при ходьбе остановиться, сесть или лечь. Кожа ноги при этом бледнеет. После отдыха больной может продолжать ходьбу, но вскоре повторяется тот же приступ. Таким образом, кроме перемежающейся хромоты при об-литерирующем эндартериите, миелогенной и каудогенной перемежающейся хромоты, существует подгрушевидная пе­ремежающаяся хромота [Попелянский'Я. Ю., 1985].

6.4.2.4. Подколенный синдром

Подколенный синдром характеризуется болями в подколен­ной ямке, т. е. в месте прикрепления ишиокруральных мышц (задних мышц бедра) и начала трехглавой мышцы голени. Ишиокруральные мышцы подвергаются перерастя­жению, когда место их начала — седалищный бугор — приподнят вместе со всём задним отделом таза. Это про­исходит при патологически фиксированном гиперлордозе за счет приподнятой пятки (например, при ношении обуви на высоком каблуке) и других неблагоприятных статических ситуациях.

Боли в подколенной ямке возникают при стоянии или ходьбе, при вызывании симптома Ласега, при пальпации прикрепляющихся здесь сухожилий. Боли нередко распро­страняются вверх и вниз. Нередко удается прощупать бо­лезненные узелки. Болезненные зоны подколенной ямки лучше всего прощупываются подушечками I—III пальцев руки врача, крепко охватывающей коленный сустав боль­ного, находящегося в положении на спине с полусогнутыми ногами. У больных с явлениями подколенного синдрома вне обострения часто возникают крампи — резко болезненные тонические судорожные стягивания трехглавых мышц го-Лени. У некоторых больных, чаще пожилого возраста, воз­никают мучительные сжимающие боли в глубине трехглавой мышцы голени — в камбаловидной. Это синдром стеносолии (лат. stenosis — сужение, сжимание; soleus — камбаловид-ная мышца). Название дано по дальней аналогии с при­ступами сжимающих болей в области сердечной мышцы. Напоминая крампи, весьма мучительные, с неприятным эмоциональным оттенком жжения или онемения, они все же менее интенсивны и не сопровождаются видимым ка­менистым затвердением мышцы.

6.4.2.5. Кокцигодиния

Так называют болевые проявления в области копчика. Он соединяется с крестцом посредством диска. Под влиянием макро- и микротравм (при беременности, родах, подвывихах копчика) возможны как дегенеративные изменения в диске и копчиковых суставах, так и травматизация нервных эле­ментов. Это в свою очередь вызывает мышечно-тонические реакции, дистрофические изменения и боль в области го­молатеральной мышцы, поднимающей задний проход, и в других элементах тазового дна. Больные жалуются на ноющие, мозжащие боли в области копчика, иррадиирующие нередко в задний проход', нижнюю часть поясницы, половые органы. Боли усиливаются в положении на спине, сидя, при акте дефекации.

При введении указательного пальца в прямую кишку, ощупывая ткани по бокам копчика, при кокцигодинии часто удается определить плотность и болезненность этой зоны — места расположения мышцы, поднимающей задний проход. Течение кокцигодинии — продолжительное, упорное. Обыч­но наблюдается выраженная невротизация и даже психопатизация больных.

6.4.2.6. Поясничный стеноз

Возникающие в ногах при ходьбе боли, дизестезии и па­рестезии восходящего или нисходящего характера с после­дующей возможной слабостью и даже сфинктерными нару­шениями носят название нейрогенной (каудогенной) перемежающейся хромоты. Отдых, особенно наклон вперед, дает некоторое облегчение. Усиление симптоматики может быть при переразгибании. Диагностика обычно основывается на анамнестических данных, так как объективно вне обо­стрения на удается выявить сколько-нибудь значимой сим­птоматики. Нередкое отсутствие ахилловых рефлексов и снижение вибрационной чувствительности не могут быть полезными в установлении диагноза поясничного стеноза, так как являются нередкой находкой у здоровых лиц по­жилого возраста. Симптом Ласега обычно отрицательный; Моторные, сенсорные и рефлекторные дефекты могут быть выявлены после ходьбы.

Наиболее частым проявлением поясничного стеноза яв­ляется псевдрклаудикация (94%) в виде болей (93%) и онемения (63%), слабости ног (43%). Симптомы обычно несколько стихают при наклоне вперед (60%). В отличие от сосудистой перемежающейся хромоты каудогенная не купируется прекращением ходьбы; обычно боль прекраща­ется (как и другие чувствительные и моторные нарушения) лишь после того, как больной сядет или ляжет. Боли столь значительны, что пациент, не рассчитавший предстоящего пути, вынужден садиться на уличную урну или тротуар. При сосудистой клаудикации типичны боли в икрах, а боли в пояснице, ягодицах и бедрах необычны. Наконец, при повреждении магистральных артерий ног или терминального отдела аорты боли — ведущий и единственный субъективный симптом: ни парестезии, ни слабости в ногах, ни тазовых нарушений не бывает. Как правило, для правильной ин­терпретации перемежающейся хромоты необходимо только знать о существовании каудогенного ее варианта. Между тем значительное число больных со стенозом поясничного канала, приводящего к поражению конского хвоста, иногда длительно и безуспешно лечатся у хирургов, несмотря на нормальную пульсацию периферических сосудов ног, от­сутствие шума при аускультации и нормальные результаты реовазограммы и дуплексного сканирования. Следует, од­нако, иметь в виду, что атеросклеротическое поражение артерий ног может сопутствовать каудогенной хромоте. Уме­стно отметить, что первое исчерпывающее описание claudicatio intermittens как следствие ишемии мышц было сделано Шарко в 1858 г., а «псевдоклаудикацию» при по­ясничном стенозе в 1973 г. описал Н. Verbiest. Спинальный стеноз может быть (чаще) врожденным, усугубляемым ос­теохондрозом, либо вторичным, обусловленным ахондроп-лазией, болезнью Педжета, синдромом диффузной идиопа-тической скелетной гипертрофии, опухолями, анкилозиру-ющим спондилезом, гипофосфатемическим рахитом, обус­ловленным недостаточностью витамина D, эпидуральным липоматозом при болезни Кушинга, спондилолистезом. Ру­тинная рентгенограмма хорошо помогает в диагностике. Особенно демонстративны изменения при КТ и MPT. MPT, выполненная в режиме Тг, позволяет получить миелогра-фические снимки («контрастом» служит цереброспинальная жидкость), которые, как и при обычной миелографии, вы­являют наряду со стенозом картину множественных пере­рывов контрастного столба, имитирующую грыжи несколь­ких поясничных дисков. В основе каудогенной перемежа­ющейся хромоты лежит, предположительно, ишемия ко­решков спинного мозга. Ишемия, по-видимому, связана с тем, что избыточный приток крови к корешкам, обеспечи­вающим ходьбу, приводит к ущемлению корешков конского хвоста и их сосудов гипертрофированными фасеточными суставами, утолщенными связками, протрузиями дисков и другими образованиями внутри изначально суженного по­ясничного канала. Остается недостаточно ясным механизм облегчения болей при перемежающейся каудогенной ком­прессии в случае наклона туловища вперед. Van Gelderen (1948) впервые обратил внимание на роль позы, предложив «велосипедный тест»гболи, возникающие в ягодицах и бед­рах при кручении педалей тренажера, исчезают, если боль­ной сгибается вперед. Оперативное лечение поясничного стеноза (широкая ламинэктомия) было начато с середины 60-х годов нынешнего века. Улучшение отмечается в 50— 95% случаев. Данных об отрицательных результатах опе­раций нет. Однако стеноз может рецидивировать после опе­рации как результат формирования рубца. Нельзя не упо­мянуть, что стеноз — возможное отставленное осложнение хирургических вмешательств на поясничном отделе позво­ночника.

Шейные синдромы

При клинической оценке следует учесть некоторые суще­ственные анатомические особенности шейного отдела по­звоночника сравнительно с поясничным.

Во-первых, C_I и С_IIзначительно отличаются от осталь­ных позвонков. Они соединяются без посредства диска, здесь преобладают вращательные движения. Существенное кли­ническое значение имеют аномалии краниовертебрального перехода. Например, при высоком стоянии зубца Сц (аксис, осевой позвонок) его верхушка вдается в большое затылоч­ное отверстие выше плоскости этого отверстия, из-за чего мозговой ствол здесь перегибается через зуб, растягивается. При неблагоприятных обстоятельствах (гипермобильность, ишемия) возможно возникновение стволовых, спинальных, корешковых нарушений.

Во-вторых, поперечные отростки шейных позвонков име­ют поперечные отверстия, через которые проходит позво­ночная артерия. Передние и задние бугорки этих отростков хорошо определяются в боковой проекции и, следовательно, на снимке нетрудно определить ход позвоночной артерии.

В-третьих, смежные тела С_III и позвонков, расположен­ных ниже, не полностью отделены друг от друга диском. В заднебоковых отделах тела позвонков вытянуты вверх в форме полулуний — полулунные или крючковидные отро­стки (processus uncinatus). Они соприкасаются с телами лежащих выше позвонков, образуя так называемые унко-вертебральные суставы. Сбоку к этим суставам примыкает позвоночная артерия, а спереди они ограничивают межпоз­воночные отверстия.

На рентгенограмме в прямой проекции при унковертебральном артрозе хорошо определяются структуры, могущие воздействовать на позвоночную артерию. На рентгенограмме в косой проекции можно увидеть, в какой мере унковертебральные разрастания, располагаясь впереди корешка, су­живают межпозвоночное отверстие. Оси межпозвоночных отверстий (каналов) на шейном уровне располагаются не фронтально, как на поясничном, а косо. Поэтому указанные отверстия на снимках в боковой проекции выявить нельзя. На снимке в боковой проекции хорошо определяются кон­фигурация всего шейного отдела; выпрямление лордоза или кифоз на пораженном уровне; изменение высоты диска и реактивные изменения в телах смежных позвонков; изме­нения суставных отростков при артрозе, подвывихи; сагит­тальный диаметр канала, который в норме должен быть не менее 14 мм. Таким образом, на обзорных рентгенограммах (прямой и боковой), а также на снимке в косых проекциях можно оценить состояние почти всех деталей позвоночника.